劉天鑫，王利平，蘭秋菊，王 倩，莊 潔，齊 婷（河北省承德市婦幼保健院超聲科 河北 承德 067000）

肺部疾病及心臟疾病所致呼吸困難是新生兒住院治療的常見原因。近年來，肺部超聲因無輻射、安全便捷，越來越廣泛地應用于多種肺部疾病的診斷與監(jiān)測，如新生兒呼吸窘迫綜合征、長期氧依賴、呼吸機撤離等[1]。心臟疾病可依靠心臟超聲進行篩查和診斷。動脈導管未閉造成肺循環(huán)血量增加，最終導致肺動脈高壓，加重呼吸困難。本研究旨在應用超聲心動圖聯(lián)合肺部超聲檢查呼吸困難患兒心肺，探討動脈導管未閉、肺動脈高壓對肺臟超聲聲像的影響，監(jiān)測其演進過程，為新生兒呼吸困難疾病診治提供超聲影像依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016年5月—2018年12月承德市婦幼保健院新生兒監(jiān)護病房收治的呼吸困難新生兒42例為研究對象，其中女嬰18例，男嬰24例，日齡1～20 d，平均日齡（3.25±1.42）d，出生體質量680～4 010 g，平均體質量為（2059.3±846.7）g。足月兒12例，早產(chǎn)兒30例。納入病例排除卵圓孔未閉之外的先天性心臟病患兒，所有患兒均進行超聲心動圖聯(lián)合肺部超聲檢查。檢查前均征得患兒家長同意。

1.2 方法

采用GE LOGIQe床旁彩色多普勒超聲診斷儀，心臟超聲相控陣探頭（型號6S），頻率設置為5 MHz～7 MHz，小凸陣探頭（型號8C），頻率為10 MHz。

心臟超聲檢查：新生兒安靜狀態(tài)下，取平臥位，于劍突下、胸骨旁、心尖部、胸骨上窩等常規(guī)部位探查，排除除卵圓孔未閉以外的心臟結構性病變，測量左、右心腔大小、室壁厚度、左室射血分數(shù)、主動脈、肺動脈內徑及血流速度、二尖瓣血流速度、觀察有無動脈導管未閉、三尖瓣反流、通過三尖瓣反流壓差估測肺動脈收縮壓。

肺部超聲檢查及評分：以腋前線、腋后線為界將肺臟分為前、側、后三個區(qū)域，即兩側肺臟被分為6個區(qū)域，以兩側乳頭連線為界，將兩側肺臟分成上下兩部分，雙側肺臟被分為12個區(qū)域[2]。以小凸陣（8C）探頭聲束垂直于肋骨逐個區(qū)域掃查，觀察胸膜線有無異常、有無肺滑動征、肺臟A線、B線范圍及程度、實變范圍及支氣管充氣征、肺搏動征、有無胸腔積液及氣胸等表現(xiàn)。肺部評分標準為[3]：0分：肺滑動征伴A線（見圖1）或少于2個單獨的B線；1分：3條以上B線，且B線之間有間距，無融合；2分：B線融合，伴或不伴胸膜下小片實變（見圖2）；3分：存在范圍較廣的實變區(qū)。每個區(qū)域以最嚴重的表現(xiàn)評分，評分的總和為36分。

圖1 顯示A線 圖2 顯示B線，向下箭頭示胸膜下小實變區(qū)

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 新生兒呼吸困難的臨床病因分析

42例新生兒中，呼吸窘迫綜合征27例（64%），胎糞吸入綜合征5例（11%），新生兒肺炎4例（9%），暫時性呼吸增快癥3例（7%），氣胸2例（4%），肺出血1例（2%）。

2.2 呼吸困難新生兒超聲心動圖聯(lián)合肺部超聲聲像圖特點

42例呼吸困難新生兒中，超聲心動圖表現(xiàn)為：有動脈導管未閉30例，4例表現(xiàn)為持續(xù)存在的粗大動脈導管未閉，無動脈導管未閉12例，肺動脈高壓23例（54%）。42例呼吸困難新生兒肺部超聲表現(xiàn)為：A線消失39例（92%）；肺實變37例（88%），胸膜線異常36例（85%）；胸腔積液2例（4%）；肺泡-間質綜合征例30（71%）；肺滑消失2例（4%），同一側肺臟可有不同超聲表現(xiàn)。肺部超聲評分為0～34分，其中0～12分7例，13～24分32例，25～34分3例。

