鄭 琪，劉菲菲，崔廣和（通訊作者）

（1濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 山東 濱州 256603）（2北京大學(xué)人民醫(yī)院超聲科 北京 100044）

維持性血液透析（Hemodialysis, HD）是終末期腎病患者臨床上最常用的腎臟替代治療方法，但易導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)病變。腕管綜合征（Carpal tunnel syndrome, CTS）被認(rèn)為是HD患者的主要并發(fā)癥之一。研究發(fā)現(xiàn)[1]，CTS在HD患者中的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群，有較高致殘性，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本研究擬評(píng)估高頻超聲對(duì)HD患者CTS的診斷價(jià)值，與HD患者臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)合，以期發(fā)現(xiàn)一種新的檢測(cè)評(píng)估方法，能夠標(biāo)準(zhǔn)化、可重復(fù)對(duì)HD-CTS患者做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科2020年7月—2021年8月血液透析的患者80例，根據(jù)腕管綜合征臨床及肌電圖診斷分為CTS組和無(wú)CTS組，CTS組共21例，男12例，女9例，平均年齡（56.80±11.30）歲，平均透析時(shí)間（3.30±1.94）年，初次透析年齡（54.50±13.00）歲；無(wú)CTS組共59例，男36例，女23例，平均年齡（48.90±15.30）歲，平均透析時(shí)間（1.67±1.89）年，初次透析年齡（47.26±15.82）歲，兩組性別、初次透析年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，規(guī)律透析＞2次/周，且透析時(shí)間＞6個(gè)月的終末期腎病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸神經(jīng)根病或多發(fā)性神經(jīng)??；嚴(yán)重手外傷或手術(shù)史；糖尿??；甲狀腺功能減退。符合CTS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的患者行肌電圖檢查，陽(yáng)性則納入CTS組。記錄所有受檢者年齡、性別、身高、體重等一般信息，透析時(shí)長(zhǎng)、血管通路類(lèi)型、造瘺側(cè)等臨床信息以及血清肌酐、尿素、血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.2 儀器與方法

采用邁瑞M9彩色多普勒超聲診斷儀，使用L14-6Ns探頭，探頭頻率為6.0 Hz～12.6 Hz。

患者坐位，掌心朝上，手指放松，選擇肌骨條件，腕部橫切顯示正中神經(jīng)短軸，包絡(luò)法測(cè)量前臂旋前方肌水平（約等于腕橫紋上方5 cm處）正中神經(jīng)橫截面積（CSA0）以及豌豆骨水平正中神經(jīng)橫截面積（CSA1），計(jì)算WFR（CSA1/CSA0）；隨后，在腕管水平旋轉(zhuǎn)探頭90°獲得正中神經(jīng)長(zhǎng)軸，切換至彩色多普勒模式，觀察正中神經(jīng)內(nèi)有無(wú)血流信號(hào)，記錄存圖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0數(shù)據(jù)分析軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以率（%）表示。采用Spearman相關(guān)系數(shù)確定CSA1與實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTS組與無(wú)CTS組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

兩組實(shí)驗(yàn)室檢查參數(shù)的比較見(jiàn)表1。兩組患者血尿素氮、血肌酐、血紅蛋白、血清電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣、磷）濃度以及甲狀旁腺素的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 CTS組與無(wú)CTS組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

2.2 正中神經(jīng)的超聲檢查結(jié)果

CTS組和無(wú)CTS組正中神經(jīng)CSA和腕臂比的比較見(jiàn)表2。CTS組CSA1、WFR較無(wú)CTS組增大，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。CTS組正中神經(jīng)血流顯示率高于無(wú)CTS組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。

表2 CTS組與無(wú)CTS組在CSA1、WFR及血流方面的數(shù)據(jù)

2.3 CSA1與臨床、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性

CSA1與BMI、透析治療時(shí)間呈正相關(guān)（P＜0.05），與血清鈣、磷濃度以及透析前血尿酸、尿素氮、肌酐濃度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與血鈉、血鉀以及PTH無(wú)明顯相關(guān)性,見(jiàn)表3。

