李小瑜 綜述 郭云飛 黃立渠 審校

先天性腎積水（congenital hydronephrosis，CHn）是指胎兒期就存在的腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張，2010年美國(guó)胎兒泌尿外科協(xié)會(huì)將其定義為孕中期（16～27周）腎盂前后徑（antero-posterior diameter，APD）≥0.4 cm、孕晚期（≥28周）APD≥0.7 cm和生后APD≥1 cm。CHn是兒童泌尿生殖系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，新生兒腎積水發(fā)病率為1%～2%。CHn病因復(fù)雜，最常見(jiàn)原因是腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO），占85%以上。CHn不一定代表代償障礙，部分CHn可以自發(fā)改善甚至消失［1］。但是，在嚴(yán)重而持續(xù)梗阻的情況下，其腎功能可能會(huì)急劇下降，因此必須進(jìn)行手術(shù)矯正［2］。

目前，手術(shù)干預(yù)指征仍存在爭(zhēng)議，由腎核素顯像檢測(cè)的分腎功能（differential renal function，DRF）為手術(shù)干預(yù)提供了一定參考［3］。若初始DRF＞40%，需每3個(gè)月進(jìn)行一次腎臟超聲檢查（ultrasonogram diagnosis，USG）對(duì)患者的分腎功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)；若DRF＜35%，或通過(guò)重復(fù)腎臟掃描發(fā)現(xiàn)DRF下降＞5%，可考慮采取腎盂成形術(shù)進(jìn)行矯正［4］；而對(duì)于DRF＜10%、功能極差的腎積水的治療仍然存在分歧。部分學(xué)者主張直接進(jìn)行腎切除術(shù)，部分學(xué)者建議先行經(jīng)皮腎造口術(shù)（percutaneous nephrostomy，PCN）引流試驗(yàn)，再行腎盂成形術(shù)或腎切除術(shù)；另有一些學(xué)者認(rèn)為，此類患者應(yīng)直接行腎盂成形術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪觀察，若功能仍下降再行腎臟切除術(shù)，而PCN僅作為緊急治療措施。

腎積水存在嚴(yán)重阻塞的情況下，DRF不能可靠地預(yù)測(cè)患腎的功能恢復(fù)潛力，目前尚無(wú)預(yù)測(cè)其恢復(fù)潛力的可靠方法，導(dǎo)致臨床上手術(shù)方法的選擇缺乏依據(jù)，且不同治療方案預(yù)后情況及可能的影響因素存在異質(zhì)性。目前報(bào)道的DRF＜10%腎積水相關(guān)研究質(zhì)量低，多為病例數(shù)有限、隨訪時(shí)間短的回顧性研究，尚缺乏大樣本、多中心、前瞻性的長(zhǎng)期研究，對(duì)該類腎積水的治療指導(dǎo)意義不足。因此，本文對(duì)DRF＜10%的腎積水治療方法及影響因素進(jìn)行綜述，比較不同治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)及預(yù)后，探討影響患腎功能恢復(fù)的潛在因素，以提高DRF＜10%的腎積水的治療效果。

一、治療方案

目前，對(duì)于腎功能較低的腎積水有3種治療方案，包括直接行腎切除術(shù)、直接行腎盂輸尿管成形術(shù)、先行PCN引流試驗(yàn)再行腎切除術(shù)或腎盂輸尿管成形術(shù)［5］。這類腎臟是切除還是保留，主要取決于其是否具有解除梗阻后恢復(fù)腎功能的潛力，若考慮此類腎臟均無(wú)功能且無(wú)恢復(fù)功能的潛力即直接行腎切除術(shù)；直接行腎盂輸尿管成形術(shù)則是初步認(rèn)為此類腎臟具有功能恢復(fù)的潛力，術(shù)后再長(zhǎng)期隨訪觀察，若功能未恢復(fù)再行腎切除術(shù)；而先行PCN引流試驗(yàn)則偏向個(gè)體化精準(zhǔn)治療，通過(guò)試驗(yàn)結(jié)果判斷患腎是否具有恢復(fù)功能的潛力，再分別行腎切除術(shù)或腎盂輸尿管成形術(shù)。至于PCN引流試驗(yàn)是否可以準(zhǔn)確檢測(cè)患腎解除梗阻后的潛在恢復(fù)功能，目前尚不能確定。臨床上治療方案的選擇尚存爭(zhēng)議，主要依據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的偏好，缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

（一）腎切除術(shù)

