龔燕，胡慧

(新余市人民醫(yī)院，江西 高安 338000)

脊髓損傷是一類可導(dǎo)致嚴(yán)重終身殘疾的損傷類型，脊髓損傷后受神經(jīng)控制機(jī)制紊亂的影響，會出現(xiàn)系列性神經(jīng)源膀胱癥狀[1]，尿不暢、尿潴留為常見癥狀[2]，所引發(fā)的腎衰竭、上尿路損傷等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥可嚴(yán)重影響脊髓損傷者生活質(zhì)量[3]，因此危及生命者亦不在少數(shù)[4]，現(xiàn)已成為脊髓損傷患者首要的后期死亡原因[5]。間歇性導(dǎo)尿模式與長期尿管留置模式相比，可定期對導(dǎo)尿患者膀胱進(jìn)行排空充盈，與人體正常膀胱生理運(yùn)行模式相近，膀胱正常規(guī)律收縮擴(kuò)張，故有助于患者自主排尿功能的恢復(fù)[6]，以A級強(qiáng)度被國際尿控協(xié)會推薦為神經(jīng)源性膀胱功能障礙之首選治療策略[7]。但間歇性導(dǎo)尿勢必大幅度增加護(hù)理人員相關(guān)工作量，擠占其他護(hù)理任務(wù)時間，帶來護(hù)理質(zhì)量下滑風(fēng)險與護(hù)理安全隱患[8]。因此，探討適用于脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者間歇導(dǎo)尿管理的操作模式十分必要。置入部分免接觸導(dǎo)尿法指借助于對即開即用型導(dǎo)尿管的應(yīng)用或者以特殊包裝物、牽引輔助件接觸導(dǎo)尿管而實(shí)現(xiàn)相對無菌的導(dǎo)尿技術(shù)，我們嘗試將該導(dǎo)尿技術(shù)應(yīng)用于脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者間歇導(dǎo)尿護(hù)理中，效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2019年8月收住于我院的脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱排尿功能障礙者80 例，單號病室的40 例為對照組，雙號病室的40 例為觀察組。對照組中男22 例，女18 例，年齡(49.68±10.35) 歲；殘余尿量(320.52±60.32) mL；完全損傷21 例，不完全損傷19 例；損傷頸部17 例，胸部11 例，腰部8 例，骶尾4 例。觀察組中男23 例，女17 例；年齡(48.92±10.07)歲；殘余尿量(322.08±57.69) mL；完全損傷23 例，不完全損傷17 例；損傷頸部15 例，胸部11 例，腰部10 例，骶尾部4 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):滿足脊髓損傷確診標(biāo)準(zhǔn)，損傷度涵蓋于全部損傷平面，存在神經(jīng)源性膀胱排尿功能障礙等問題；有間歇清潔導(dǎo)尿指證，每日行4～6 次間歇導(dǎo)尿；有條件接受為期60 d的觀察；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)膀胱/尿道損傷；尿道狹窄、畸形、膿腫；腎積水，膀胱輸尿管反流，前列腺嚴(yán)重增生，膀胱頸梗阻，尿道外括約肌/盆底肌肉嚴(yán)重痙攣或者嚴(yán)重自主神經(jīng)反射者；尿失禁嚴(yán)重者。

1.3 方法

對照組采用無菌導(dǎo)尿技術(shù)完成間歇清潔導(dǎo)尿操作，根據(jù)患者病情、治療、殘余尿量、膀胱容量等評估結(jié)果確定間歇導(dǎo)尿頻次，科學(xué)制訂飲水計(jì)劃，指導(dǎo)患者完成排尿日記的連續(xù)記錄。觀察組采用置入部分免接觸導(dǎo)尿法干預(yù)：用流動水、洗手液洗手后再以快速手消毒液洗手，打開一次性導(dǎo)尿包，固定導(dǎo)尿管置于執(zhí)行導(dǎo)尿操作時最易拿取的治療車的適宜位置處，行導(dǎo)尿管潤滑操作(如為即開即用型或預(yù)潤滑型則不做此操作)。戴一次性無菌薄膜手套完成尿道口清潔操作，用無乙醇濕紙巾對患者行外陰部清潔3 次，每次清潔均使用新濕巾，脫下手套，以快速手消毒液再次洗手；戴手套后取出導(dǎo)尿管，手部僅接觸持握于尿管塑料套管處或?qū)蚬茏钗捕?，?yán)格避免觸碰導(dǎo)尿管置入人體尿道內(nèi)。對于男性患者，操作者左手提起患者陰莖，與腹部形成60°夾角，使尿道呈L形，右手將導(dǎo)尿管緩慢輕柔插入患者尿道，直至引流出尿液后再插入2 cm或者直至導(dǎo)尿管尾端。對于女性患者，操作者左手分開小陰唇，充分暴露尿道口，右手將導(dǎo)尿管插入5～7 cm，見尿液流出后再插入1 cm；尿液引出后行導(dǎo)尿管拔除操作，完成后整理用物，洗手，記錄，處置廢棄物。

