劉君玲 張 瓊

(1.西寧市中醫(yī)院眼科 西寧 810000；2.青海省紅十字醫(yī)院眼科 西寧 810000)

間歇性外斜視是一種常見的眼病，介于外隱斜與共同性外斜視之間，多發(fā)于兒童[1～2]。臨床上癥狀較為隱蔽，患者在多數(shù)情況下能夠借助一定融合力使雙眼保持正位，而在疲勞、注意力下降或者看遠(yuǎn)融合力下降時(shí)會(huì)出現(xiàn)斜視，常常產(chǎn)生雙眼視功能異常，嚴(yán)重危害患者的身心健康[3～4]。目前，臨床上常采用手術(shù)方式來(lái)治療，然而療效差異大，術(shù)后視功能恢復(fù)效果不佳。因此，提高間歇性外斜視手術(shù)療效，改善視功能治療一直是臨床上研究的熱點(diǎn)。本研究通過采用知覺學(xué)習(xí)聯(lián)合眼肌訓(xùn)練輔助手術(shù)治療間歇性外斜視的臨床療效，取得了良好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將收治的80例間歇性外斜視患者納入研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40例。所有患者為單純性間歇性外斜視，雙眼矯正視力正常，無(wú)眼外肌麻痹，隨訪依從性好。對(duì)照組男18例，女22例；年齡5～38歲，平均年齡(26.5±3.9)歲；病程2～12年，平均病程(9.4±2.1)年。觀察組男16例，女24例，年齡6～40歲，平均年齡(26.9±3.4)歲；病程2～14年，平均病程(9.6±2.7)年。兩組基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1治療方法

對(duì)照組患者僅采取手術(shù)治療。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，觀察組于術(shù)后2周開始給予知覺學(xué)習(xí)聯(lián)合眼肌訓(xùn)練治療。知覺學(xué)習(xí)采用視覺訓(xùn)練軟件(京藥監(jiān)械(準(zhǔn))字第2261030號(hào)。視覺刺激儀，型號(hào)：CAM-II。北京同明眼科儀器開發(fā)有限責(zé)任公司)，內(nèi)容包括：消除抑制、脫抑制、雙眼交互平衡、內(nèi)外融合力及多維空間感知訓(xùn)練，目的在于改善提高患者的視功能。每天2次，每次持續(xù)時(shí)間30min。眼肌訓(xùn)練方法：患者坐位，頭正位，雙眼平視前方，然后盯住自己由遠(yuǎn)而近的食指進(jìn)行輻輳運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每天1次，每次持續(xù)時(shí)間20min。訓(xùn)練時(shí)間均為3個(gè)月。

1.2.2療效評(píng)價(jià)及觀察指標(biāo)

主觀癥狀評(píng)分：共6個(gè)項(xiàng)目，包括對(duì)陣發(fā)眼位偏斜、眼痛、頭痛、畏光、閱讀困難、視物模糊，每個(gè)項(xiàng)目記分0～3分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重。然后根據(jù)尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù)n，即n=(治療后得分-治療前得分)/治療前得分×100%，再進(jìn)行療效評(píng)價(jià)?；颊吲R床癥狀基本消失且n≥70%定義為顯效；臨床癥狀有所緩解，30%≤n<70%視為有效；患者臨床癥狀較治療前基本無(wú)變化且n<30%視為無(wú)效。于3個(gè)月后采用同視機(jī)進(jìn)行三級(jí)視功能測(cè)定。隨訪1年，比較兩組眼位回退率，當(dāng)眼位回退量(術(shù)后1年斜視度減去術(shù)后1周斜視度) >10△則判定眼位回退。

1.2.3統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療療效比較

觀察組的治療總有效率為95.0%(38/40)明顯高于對(duì)照組的80.0%(32/40)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療療效比較[n(%)]

2.2 兩組主觀癥狀評(píng)分比較

觀察組與對(duì)照組患者術(shù)前主觀癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月，兩組主觀癥狀評(píng)分均有不同程度下降(P<0.05)，與對(duì)照組相比，觀察組在術(shù)后3個(gè)月的主觀癥狀評(píng)分明顯降低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組主觀癥狀評(píng)分比較分)

2.3 兩組三級(jí)視功能比較

結(jié)果顯示，術(shù)前，觀察組與對(duì)照組患者三級(jí)視功能中各級(jí)比例比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月，與對(duì)照組相比，觀察組I級(jí)例數(shù)明顯減少，III級(jí)例數(shù)明顯增多，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組三級(jí)視功能比較 [n(%)]

