蔡燕

摘要：總結(jié)1例口腔頜面部多間隙感染合并糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理。結(jié)合糖尿病酮癥酸中毒和頜面部多間隙感染的特點(diǎn)，膿腫切排后密切觀察病情，血糖監(jiān)控，防止感染及重視心理護(hù)理，經(jīng)過積極有效的治療及護(hù)理，患者感染及血糖控制可，住院18 d后，順利出院。

關(guān)鍵詞：頜面部;多間隙感染;糖尿病;酮癥酸中毒;護(hù)理

口腔頜面部存在多個(gè)潛在間隙，間隙之間相通，感染發(fā)生后膿液可迅速擴(kuò)散，形成頜面部間隙感染[1]。糖尿病酮癥酸中毒患者合并口腔頜面部間隙感染，會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)一步蔓延，甚至?xí)鸶鞣N嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率較高。因此，患者需要得到及時(shí)有效的治療，并且需要合理的護(hù)理方式，幫助患者治愈[2]。有效的控制血糖糾正酸中毒避免感染加重是臨床治療與護(hù)理的重點(diǎn)及難點(diǎn)。2020年8月21日浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治1例嚴(yán)重頜面部多間隙感染合并糖尿病酮癥酸中毒患者，經(jīng)過及時(shí)的治療與護(hù)理，于9月8日康復(fù)出院，氣切套管帶管出院?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1病例簡介

患者，男，20歲，因主訴“左側(cè)面頰部腫脹10天”入院。10天前患者左側(cè)面頰部腫脹，在外院抗炎消腫10天無效。2020年8月21日收入我院，入院時(shí)氣急，呼吸不暢，左面部重度腫脹，血糖22.15 mmol/L，查體：左側(cè)面部明顯腫脹，質(zhì)韌，無明顯波動(dòng)感，表面皮膚變紅，皮溫升高，壓痛;穿刺可見膿液溢出，張口度約2指，聞及“爛蘋果”味。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)45.4×109/L、中性粒細(xì)胞百分93.1%、C-反應(yīng)蛋白77.8 mg/L、葡萄糖18.4 mmol/L、D-二聚體1710 μg/L纖維蛋白原等量單位（FEU）。急診頸部增強(qiáng)CT及胸部高分辨CT示：縱膈氣腫，頸部氣腫。入院后急診下行氣管切開術(shù)。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于2020年8月22日在急診全麻下行“左頜面間隙感染切排+封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）植入+周圍神經(jīng)松術(shù)”，術(shù)后診斷：左頜面間隙感染，糖尿病縱膈氣腫。術(shù)區(qū)共留置2個(gè)VSD負(fù)壓引流，術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室治療。術(shù)后2天轉(zhuǎn)回我科，病危通知、心電監(jiān)護(hù)、氣管切開，氣切處5 L/min吸氧，8 ml/h滅菌注射用水持續(xù)氣管切開套管內(nèi)濕化，注射用亞胺培南西他?。▏帨?zhǔn)字J20130123）0.5 g抗炎，每6小時(shí)一次治療，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（國藥準(zhǔn)字H20070007）40 mg，每天1次消腫，注射用艾司奧美拉唑鈉（國藥準(zhǔn)字H20093314）40 mg，每天1次護(hù)胃，生物合成人胰島素注射液微泵維持降血糖，鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（國藥準(zhǔn)字H20051995）500 ml補(bǔ)液等對(duì)癥治療。8月22日患者出現(xiàn)代酸中毒合并呼吸性堿中毒，擬用5%碳酸氫鈉注射液糾正酸中毒。8月27日在全麻下再次行“左頜面、頸部多間隙感染切排+筋膜瓣成形+周圍神經(jīng)松解+帶蒂皮瓣移植術(shù)+VSD更換術(shù)”，術(shù)區(qū)共留置2個(gè)VSD負(fù)壓引流。9.3號(hào)拔除左2引流管，9.4號(hào)拔除左1引流管。9.3更換金屬氣切套管，并堵管，9.2號(hào)痰培養(yǎng)為鮑曼感染，醫(yī)囑予接觸隔離。9月8日，血糖4.21 mmol/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.6×109/L，C-反應(yīng)蛋白3.6 mg/L，患者炎癥指標(biāo)控制，血糖控制，腫脹消退，氣切堵管帶管出院。

2護(hù)理體會(huì)