無(wú)功能的腎臟需要切除，簡(jiǎn)單的腎切除術(shù)是用于治療無(wú)功能阻塞性腎臟的常見(jiàn)方法。但是，腎功能檢測(cè)結(jié)果具有不精確性，且引起腎臟阻塞的因素眾多，根據(jù)阻塞嚴(yán)重程度及阻塞持續(xù)時(shí)間難以確定及某些孤立腎或雙側(cè)腎損害的特殊情況、患者家長(zhǎng)的選擇等眾多因素，導(dǎo)致手術(shù)方式的選擇難以確定。此外，關(guān)于何種情況下應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)單的腎切除術(shù)目前尚無(wú)共識(shí)［6］。

在臨床實(shí)踐中，DRF＜10%的腎臟被認(rèn)為是無(wú)功能的腎臟，多數(shù)情況下需要行腎切除術(shù)［7-9］。1990年Ransley等［10］的研究中，提及了9例DRF＜20%的腎臟，行PCN引流試驗(yàn)后有3例恢復(fù)基本功能并行腎盂輸尿管成形術(shù)，在術(shù)后1年隨訪時(shí)DRF分別為11%、19%和41%。該研究建議在最初的利尿腎動(dòng)態(tài)顯像檢查中，對(duì)DRF＜20%的腎臟進(jìn)行PCN引流試驗(yàn)，同時(shí)總結(jié)了該方案的結(jié)果，得出初始DRF＜10%的腎臟不會(huì)從PCN引流中受益，因此應(yīng)在不進(jìn)行PCN引流試驗(yàn)的情況下將其切除［7］。Csaicsich等［11］研究了5例初始DRF≤10%的兒童，在腎盂輸尿管成形術(shù)后未能觀察到腎功能的改善，也建議對(duì)DRF≤10%的患者直接行腎臟切除術(shù)。

然而，多項(xiàng)研究表明DRF＜10%的腎臟在行PCN或腎盂輸尿管成形術(shù)后長(zhǎng)期隨訪期間，部分可觀察到腎功能的恢復(fù)，提示DRF不能準(zhǔn)確判斷積水腎的潛在恢復(fù)力，不建議對(duì)DRF＜10%的腎臟直接行腎切除術(shù)［6，12-17］。一些學(xué)者建議結(jié)合影像學(xué)檢查判斷其功能，Menon等［17］建議行腎切除術(shù)的指征為：同位素成像攝取量為0或＜5%且伴有以下任意一項(xiàng)：①影像學(xué)或手術(shù)探查無(wú)腎臟實(shí)質(zhì)；②腎盂腎??；③高血壓；④PCN引流后尿量為0。Zhang等［16］也建議：如果患者DRF為0%且影像學(xué)檢測(cè)顯示無(wú)明顯腎臟實(shí)質(zhì)、膿腎或小腎臟，則可以進(jìn)行腎切除術(shù)。近年來(lái)，多位學(xué)者建議對(duì)DRF＜10%的患者行PCN引流試驗(yàn)，若PCN引流后腎功能未見(jiàn)改善（DRF＜10%），再行腎切除術(shù)［10，12，13，16，18］。

（二）PCN引流試驗(yàn)

1955年，Goodwin等［19］首先描述了經(jīng)皮腎造口術(shù)（percutaneous nephrostomy，PCN）導(dǎo)管的插入，將其作為緩解尿路阻塞的緊急措施。自1975年以來(lái)，結(jié)合超聲和X線透視的經(jīng)皮腎造瘺術(shù)變得更加流行，其適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大，已經(jīng)廣泛用于建立梗阻系統(tǒng)的引流，評(píng)估慢性阻塞系統(tǒng)中尿液的產(chǎn)生程度。術(shù)前引流可為擇期手術(shù)創(chuàng)造更好的條件，緩解術(shù)后可能水腫導(dǎo)致的梗阻，獲得受感染尿液的標(biāo)本，迅速培養(yǎng)及確定合適的抗生素［20］。

二十 世 紀(jì) 八 十 年 代，Pode［21］、Heloury［22］、Irving［23］等學(xué)者提出PCN是評(píng)估梗阻性腎臟功能可恢復(fù)性的簡(jiǎn)單而安全的操作。通過(guò)分析引流尿量、尿素、肌酐值評(píng)估腎功能，在PCN引流試驗(yàn)后，改善率分別為50%、54.5%及44.4%，后續(xù)依據(jù)病因選擇合適的手術(shù)解除梗阻。Ismail等［24］對(duì)6例產(chǎn)前診斷的、DRF＜15%的嚴(yán)重腎積水（APD＞35 mm）兒童，行PCN和腎盂輸尿管成形術(shù)，其中4例在4周內(nèi)表現(xiàn)出腎功能恢復(fù)，另外2例由于腎功能缺乏改善而行腎切除術(shù)，故該研究認(rèn)為PCN可以評(píng)估功能不佳腎臟的恢復(fù)潛力。