1.4 評價方法

比較兩組觀察期(60 d)內(nèi)的泌尿系感染發(fā)生率。觀察期內(nèi)以每15天一次的頻次進(jìn)行泌尿系感染的病原學(xué)檢查，滿足下述之一則判斷為泌尿系感染陽性[9]：導(dǎo)尿留取清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104cfu/mL，革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105cfu/mL；新鮮尿標(biāo)本離心處理后，采用相差顯微鏡檢查(400 倍)，每30個視野中有50%視野可觀察到細(xì)菌。統(tǒng)計(jì)比較兩組的導(dǎo)尿操作耗時、導(dǎo)尿操作步驟錯誤率。導(dǎo)尿耗時指消毒手至導(dǎo)尿操作完成所經(jīng)歷的時間，每例觀察樣本隨機(jī)計(jì)算1 次，無菌導(dǎo)尿操作包括7 個步驟(手消毒-開啟無菌包-放置無菌物品-戴無菌手套-消毒尿道口-取管-插管)，置入部分免接觸導(dǎo)尿法含4 個步驟(手消毒-尿道口消毒-取管-插管)，每步驟只記錄錯誤1次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

觀察組泌尿系統(tǒng)感染率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組導(dǎo)尿操作步驟錯誤率和導(dǎo)尿耗時顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組泌尿系統(tǒng)感染率和導(dǎo)尿操作錯誤率及導(dǎo)尿耗時比較

3 討 論

3.1 置入部分免接觸導(dǎo)尿法的臨床安全性分析

間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)有助于協(xié)助神經(jīng)源性膀胱功能障礙者自主排尿功能的恢復(fù)，可改善患者膀胱排空壓力過高的問題，避免膀胱-輸尿管反流，排出殘余尿，最終實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)[10]。但間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)會大幅度增長護(hù)理工作量，增加臨床護(hù)理壓力。探索一種既可節(jié)省護(hù)理時間、又不致引發(fā)泌尿系感染率增長的安全有效的導(dǎo)尿技術(shù)勢在必行。盡管已有國內(nèi)外研究表明[11-12]，置入部分免接觸導(dǎo)尿法不會增加泌尿系感染率，但現(xiàn)行臨床上仍多以無菌導(dǎo)尿技術(shù)為間歇導(dǎo)尿術(shù)首選方法，這主要源于護(hù)理人員對置入部分免接觸導(dǎo)尿術(shù)消毒徹底性的疑慮與擔(dān)憂，害怕該技術(shù)消毒不過關(guān)而引發(fā)泌尿系感染。本研究結(jié)果顯示，觀察組泌尿系感染率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但導(dǎo)尿操作步驟錯誤率和導(dǎo)尿耗時顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示置入部分免接觸導(dǎo)尿術(shù)的安全性與無菌導(dǎo)尿術(shù)不相上下，而且由于置入部分免接觸導(dǎo)尿術(shù)的操作步驟更為簡捷流暢，操作環(huán)節(jié)更少，故操作者經(jīng)過專項(xiàng)培訓(xùn)并嚴(yán)格遵循規(guī)范實(shí)施，其操作錯誤率顯著低于常規(guī)無菌導(dǎo)尿術(shù)。

3.2 置入部分免接觸導(dǎo)尿法臨床效率分析

脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱病例的康復(fù)護(hù)理量龐大繁重，要完成數(shù)量繁多、無菌技術(shù)要求嚴(yán)苛的間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)任務(wù)，即便是嫻熟操作者亦深感壓力。本研究將置入部分免接觸導(dǎo)尿法應(yīng)用于神經(jīng)源性膀胱患者間歇清潔導(dǎo)尿護(hù)理中，減少了無菌導(dǎo)尿術(shù)時間，提高了護(hù)理效率，這主要是因?yàn)橹萌氩糠置饨佑|導(dǎo)尿術(shù)步驟簡單、便捷，易于掌握，且較少出現(xiàn)操作步驟錯誤。置入部分免接觸導(dǎo)尿術(shù)具備與無菌導(dǎo)尿術(shù)等同的臨床安全性，不會因步驟減少而導(dǎo)致患者泌尿系感染發(fā)生率的上升，且可顯著縮短導(dǎo)尿操作時間，具有較高適用性與有效性。