2.3 超聲心動圖與肺部超聲評分聯(lián)合分析

動脈導管未閉組30例（71%），肺超聲評分（10.25±3.74）分；無動脈導管未閉組12例（29%），肺超聲評分（6.43±3.26）分，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（t=3.09，P＜0.05）。超聲評分23例肺動脈高壓患兒，隨著治療進展肺動脈收縮壓均有不同程度下降，肺部評分由最高32分降至16分；4例胎齡小于28周的極低體重兒肺動脈收縮壓未明顯下降，肺臟評分由34分降至28分，持續(xù)使用呼吸機。

3 討論

新生兒呼吸困難的常見原因有呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，以呼吸系統(tǒng)疾病所致呼吸困難最常見[4]。排除肺部疾病既往需通過X線或CT診斷，而呼吸困難新生兒尤其早產(chǎn)兒不適合搬運，因此臨床迫切需要一種簡便、無創(chuàng)、準確的檢查方法來了解肺臟情況，以便及早診治。劉敬等[5-8]對新生兒肺部疾病如新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒暫時性呼吸增快癥、新生兒肺不張等進行了深入研究，并認為超聲非常適合在新生兒病房開展。超聲心動圖是評價心臟結構及功能、血流動力學變化的重要方法，可排除心源性呼吸困難，了解患兒有無嚴重先天性心臟病、心功能減低、新生兒持續(xù)肺動脈高壓，新生兒動脈導管關閉情況、三尖瓣反流等，間接評估肺動脈收縮壓。

心肺系統(tǒng)是互相關聯(lián)的，心肺超聲聯(lián)合應用，可以同時了解心臟及肺臟情況，保障了疾病診斷的準確性[9-10]，尤其在重癥疾病的病因判斷中，心肺聯(lián)合超聲相較于單一應用心臟或肺臟超聲具有更精準的評估作用[11]。新生兒動脈導管未閉可因為心臟主動脈向肺動脈分流量加大，肺循環(huán)充血明顯，水分向血管外間質滲出增多，肺的順應性下降，導致呼吸困難。分流量大的動脈導管尤其是粗大導管因全周期持續(xù)左向右分流更易導致肺血流量增加，肺間質水腫，超聲可表現(xiàn)為不同程度的B線增多。而呼吸困難導致缺氧、酸中毒，加重了肺小動脈痙攣，肺循環(huán)阻力升高，肺動脈壓力升高，與肺動脈壓力增高相關的B線也相應增多。本研究中動脈導管未閉組肺超聲評分明顯高于無動脈導管未閉組，與李燕等[12]對早產(chǎn)兒肺超聲評分結果一致，也反映了動脈導管未閉時肺水腫加重的情況。本研究中肺動脈壓力增高患兒的肺臟評分高于肺動脈壓力正常者，肺動脈壓力增高者肺動脈壓力下降后肺臟評分也隨之降低，反映了B線增多與肺動脈壓力增高有關。

不同疾病呼吸困難患兒的肺部超聲有相同或交叉出現(xiàn)的聲像表現(xiàn)，需結合患兒的病史、檢驗等對病因做出診斷，故缺乏特異性，但肺臟超聲可以快速鑒別呼吸困難是心源性還是肺源性[13]。超聲心動圖聯(lián)合肺臟超聲可對呼吸困難患兒進行動態(tài)的心臟、肺臟監(jiān)測，觀察動脈導管粗細，評估導管閉合趨勢，指導臨床用藥或評估動脈導管手術的時機。盡管存在不足之處，如對肺部超聲評分容易受主觀因素影響，新生兒快速的病情變化及三尖瓣反流對肺動脈收縮壓評估的誤差等，但心肺聯(lián)合超聲的優(yōu)勢仍不容忽視，是新生兒病房監(jiān)測呼吸困難患兒心肺病變的首選檢查方式。