最近有研究表明，PCN可以逆轉(zhuǎn)功能下降腎臟的腎功能衰竭，特別是存在與UPJO相關(guān)腎后性阻塞的情況下。Gupta等［12］分析了17例先行PCN的腎功能不佳UPJO患者資料，在PCN引流4周后，有12例（70.6%）功能改善，這12例患者在腎盂輸尿管成形術(shù)后保持了功能，其余5例單側(cè)UPJO患者未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，均行腎切除術(shù)，以消除無(wú)功能腎臟的后遺癥。在Aziz等［13］的研究中，改善率為100%，該研究對(duì)DRF＜10%的12例患者行PCN 4～6周后再次測(cè)量DRF，改善幅度達(dá)到20%～25%，且引流尿量令人滿意。所有患者行腎盂輸尿管成形術(shù)，且術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)腎功能持續(xù)改善。Menon等［17］也獲得了類似的結(jié)果，該研究評(píng)估了初始DRF為（2.96±2.8）%、且術(shù)前行PCN引流的20例患者中，有17例（85%）綜合評(píng)估提示腎功能恢復(fù)并行腎盂輸尿管成形術(shù)，另外3例行腎切除術(shù)。以上研究均提示PCN后腎功能有較強(qiáng)的恢復(fù)潛力，提示腎功能極差（DRF＜10%）的兒童腎積水行PCN后腎功能可能會(huì)改善并降低單純腎切除術(shù)的發(fā)生率。

張棟等［25］、Demirtas等［18］在成人中也獲得了類似的結(jié)論，PCN引流后表現(xiàn)出腎功能改善率分別為56.6%和44.4%。Zhang等［25］認(rèn)為腎核素顯像測(cè)定的DRF不可靠，通過(guò)觀察腎造瘺管的引流量來(lái)評(píng)估積水腎臟的恢復(fù)情況更為準(zhǔn)確。然而放射性核素顯像圖測(cè)定的DRF值仍是目前手術(shù)方式選擇的重要依據(jù)，采用梗阻解除后所測(cè)定的分腎功能數(shù)據(jù)可能更有說(shuō)服力［25］。

綜合已發(fā)表的研究，PCN是一種安全有效的方法，成功 率通常 超過(guò)95%，且并發(fā) 癥 少［10，12，13，16，18，26-28］。Shellikeris等［28］分析了多中心進(jìn)行的668例小兒PCN，發(fā)現(xiàn)其在所有年齡段兒童中都是安全且成功的，幾乎沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，技術(shù)成功率達(dá)99%。兒童PCN與特定技術(shù)挑戰(zhàn)相關(guān)，需要針對(duì)嬰兒進(jìn)行持續(xù)管理以取得良好的效果。

以上研究通過(guò)PCN引流試驗(yàn)（PCN引流4～6周后評(píng)估分腎功能）初步判斷積水腎是否有恢復(fù)功能的潛力，術(shù)后DRF＞10%行腎盂輸尿管成形術(shù)，DRF＜10%行患腎切除術(shù)。但是由于目前研究數(shù)量有限且各研究涉及的樣本太少，這種評(píng)估方法是否可靠仍未知，需要對(duì)更多患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

（三）腎盂輸尿管成形術(shù)

另一些學(xué)者認(rèn)為：對(duì)功能低下的腎臟，無(wú)需事先進(jìn)行PCN，立即進(jìn)行腎盂輸尿管成形術(shù)以保護(hù)腎臟。即使最初進(jìn)行腎盂輸尿管成形術(shù)后一些患者隨后需要進(jìn)行腎切除術(shù)，也與PCN術(shù)后進(jìn)行腎切除術(shù)沒(méi)有太大區(qū)別。PCN可用于急性緊急情況，例如腎盂腎病，可觸及包塊的腎臟和雙腎或孤立性腎臟有嚴(yán)重積水［6，14］。

