許艷軍，許鐵，劉朋，楊煥，趙炎，燕憲亮

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是一種急性、彌漫性、炎性肺損傷，來(lái)自全球50個(gè)國(guó)家459所重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的數(shù)據(jù)顯示，ARDS 病例人數(shù)占ICU所有入院人數(shù)的10.4%，23.4%的ARDS患者需要接受機(jī)械通氣治療，總病死率35.3%，其中重度ARDS病死率高達(dá)46.1%[1]。創(chuàng)傷是ARDS的主要致病因素之一，創(chuàng)傷所致ARDS占ICU總ARDS患者總數(shù)的10%，病死率在20%～40%[2]。機(jī)械通氣是治療ARDS的關(guān)鍵措施，合理的機(jī)械通氣策略可顯著降低患者病死率[3]。氣道壓力釋放通氣(airway pressure release ventilation，APRV)是從高氣道壓向低氣道壓釋放壓力產(chǎn)生的通氣模式，該通氣模式保留了自主呼吸，與傳統(tǒng)通氣模式比較，APRV具有肺泡復(fù)張、改善氧合和血流動(dòng)力學(xué)、肺保護(hù)作用，ARDS治療效果優(yōu)于小潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓肺保護(hù)性通氣策略[4]。西維來(lái)司他鈉是一種中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑，通過(guò)抑制中性粒細(xì)胞活化減輕肺部炎性反應(yīng)，在治療急性肺損傷和ARDS方面被證實(shí)有顯著療效[5]。目前西維來(lái)司他鈉在國(guó)內(nèi)的報(bào)道十分少見(jiàn)，為此本研究嘗試將西維來(lái)司他鈉與APRV聯(lián)合應(yīng)用于創(chuàng)傷所致ARDS的治療，觀察其對(duì)血?dú)庵笜?biāo)、炎性因子及預(yù)后的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年4月—2021年4月徐州仁慈醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治創(chuàng)傷所致重度ARDS患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組男25例，女15例，年齡32～58(45.15±9.12)歲；致傷原因：車(chē)禍21例，高空墜落14例，重物擊打5例；氧合指數(shù)[氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)] 65～92(76.12±12.41)mmHg；心率(HR)125～149(132.16±14.37)次/min；平均動(dòng)脈壓(MAP)62～96(83.63±10.57)mmHg；呼吸(R)38～48(43.16±4.07)次/min。對(duì)照組男27例，女13例，年齡31～57(44.96±9.05)歲；致傷原因：車(chē)禍23例，高空墜落11例，重物擊打6例；PaO2/FiO263～93(76.01±12.13)mmHg；HR 127～152(132.52±14.42)次/min；MAP 65～99(83.81±10.42)mmHg；R 39～49(43.25±4.11)次/min。2組患者性別、年齡、致傷原因及入組時(shí)PaO2/FiO2、HR、MAP、R比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫批號(hào)：RC201812001)，患者家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確外傷史；②經(jīng)臨床診斷ARDS，符合2012柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③PaO2/FiO2≤100 mmHg[6]；④年齡18歲以上。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①因心力衰竭、體液負(fù)荷引起的肺水腫和低氧血癥；②燒傷、膿毒癥、重癥肺炎等其他因素引起的ARDS；③嚴(yán)重胸廓畸形、血?dú)庑?、?yán)重心腦血管疾病、合并惡性腫瘤、瀕死患者。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療：患者入院后立即氣管插管機(jī)械通氣，靜脈輸入氨溴索(30 mg+5%葡萄糖注射液100 ml靜脈滴注)祛痰，經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防或根據(jù)微生物培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素抗感染，必要時(shí)給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗，高頻機(jī)械振動(dòng)排痰；枸櫞酸舒芬太尼注射液0.2 μg·kg-1·h-1靜脈泵入鎮(zhèn)痛，咪達(dá)唑侖注射液0.05～0.2 mg·kg-1·h-1靜脈泵入鎮(zhèn)靜，并糾正電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，根據(jù)病情給予臟器支持治療。對(duì)照組：在基礎(chǔ)治療上采用APRV治療，使用美國(guó)鳥(niǎo)牌VELA呼吸機(jī)，遵照小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略，先通過(guò)SIMV-V按潮氣量4～6 ml/kg測(cè)得平臺(tái)壓(Pplat)，設(shè)定高壓力水平(Phigh)=Pplat(≤30 cmH2O)，低壓力水平(Plow)=0 cmH2O，高壓持續(xù)時(shí)間(Thigh)4～6 s，低壓持續(xù)時(shí)間(Tlow)1.0 s，保證低壓相釋放流速在50%～75%峰流速時(shí)切換為高壓相，釋放頻率10～14次/min，保持氣道Pplat≤30 cmH2O(1 cmH2O =98.06 Pa)，驅(qū)動(dòng)壓≤15 cmH2O。治療期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)?，根?jù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整FiO2和呼吸頻率，維持PaO2≥60 mmHg，動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)30～50 mmHg。觀察組：APRV治療方法同對(duì)照組。同時(shí)，聯(lián)合西維來(lái)司他鈉(上海匯倫江蘇藥業(yè)有限公司)4.8 mg·kg-1·d-1，加入生理鹽水250～500 ml，24 h持續(xù)靜脈泵入(相當(dāng)于0.2 mg·kg-1·h-1)治療7 d，2組均治療7 d后評(píng)價(jià)療效。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 血清炎性因子檢測(cè)：治療前及治療后7 d分別采集患者肘靜脈血3 ml，待血液凝固后取上層液離心得血清，采用eCL8000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀(深圳普門(mén)科技股份有限公司)檢測(cè)血清降鈣素原(PCT)、白介素6(IL-6)水平，AU5811全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼公司)檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.4.2 血?dú)庵笜?biāo)檢測(cè)：治療前、治療24 h、治療72 h采用GEM5000血?dú)夥治鰞x(美國(guó)貝克曼公司)檢測(cè)血液PaO2、PaCO2，計(jì)算PaO2/FiO2。