表3 CSA1與臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

據(jù)報(bào)道，HD患者并發(fā)CTS的發(fā)生率為8%～31%[3]，其確切原因尚不明確，目前認(rèn)為透析相關(guān)淀粉樣變是引起HD-CTS原因之一，透析患者由于β2微球蛋白存在錯(cuò)誤折疊，轉(zhuǎn)化為淀粉樣纖維[3]，沉積在腕管周?chē)P(guān)節(jié)及滑膜組織內(nèi)，使腕管內(nèi)容物增加或者腕管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓。CTS對(duì)患者日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，盡早診斷，及早干預(yù)治療，利于改善手功能，避免殘留手功能障礙。

CTS主要通過(guò)臨床及肌電圖診斷，超聲是重要輔助檢查。肌電圖能夠檢測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，但假陰性率較高[4]，且有創(chuàng)、花費(fèi)高，難以作為普篩工具在臨床應(yīng)用。超聲能清楚顯示腕管內(nèi)正中神經(jīng)走行、形態(tài)、面積、回聲以及神經(jīng)內(nèi)血流狀況，研究報(bào)道[5]，豌豆骨水平處正中神經(jīng)CSA用于診斷CTS具有較高靈敏度及特異度。

本研究顯示，CSA1與透析治療時(shí)間存在正相關(guān)，隨透析治療時(shí)間增加，CSA1有增大的趨勢(shì)。分析二維超聲正中神經(jīng)圖像發(fā)現(xiàn)，透析治療時(shí)間較長(zhǎng)的患者往往腕橫韌帶增厚，其深方正中神經(jīng)變扁平。Kopec等[6]的研究認(rèn)為，透析治療的持續(xù)時(shí)間是腕管 綜合征有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素。CSA1與BMI之間呈正相關(guān)，肥胖可能是HD-CTS發(fā)生的另一重要危險(xiǎn)因素。

CTS患者腕管內(nèi)正中神經(jīng)橫截面積增大，可能由于神經(jīng)壓力增加導(dǎo)致靜脈充血和神經(jīng)軸漿流動(dòng)受限所致。另外，CTS組中正中神經(jīng)血流信號(hào)明顯多于無(wú)CTS組。慢性神經(jīng)壓迫常導(dǎo)致壓迫部位的神經(jīng)缺血，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)的水腫和增粗。神經(jīng)內(nèi)血流在檢測(cè)CTS過(guò)程中可以作為一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，聯(lián)合應(yīng)用二維超聲和血流，能夠提高診斷的敏感性[7]。

本研究中，CSA1與血清Ca、P濃度之間存在相關(guān)性，這可能由于HD患者體內(nèi)鈣磷代謝水平紊亂造成的。HD患者中磷代謝紊亂可能對(duì)CTS的發(fā)生有一定影響。磷穩(wěn)態(tài)失調(diào)常導(dǎo)致血鈣代謝紊亂，造成骨外組織的鈣代謝產(chǎn)物的沉積，長(zhǎng)期導(dǎo)致腕管內(nèi)正中神經(jīng)受壓。HD患者CSA1與透析前血尿酸、尿素氮、肌酐濃度之間存在相關(guān)性，提示血清中尿酸、尿素氮以及肌酐的變化對(duì)淀粉樣物質(zhì)的沉積可能有一定影響。

本研究存在以下幾個(gè)方面的局限性，首先，由于嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究樣本量較?。黄浯?，本研究為橫斷面研究，不能通過(guò)時(shí)間進(jìn)展判斷導(dǎo)致CTS的危險(xiǎn)因素。

4 結(jié)論

超聲檢查對(duì)透析患者CTS的診斷有一定的診斷價(jià)值。透析治療時(shí)間增加是HD-CTS的危險(xiǎn)因素，超聲可結(jié)合HD患者血清鈣、磷、尿酸、尿素氮以及肌酐濃度作為CTS診斷的重要輔助診斷指標(biāo)。