Yasir等［6］報(bào)告了24例腎功能不良的UPJO患者，其中13例直接行腎盂輸尿管成形術(shù)，術(shù)后DRF均改善，余11例因腎盂腎病或可觸及腎臟包塊，行術(shù)前PCN作為緊急治療措施，腎盂輸尿管成形術(shù)后均恢復(fù)了足夠的功能且保持穩(wěn)定，無(wú)一例需再行腎切除術(shù)。Wagner等［14］分析了4例初始DRF＜10%的嚴(yán)重腎積水患者，其中3例直接行腎盂輸尿管成形術(shù)，另一位因巨大腎積水先行PCN緊急引流。術(shù)后DRF從初始0%、9%、9%和10%分別提高到45%、21%、27%和53%，改善顯著，且無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。在Bansal［15］的研究中，平均初始DRF為5.1%的6例UPJO患者中有5例直接行腎盂輸尿管成形術(shù)，術(shù)后1例失訪，其余4例術(shù)后DRF分別為20%、23%、22%及24%，腎功能均顯著改善，且隨訪期間無(wú)高血壓等并發(fā)癥出現(xiàn)。另一位患者初始DRF為0%，先行PCN緊急引流后再行腎盂輸尿管成形術(shù)，術(shù)后隨訪DRF改善至25%。

上述研究涉及的DRF＜10%且直接行腎盂輸尿管成形術(shù)的患者，除1例術(shù)后失訪外，腎功能均恢復(fù)。然而上述研究數(shù)量有限，且大部分為回顧性研究，未提及PCN適應(yīng)證相關(guān)研究方案，即使Menon等進(jìn)行了前瞻性研究，PCN的適應(yīng)證也是基于經(jīng)驗(yàn)，未曾詳述。

二、影響因素

腎盂輸尿管成形術(shù)后腎功能的恢復(fù)情況與很多因素有關(guān)，包括患者年齡、性別、體重指數(shù)、初始DRF水平、造成腎積水的病因、梗阻持續(xù)時(shí)間、診斷腎積水的途徑（產(chǎn)前診斷或生后因癥狀就診發(fā)現(xiàn)）及手術(shù)年齡等。不同學(xué)者的研究結(jié)論不完全相同，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腎盂輸尿管成形術(shù)后DRF的恢復(fù)與患者行腎盂輸尿管成形術(shù)時(shí)年齡之間沒(méi)有相關(guān)性，該研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前診斷的腎積水早期行腎盂成形術(shù)后腎功能的恢復(fù)情況并不優(yōu)于那些較晚發(fā)現(xiàn)者，其他因素還包括患者性別、體重指數(shù)。

（一）患者年齡

Aziz等［13］的研究涉及12例患者，PCN診斷試驗(yàn)后DRF均顯著好轉(zhuǎn)，且腎盂輸尿管成形術(shù)后腎臟功能恢復(fù)佳，手術(shù)成功率為100%，但該研究未進(jìn)行影響因素分析，推測(cè)可能是因?yàn)榛颊吣挲g小，兒童腎臟組織可能有更好的再生能力。Yasir等［6］也認(rèn)為所有年齡段兒童的腎功能都在改善（不超過(guò)12歲），且最大的改善發(fā)生在梗阻緩解后，然后隨著時(shí)間的推移趨于平穩(wěn)。

Wagner等［14］在研究中發(fā)現(xiàn)，與年齡較大的兒童相比，1月齡以下患者利尿腎核素檢查顯示腎功能改善巨大，這可能是由于腎臟血流的成熟和新生兒腎小球?yàn)V過(guò)率的不同［8］。Menon等［17］則發(fā)現(xiàn)，與嬰兒相比，1歲以上兒童DRF平均升高幅度更加顯著。

與Wagner結(jié)論一致，Zhang等［16］在成人中也有類似發(fā)現(xiàn)，該研究將53例成年單側(cè)UPJO患者按年齡分為年輕組（18～35歲）和年長(zhǎng)組（＞35歲），其中年輕組DRF改善率為82.8%，年長(zhǎng)組為25%。綜合分析性別、年齡、患側(cè)、癥狀、積水程度、PCN引流時(shí)間等因素，發(fā)現(xiàn)年齡是唯一影響因素，且年輕的患者可能顯示出相對(duì)較強(qiáng)的恢復(fù)和再生能力。而年齡是否會(huì)影響術(shù)后腎功能的恢復(fù)，仍然需要更多的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