1.4.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：治療前、治療24 h、治療72 h采用邁瑞Umec7床旁心電監(jiān)護(hù)儀(南京貝登醫(yī)療股份有限公司)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療期間患者心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)變化，HR正常范圍為60～100次/min，CVP正常范圍為5～12 cmH2O，MAP正常范圍為70～105 mmHg。

1.4.4 急性生理和慢性健康狀況(APACHEⅡ)評(píng)分[7]、序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分[8]：觀察治療前及治療后7 d患者APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分。APACHEⅡ評(píng)分由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分組成，得分為三部分之和，最高分為71分，分值越高，病情越重；SOFA評(píng)分由呼吸、血液、肝臟、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟功能評(píng)分組成，得分為六者之和，總分6～18分，評(píng)分越高，預(yù)后越差。

1.4.5 機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、病死率：記錄2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、病死率。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后血清炎性因子比較 治療前 2組血清PCT、IL-6、CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療7 d后2組血清PCT、IL-6、CRP水平均降低(P<0.01)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組治療前后血清炎性因子比較

2.2 2組血?dú)庵笜?biāo)比較 與治療前比較，2組患者治療后24 h、72 h PaO2、PaO2/FiO2水平逐漸升高，PaCO2逐漸降低，且觀察組患者上述指標(biāo)各時(shí)點(diǎn)改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組治療期間血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與治療前比較，治療后2組患者HR、CVP、MAP下降后又回升(P<0.01)，且觀察組血流動(dòng)力學(xué)變化幅度小于同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與觀察組治療期間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 2組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較 與治療前比較，治療7 d后2組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均降低(P<0.01)，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組與觀察組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較分)

2.5 2組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、病死率比較 2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、病死率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 對(duì)照組與觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、病死率比較 [M(Q1,Q3)]

