符福文，張杰，梁敏群，閻光輝

(陽(yáng)春市人民醫(yī)院，廣東 陽(yáng)春 529600)

產(chǎn)后出血作為產(chǎn)婦術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，輕則導(dǎo)致陰道流血、子宮復(fù)舊不全、難治性貧血，重則直接威脅母嬰生命[1]。在包括產(chǎn)后子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道撕裂、凝血功能障礙等因素中，產(chǎn)后胎盤殘留是導(dǎo)致產(chǎn)后出血不可忽視的重要危險(xiǎn)因素[2]。目前，超聲是檢查有無(wú)胎盤殘留的主要手段，但受限于產(chǎn)后子宮壁信號(hào)不均勻等因素，診斷價(jià)值差強(qiáng)人意[3]。本文選取2018年8月—2020年8月17 例產(chǎn)后胎盤殘留患者臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討磁共振成像(MRI)對(duì)產(chǎn)后胎盤殘留植入的診斷價(jià)值與臨床意義，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2020年8月17 例產(chǎn)后胎盤殘留患者的臨床資料，年齡(28.4±2.1) 歲。根據(jù)臨床資料，所有研究對(duì)象既往產(chǎn)次0～1 次，9 例有人工流產(chǎn)史，其中流產(chǎn)1 次3 例，流產(chǎn)2 次4 例，流產(chǎn)3 次2 例；3 例有藥物流產(chǎn)史，其中流產(chǎn)1 次2 例，流產(chǎn)2 次1 例；2 例有自然流產(chǎn)史，均流產(chǎn)1 次。納入標(biāo)準(zhǔn)：于產(chǎn)后30 d內(nèi)接受MRI檢查，并結(jié)合臨床、病理結(jié)果，確診為產(chǎn)后胎盤殘留；既往無(wú)剖宮產(chǎn)史；患者本人及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變；合并其他重要臟器器質(zhì)性病變；合并精神類疾病，無(wú)法配合完成治療和研究。

1.2 方法

術(shù)前和術(shù)后30d內(nèi)使用西門子ESSENZA 1.5MRI機(jī)對(duì)患者進(jìn)行仰臥位掃描。先行盆腔冠狀定位定向掃描，再行盆腔冠狀位、矢狀位、軸位掃描，掃描參數(shù)具體為：T1WI序列的TR=643 ms，TE=14 ms；T2WI使用HASTE序列，TR=1 000 ms，TE=90 ms。將掃描中心設(shè)置為胎盤，掃描范圍包完子宮及雙側(cè)附件區(qū)，層厚6 mm，層間距1.2 mm，256×256矩陣。Gd-DTPA增強(qiáng)掃描劑量是0.1 mmoL/kg。選擇Gd-DTPA增強(qiáng)對(duì)比劑，肘靜脈注射，完成矢狀面與冠狀面的增強(qiáng)掃描。圖像分析由我院影像科經(jīng)驗(yàn)豐富的3 名專家共同完成，3人讀片結(jié)果一致方可確認(rèn)。

2 結(jié) 果

根據(jù)術(shù)前MRI結(jié)果，17 例患者中，5 例為正常胎盤殘留，5 例為胎盤殘留粘連，7 例為胎盤殘留植入。圖像分析顯示，結(jié)合帶與子宮肌層在T1WI上呈現(xiàn)等信號(hào)，在T2WI上呈低信號(hào)，子宮肌層在T2WI上呈等信號(hào)。MRI可清晰地顯示殘留的胎盤組織，殘留部分最小為34.8 mm×28.7 mm×34.2 mm，最大為98.5 mm×67.4 mm×128.4 mm。T1WI高信號(hào)8 例，等信號(hào)7 例，T2WI高信號(hào)11 例，等信號(hào)6 例。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)胎盤明顯強(qiáng)化。胎盤附著處子宮肌層厚度為(4.2±2.1) mm，顯著薄于對(duì)側(cè)子宮壁厚度[(15.1±8.4) mm]。5 例正常胎盤殘留可見(jiàn)子宮結(jié)合帶連續(xù)、光滑且均勻；5 例胎盤殘留粘連可見(jiàn)子宮肌層受壓變薄，子宮結(jié)合帶中斷、模糊；7 例胎盤殘留植入，可見(jiàn)子宮肌層局限性變薄，且胎盤組織以結(jié)節(jié)形式侵入肌層。