2.1 保持呼吸道通暢

密切監(jiān)測(cè)病情變化，保持呼吸道通暢，頜面部間隙感染膿腔一旦形成，累及到舌根及口底者易引起呼吸困難及窒息，最常用最有效的治療手段是及時(shí)行切開引流術(shù)[3]。由于本例患者病情嚴(yán)重，局部腫脹明顯，呼吸急促30次/分、張口受限張口度半指，血糖22.15 mmol/L。護(hù)理措施：（1）患者術(shù)后氣管切開，失去濕化功能易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。充分氣道濕化可起到抗炎解黏，稀釋痰液，保持呼吸道通暢的作用。除了特殊霧化吸入，還要持續(xù)性向氣管內(nèi)滴入濕化液滅菌注射用水8 ml/h氣道濕化。（2）患者臥床休息，加強(qiáng)吸痰叩背，防止痰液堵塞，指導(dǎo)有效咳嗽，促進(jìn)痰液排出。（3）保持氣切套管在頸部正中位置，細(xì)帶松緊度以一手指為標(biāo)準(zhǔn);每班檢查氣囊壓力教會(huì)患者咳嗽時(shí)壓住氣切內(nèi)套管;密切監(jiān)測(cè)氣切出有無皮下氣腫等并發(fā)癥，及時(shí)通知醫(yī)生。（4）密切觀察患者局部腫脹情況，同時(shí)保持引流管通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的量，顏色，性狀。（5）氣切堵管宣教，堵管期間觀察患者有無呼吸困難，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。堵管處有無松脫，告知患者咳嗽時(shí)頂住堵管口，患者住院期間氣管切開，堵管出院，未發(fā)生呼吸困難無缺氧癥狀。該患者在住院期間未出現(xiàn)呼吸困難。

2.2 糖尿病酮癥酸中毒的觀察與護(hù)理

血糖控制不良是糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的主要原因，也是影響炎癥控制和創(chuàng)傷愈合的主要因素。因此，需盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量，糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。遵醫(yī)囑以胰島素微泵40 U維持，每2個(gè)小時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖變化，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量;患者感染控制、恢復(fù)正常飲食后可改用口服降糖藥物。應(yīng)用胰島素時(shí)同時(shí)需注意防止低血糖出現(xiàn)。經(jīng)過積極治療與護(hù)理，患者血糖控制在4.21 mmol/L～10.00 mmol/L，血糖控制良好。

2.3 控制感染

具體措施：（1）1.環(huán)境管理?；颊咝g(shù)后痰培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌感染，由醫(yī)生開具接觸隔離醫(yī)囑，護(hù)理人員在床頭牌貼上藍(lán)色標(biāo)記，患者手腕帶上貼“勤洗手”標(biāo)識(shí)，在病歷本上張貼隔離標(biāo)識(shí)與提示要求。將患者置于室內(nèi)相對(duì)獨(dú)立區(qū)域，并遠(yuǎn)離病室門口位置，床尾放置快速手消毒液，嚴(yán)格做好床邊隔離。出院后床單及床頭柜予含氯消毒液擦洗兩遍，床上用物及床簾用兩層黃色垃圾袋包扎好并做好標(biāo)志送洗。（2）物品管理嚴(yán)格無菌操作。病房放置黃色垃圾桶，血壓計(jì)、體溫計(jì)、氧氣表、霧化表及吸引裝置，專人專用，出院后做終末消毒。（3）人員管理。限制患者的活動(dòng)范圍，減少轉(zhuǎn)運(yùn)，如需要轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)采取有效措施，防止感染傳播風(fēng)險(xiǎn)，使用專用電梯，同乘人員防護(hù)均應(yīng)一致，用后電梯需要進(jìn)行有效消毒。限制陪客探視。

2.4 心理護(hù)理

頜面間隙感染患者伴有疼痛，張口受限，顏面部腫脹畸形等，嚴(yán)重者發(fā)生進(jìn)食和吞咽障礙，壓迫氣道，引起窒息，患者常出現(xiàn)恐懼、焦慮等不良情緒。護(hù)理措施：該患者術(shù)后不能發(fā)音，活動(dòng)受限，常產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁等消極情緒及心理，嚴(yán)重影響休息和睡眠。對(duì)于術(shù)后臉部外觀的改變，會(huì)出現(xiàn)抗拒心理。因此，需多與患者溝通，了解患者心理變化，給予精神、心理支持，介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，緩解患者焦慮不安的情緒，提高治療依從性。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者采用書面交談或動(dòng)作表示進(jìn)行交流，建立有效的溝通方式，鼓勵(lì)患者，滿足患者需求?；颊吣壳靶睦斫】?，積極配合治療。

2.5 出院指導(dǎo)

告知患者糖尿病是全身慢性疾病，需要長期進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，堅(jiān)持藥物治療、合理運(yùn)動(dòng)和飲食，指導(dǎo)并教會(huì)患者血糖的監(jiān)測(cè)和胰島素注射，低血糖的防護(hù)，指導(dǎo)患者做張口訓(xùn)練，保持口腔清潔，控制血糖，定期行門診復(fù)查?；颊邭馇刑坠軒Ч艹鲈?，做好管道宣教。

3小結(jié)

患者為頜面部多腔隙重癥感染，并伴有縱膈氣腫，糖尿病酮癥酸中毒，代謝性酸中毒，病情復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷性大，操作困難，對(duì)于術(shù)前術(shù)后護(hù)理要求嚴(yán)格?？刂蒲?，控制感染，本研究中患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，血糖控制在正常范圍，切口愈合良好，治愈出院?？谇活M面部間隙感染合并糖尿病酮癥酸中毒遠(yuǎn)較單純口腔頜面部間隙感染復(fù)雜，可因口底彌漫性腫脹危及生命。在控制感染的同時(shí)更因重視血糖的控制，盡早切開引流，去除病灶，合理用藥并加強(qiáng)臨床護(hù)理是治療成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

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