2.4 兩組回退率比較

隨訪12個(gè)月，對(duì)照組13例(32.5%)眼位回退，觀察組5例(12.5%)眼位回退，與對(duì)照組相比，觀察組回退率明顯降低(χ2=4.59，P=0.03)。

3 討論

間歇性外斜視作為后天性外斜視中常見的一種類型，約占80%，臨床表現(xiàn)主要以畏光、斜視度不穩(wěn)定且差異大、復(fù)視為主要表現(xiàn)，其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，與神經(jīng)支配不平衡、眼外肌異常及屈光不正等因素相關(guān)[5～6]。目前，臨床上常采用手術(shù)治療矯正眼位，達(dá)到解剖外觀治愈。研究顯示[7]矯正眼位是間歇性外斜視治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而術(shù)后雙眼視功能的恢復(fù)在該疾病的治療中占據(jù)更重要的地位。然而，手術(shù)治療效果差異較大，復(fù)發(fā)率高，術(shù)后視功能改善還有待進(jìn)一步提高。

知覺學(xué)習(xí)是利用特定視覺刺激及視覺學(xué)習(xí)激活信號(hào)通路有效矯正患者大腦神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)信號(hào)處理能力的一種治療方法[8～9]。雙眼視覺知覺學(xué)習(xí)主要包括脫抑制、雙眼交互平衡、內(nèi)外融合力及多維空間感知訓(xùn)練，其中脫抑制是治療的前提和關(guān)鍵[10]。俞佳偉等[11]研究顯示，知覺學(xué)習(xí)可以顯著促進(jìn)間歇性外斜視患者術(shù)后重建三級(jí)視功能，有利于降低術(shù)后眼位回退率。欒英等[12]觀察共同性外斜視眼外肌后發(fā)現(xiàn)，患者弱側(cè)眼肌均存在不同程度萎縮的病理改變。而眼肌訓(xùn)練一方面能夠促進(jìn)眼肌協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，改善眼強(qiáng)化輻輳運(yùn)動(dòng)，提高患者的雙眼集合能力，達(dá)到集合與外展功能的相對(duì)平衡，另一方面可使眼肌萎縮病理改變，從而有效改善陣發(fā)眼位偏斜、眼痛等相關(guān)臨床癥狀。高穎等[13]研究發(fā)現(xiàn)眼肌訓(xùn)練在小度數(shù)間歇性外斜視中具有良好的療效，配合針灸治療可以顯著改善患者眼部血液供應(yīng)，促進(jìn)眼肌協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，有效緩解病情。然而，目前關(guān)于知覺學(xué)習(xí)聯(lián)合眼肌訓(xùn)練輔助手術(shù)治療間歇性外斜視的研究甚少。

本研究中，術(shù)后應(yīng)用知覺學(xué)習(xí)聯(lián)合眼肌訓(xùn)練輔助治療組患者術(shù)后治療有效率顯著提高，臨床癥狀改善更明顯，三級(jí)功能重建效果更佳，眼位回退率顯著降低。結(jié)果表明，該輔助治療方案對(duì)提高間歇性外斜視手術(shù)治療療效、改善視功能及降低眼位回退率具有良好的應(yīng)用效果。原因可能在于知覺學(xué)習(xí)可通過紅綠互補(bǔ)使雙眼分離，而圖像的交替閃爍能夠有效喚起雙眼各自黃斑等部位視細(xì)胞興奮，經(jīng)相關(guān)訓(xùn)練后能夠鞏固雙眼各自看到的圖像，最后采用同時(shí)閃爍訓(xùn)練使雙眼能夠共同看到各自圖像[14]，從而有效做到脫抑制這一視功能重建的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有效改善視功能。而眼肌訓(xùn)練可能通過促進(jìn)眼肌協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，改善患者眼肌萎縮病理改變，進(jìn)一步提高手術(shù)療效，改善術(shù)后視功能，降低眼位回退率。

綜上所述，知覺學(xué)習(xí)聯(lián)合眼肌訓(xùn)練輔助手術(shù)治療間歇性外斜視可以顯著提高臨床療效，改善主觀癥狀及視功能，且能夠降低眼位回退率，臨床上值得進(jìn)一步研究。