3 討 論

創(chuàng)傷所致ARDS是由外傷引起胸部及其以外區(qū)域的全身炎性反應(yīng)，以持續(xù)低氧血癥、咳嗽、咯血、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，胸部X線片可見(jiàn)雙肺透光度降低。機(jī)械通氣支持是ARDS治療的基礎(chǔ)，隨著對(duì)ARDS病理生理認(rèn)知逐漸深入，機(jī)械通氣策略不斷改善，低潮氣量通氣、低—中呼氣末正壓等保護(hù)性通氣策略被證實(shí)并未降低患者病死率，部分支持通氣模式的使用逐漸增加[9]。APRV是一種對(duì)患者進(jìn)行部分呼吸機(jī)支持的通氣模式，通過(guò)延長(zhǎng)氣道正壓和短暫壓力釋放來(lái)降低肺泡塌陷的可能,通常用作常規(guī)機(jī)械通氣難治的ARDS和低氧血癥的搶救或替代療法[10]。APRV作為一種反比、壓力控制、間歇性指令通氣模式，不限制自主呼吸，可改善氧合和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，最大限度地增加肺復(fù)張并減輕肺損傷，促使肺功能恢復(fù)[11]。

本研究對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上采用APRV治療，治療后PaO2明顯增高，PaCO2降低，氧合指數(shù)明顯提高，說(shuō)明APRV治療創(chuàng)傷所致ARDS具有確切的療效。劉小毅等[12]指出，早期應(yīng)用APRV可降低重癥ARDS低氧血癥，減輕肺損傷。APRV釋放階段可提高呼氣流速，改善氣道對(duì)呼氣流速的限制，并維持一定范圍的平臺(tái)壓促使肺復(fù)張，增加肺泡內(nèi)氣體擴(kuò)散，防止肺泡萎縮[13]。APRV保留自主呼吸有助于調(diào)整通氣與血流比例，使進(jìn)入肺部氣流優(yōu)先達(dá)到血流灌注豐度區(qū)域，改善局部氣體交換，其次保留自主呼吸可減少肺泡和肺泡管微應(yīng)變和應(yīng)力上升，減輕肺損傷[14]。因此，APRV通氣模式更有助于糾正ARDS患者低氧血癥。

細(xì)胞因子介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞活化和黏附是ARDS發(fā)病的主要機(jī)制，中性粒細(xì)胞活化與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，促使其分泌髓過(guò)氧化物酶、彈性蛋白酶、氧自由基等，介導(dǎo)肺血管細(xì)胞外基質(zhì)和基底膜受損，引起肺毛細(xì)血管滲漏、肺水腫，最終影響肺氣體交換，導(dǎo)致呼吸困難和低氧血癥[15]。抑制中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶釋放可改善肺血管滲漏和肺泡塌陷，減輕肺水腫和通氣障礙[16-17]。西維來(lái)司他鈉是中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶特異性抑制劑，用于治療各種原因引起的急性肺損傷和ARDS。本研究觀察組采用西維來(lái)司他鈉聯(lián)合APRV治療，治療后血清PCT、IL-6、CRP水平低于對(duì)照組，PaO2、氧合指數(shù)高于對(duì)照組，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)幅度小于對(duì)照組，說(shuō)明西維來(lái)司他鈉聯(lián)合APRV治療更有助于降低全身炎性反應(yīng),穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善低氧血癥。日本一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，西維來(lái)司他鈉可在短期內(nèi)提高ARDS患者氧合指數(shù)[18]。西維來(lái)司他鈉還可通過(guò)抑制核因子-κB活化，抑制腫瘤壞死因子-α、IL-6 和高遷移率族蛋白框1 等炎性介質(zhì)釋放，減輕炎性反應(yīng)[19]。本研究2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、病死率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明西維來(lái)司他鈉聯(lián)合APRV治療可能對(duì)改善患者預(yù)后意義不大。夏海發(fā)等[20]指出，西維來(lái)司他鈉尚不能縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，也不能降低ARDS患者28 d病死率。

綜上，西維來(lái)司他鈉聯(lián)合APRV治療可降低血清炎性因子水平，提高創(chuàng)傷所致ARDS患者氧合指數(shù)，但并不能縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，降低院內(nèi)病死率。本研究樣本例數(shù)有限，研究結(jié)果可能存在偏倚，尚待擴(kuò)大樣本數(shù)量證實(shí)西維來(lái)司他鈉聯(lián)合APRV治療的近期療效。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

許艷軍：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫(xiě)；許鐵：指導(dǎo)課題設(shè)計(jì)及研究思路;劉朋：資料搜集整理，論文修改;楊煥：收集試驗(yàn)數(shù)據(jù);趙炎:統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；燕憲亮:確定研究方案，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，指導(dǎo)論文寫(xiě)作與論文審核