3 討 論

作為產(chǎn)后出血的主要原因之一，胎盤殘留可由胎盤剝離不全、胎盤部分粘連或植入、副胎盤等原因?qū)е?，尤其是伴有胎盤植入的患者，其殘留胎盤在剖宮產(chǎn)術(shù)中造成大出血的風(fēng)險(xiǎn)極大，對(duì)產(chǎn)婦和嬰兒的生命安全造成嚴(yán)重威脅[4]。目前臨床上對(duì)于胎盤殘留的處理方式可分為非手術(shù)處理與手術(shù)處理，但無(wú)論采取何種方式干預(yù)，術(shù)前能夠盡早、準(zhǔn)確地診斷胎盤殘留，都是患者獲得有效治療、改善預(yù)后的重要前提[5]。胎盤殘留的臨床表現(xiàn)并不典型，可以是分娩后陰道間斷性少量流血、子宮復(fù)舊不全、繼發(fā)性貧血，也可以合并有子宮增大、變軟、宮頸口松弛、子宮壓痛，甚至出現(xiàn)產(chǎn)后嚴(yán)重出血死亡[6]。本研究中雖然無(wú)死亡病例，但其他上述臨床表現(xiàn)均有不同程度體現(xiàn)。目前，超聲是檢查有無(wú)胎盤殘留的主要手段[7]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[8]，產(chǎn)后伴隨子宮的復(fù)舊過(guò)程，胎盤由于發(fā)生皺縮，形態(tài)會(huì)變得不規(guī)整，且大量肌漿蛋白被分解后排出，子宮壁信號(hào)顯示不均勻，給超聲檢查增加了不確定性，也加大了胎盤殘留誤診、漏診的風(fēng)險(xiǎn)。MRI能夠通過(guò)多序列、全方位圖像清晰顯示胎盤、子宮肌層、結(jié)合帶，在檢查和診斷胎盤殘留中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但國(guó)內(nèi)目前相關(guān)的研究報(bào)道不多[9]。研究發(fā)現(xiàn)[10]，將MRI用于診斷胎盤植入，敏感度和特異度分別高達(dá)88%和100%。本研究中，殘留胎盤組織顯示T1WI高信號(hào)8 例，等信號(hào)7 例，T2WI高信號(hào)11 例，等信號(hào)6 例，同種序列中出現(xiàn)不同信號(hào)的原因，筆者推測(cè)與胎盤組織內(nèi)血液凝固程度有關(guān)。本研究中增強(qiáng)掃描，殘留胎盤組織有7 例表現(xiàn)為強(qiáng)化不均勻，且與肌層界限模糊，后經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)為殘留胎盤植入，提示MRI對(duì)殘留胎盤植入有較好的診斷和鑒別診斷價(jià)值。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可清晰地區(qū)分明顯強(qiáng)化的胎盤組織和弱強(qiáng)化的肌層，這有助于胎盤植入的判斷，與本研究結(jié)果基本相符。

綜上所述，使用西門子ESSENZA 1.5MRI機(jī)對(duì)產(chǎn)后胎盤殘留病例進(jìn)行分析，能夠客觀評(píng)價(jià)胎盤形態(tài)，可清晰地顯示附著處和側(cè)壁子宮肌層的厚度及與殘留胎盤組織關(guān)系，為胎盤殘留的早期診斷和治療提供依據(jù)，有利于改善患者預(yù)后。