（二）有無(wú)癥狀

Menon等［17］發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)明顯的腫塊和疼痛時(shí)，DRF的平均改善情況在統(tǒng)計(jì)學(xué)上非常顯著，并且在無(wú)癥狀組中改善最少，無(wú)癥狀組主要包括出生前診斷的患者。Salem等［29］也發(fā)現(xiàn)可觸及的腫塊盡管與超聲檢查提示的最初功能不佳和腎臟實(shí)質(zhì)薄有關(guān)，但也一定程度反映腎臟產(chǎn)生尿液的能力。手術(shù)或PCN后功能的改善提示，常規(guī)成像方式對(duì)總可用皮質(zhì)的評(píng)估不準(zhǔn)確，阻塞的腎盂腎盞系統(tǒng)導(dǎo)致尿液滯留壓力高，可能會(huì)暫時(shí)影響腎小球功能。這些腎臟還可能具有更柔順的腎盂，這些腎盂可作為液壓緩沖帶，更長(zhǎng)久地保護(hù)腎實(shí)質(zhì)［30］。

（三）初始DRF值

在Menon等［17］的研究中，產(chǎn)前診斷組平均初始DRF值均較好，而無(wú)論產(chǎn)前還是產(chǎn)后診斷，癥狀為可觸及腫塊的患者平均初始DRF明顯最低，Salem等［29］也有相似發(fā)現(xiàn)。

大部分學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后隨訪期間初始DRF＜20%的患者比初始DRF≥40%的患者DRF改善更顯著，腎功能通過(guò)腎盂輸尿管成形術(shù)緩解的可能性更大［29］。Menon等［17］還發(fā)現(xiàn)，雖然術(shù)前0%～9%組最終DRF值不及10%～20%組，但術(shù)前0%～9%組DRF改善比10%～20%組更多。DRF＜10%與最大程度的改善相關(guān)。Bansal等［16］的觀點(diǎn)相反，其研究發(fā)現(xiàn)DRF中度受損的患者術(shù)后DRF較平均初始DRF增加最為顯著，Castagnetti等［31］也觀察到了類似結(jié)果，初始DRF為中度而非嚴(yán)重受損患者的術(shù)后腎功能改善更明顯。

Yasir等［6］發(fā)現(xiàn)腎功能輕度及重度受損均有所改善，但改善能力的差異不顯著。Zhang等［16］也將患者根據(jù)DRF分為輕度、中度、重度組，但是未對(duì)各組間DRF的改善值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。是否初始DRF值越低，PCN或術(shù)后DRF增值越顯著，尚無(wú)文獻(xiàn)提及，需要進(jìn)一步研究。

三、展望

關(guān)于腎功能差的腎積水的研究不足之處在于：一是病例數(shù)較少，腎功能的恢復(fù)情況尚缺乏大樣本、多中心的研究；第二，平均隨訪時(shí)間較短。在青春期生長(zhǎng)突增期間，才可以看到真正的腎臟功能維持情況，也許需要更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來(lái)告訴父母青春期會(huì)發(fā)生什么，以使父母保持警惕并促使其對(duì)孩子進(jìn)行觀察。第三，大部分研究為回顧性研究，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)無(wú)法排除混雜因素的影響；第四，上述各研究中緊急行PCN的適應(yīng)證是基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，缺乏公認(rèn)的客觀依據(jù)。

目前DRF＜10%的腎積水選擇直接腎切除術(shù)越來(lái)越少，隨著手術(shù)水平提高，手術(shù)時(shí)間縮短，腎盂輸尿管成形術(shù)成功率達(dá)95%以上，再結(jié)合麻醉技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)對(duì)該類患者的損傷降低以及術(shù)后護(hù)理能力的提升，越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向行PCN引流試驗(yàn)和直接腎盂輸尿管成形術(shù)。綜合上述文獻(xiàn)，行PCN引流試驗(yàn)后腎功能恢復(fù)率約65%，而直接行腎盂輸尿管成形術(shù)后腎功能恢復(fù)率接近100%，這提示DRF＜10%的積水腎功能恢復(fù)的潛力大，且小兒腎處于發(fā)育期，解除梗阻后恢復(fù)的潛力較大，再結(jié)合PCN的一系列并發(fā)癥、不易護(hù)理及家長(zhǎng)意愿，直接行腎盂輸尿管成形術(shù)將成為一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

未來(lái)有必要對(duì)更多的患者進(jìn)行進(jìn)一步的前瞻性研究，并通過(guò)更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間對(duì)比不同治療方案的優(yōu)劣及各自的適應(yīng)證，找出影響患腎功能恢復(fù)的可能因素，結(jié)合患者意愿，制定個(gè)性化的治療方案。