陶柳 劉顯歷 畢云鳳

（貴州航天醫(yī)院婦科，貴州 遵義 563000）

盆底肌肉在盆腔器官支持中起著重要作用，陰道分娩是造成女性盆底功能障礙性疾病的最常見危險(xiǎn)因素[1]。在陰道分娩期間，盆底肌肉、神經(jīng)和結(jié)締組織被強(qiáng)行拉伸、壓迫[2]，神經(jīng)生理學(xué)研究結(jié)果顯示大多數(shù)經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)盆底橫紋肌的部分失神經(jīng)。

最新的影像學(xué)研究結(jié)果表明，初產(chǎn)產(chǎn)婦盆底肌肉最內(nèi)側(cè)部分-恥尾肌的主要缺陷發(fā)生率約為13%-36%[3]。普遍認(rèn)為剖宮產(chǎn)能在一定程度上避免陰道分娩對(duì)盆底功能的影響[4]，經(jīng)陰道分娩較選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)及功能的損害更大。

目前臨床主要采用盆底超聲的方式評(píng)估經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦盆底的損傷程度，存在一定的局限。

在本研究中，我們利用盆底肌電儀及肌電生物反饋儀檢測不同分娩方式下初產(chǎn)婦盆底功能障礙的發(fā)生率及肌電變化，進(jìn)而評(píng)估不同分娩方式對(duì)初產(chǎn)婦盆底功能和結(jié)構(gòu)的影響，以期為此類產(chǎn)婦盆底功能障礙的預(yù)防及康復(fù)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月～2019年12月在貴州航天醫(yī)院產(chǎn)科分娩的480例初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，其中經(jīng)陰道分娩274例，剖宮產(chǎn)206例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡23～35歲。（2）身高160～170cm，體重50～70Kg。（3）初次妊娠、單胎、（4）足月產(chǎn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等妊娠相關(guān)疾病。（2）合并巨大胎兒、羊水量異常等情況。（3）妊娠前或妊娠中即有盆腔臟器脫垂、尿失禁等。（4）合并陰道炎、泌尿系統(tǒng)感染。（5）曾有盆腔手術(shù)術(shù)或腹部手術(shù)史。

陰道分娩組產(chǎn)婦平均年齡（28.9S4.3）歲，剖宮產(chǎn)組（29.2S4.1）歲。

1.2 盆底肌電值檢測

利用盆底肌電儀及肌電生物反饋儀（南京偉思醫(yī)療科技有限責(zé)任公司），在產(chǎn)后6 w、12 w、24 w三個(gè)時(shí)間點(diǎn)，對(duì)產(chǎn)婦的盆底肌電信號(hào)進(jìn)行采集、分析。

盆底肌電生物反饋儀由主機(jī)、PC機(jī)軟件、無線接收器、陰道電極、粘膠電極片、心電電極片組成；基本參數(shù)：AD采樣率≥160 Hz；表面肌電放大器基本參數(shù)：測量范圍：1 μV～200 μV（r.m.s），最高分辨率＜0.2 μV（r.m.s），輸入噪聲＜1 μV（r.m.s），通頻帶：25 Hz～450 Hz（-3 dB）。

檢測前，囑產(chǎn)婦排空二便，放松后，取截石位，將陰道電極置于產(chǎn)婦陰道內(nèi)，檢測以下指標(biāo)：

（1）囑產(chǎn)婦完全放松，記錄此時(shí)的肌電值為前靜息平均肌電值。

（2）囑產(chǎn)婦快速收縮、放松陰道，重復(fù)3次，記錄此時(shí)的肌電值為快肌最大肌電值。

（3）囑產(chǎn)婦快速收縮陰道，并保持陰道肌肉緊張至少15 s后放松，記為混合肌平均肌電值。

（4）囑咐產(chǎn)婦快速收縮陰道，并保持陰道肌肉緊張至少60 s，記為慢肌平均肌電值。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：

（1）盆底肌力：參考改良牛津肌力測試分級(jí)對(duì)產(chǎn)婦盆底肌力進(jìn)行測試，總分0～5分，得分越高，表明盆底肌收縮能力越強(qiáng)，正常得分范圍4～5分。

（2）盆腔臟器脫垂（Pelvic organ prolapse，POP）：在對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌電值及骨骼檢查時(shí)，對(duì)產(chǎn)婦是否并發(fā)POP進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)世界衛(wèi)生組織POP-Q分類標(biāo)準(zhǔn)，POP類型主要包括陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂、子宮脫垂。

（3）遠(yuǎn)近期并發(fā)癥情況：在隨訪過程中，密切關(guān)注產(chǎn)婦可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。其中，近期并發(fā)癥包括產(chǎn)后出血、陰道血腫、會(huì)陰撕裂、宮頸裂傷、壓力性尿失禁等；遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括性交痛、壓力性尿失禁、大便失禁等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)S標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦盆底肌電值比較

與剖宮產(chǎn)組相比，順產(chǎn)組產(chǎn)婦在產(chǎn)后6w、12w、24w時(shí)的前靜息平均肌電值、快肌最大肌電值、混合肌平均肌電值、慢肌平均肌電值均顯著較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦盆底肌電值比較（±SD，μV）

表1 兩組產(chǎn)婦盆底肌電值比較（±SD，μV）

注：與順產(chǎn)組相比，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 前靜息平均肌電值 快肌最大肌電值 混合肌平均肌電值 慢肌平均肌電值 產(chǎn)后6w 順產(chǎn)組（n=274） 5.16±1.38 39.31±7.58 22.84±5.78 21.36±4.85 剖宮產(chǎn)組（n=206） 3.25±1.26* 24.89±6.85* 15.89±4.82* 13.25±4.20* 產(chǎn)后12w 順產(chǎn)組（n=274） 5.49±1.49 42.85±7.84 25.94±5.43 24.65±4.98 剖宮產(chǎn)組（n=206） 3.84±1.33* 27.32±6.88* 18.46±5.11* 16.98±4.25* 產(chǎn)后24w 順產(chǎn)組（n=274） 5.94±1.39 45.20±7.66 25.94±5.43 26.47±5.10 剖宮產(chǎn)組（n=206） 4.42±1.48* 32.12±6.99* 21.65±4.87* 19.94±4.85*

2.2 兩組產(chǎn)婦盆底肌力比較

與剖宮產(chǎn)組相比，順產(chǎn)組產(chǎn)婦在產(chǎn)后6 w、12 w、24 w時(shí)的Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維肌力均顯著較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦盆底肌力比較（±SD）

表2 兩組產(chǎn)婦盆底肌力比較（±SD）

注：與順產(chǎn)組相比，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 Ⅰ類肌纖維 Ⅱ類肌纖維 產(chǎn)后6w 順產(chǎn)組（n=274） 1.93±1.32 2.11±1.25 剖宮產(chǎn)組（n=206） 3.25±1.26* 3.19±1.14* 產(chǎn)后12w 順產(chǎn)組（n=274） 2.56±1.33 2.87±1.49 剖宮產(chǎn)組（n=206） 3.87±1.45* 3.69±1.38* 產(chǎn)后24w 順產(chǎn)組（n=274） 3.17±1.58 3.69±1.52 剖宮產(chǎn)組（n=206） 4.69±1.52* 4.28±1.79*

2.3 兩組產(chǎn)婦POP發(fā)生率比較

順產(chǎn)組、剖宮產(chǎn)組的POP總發(fā)生率分別為41.97%（115/274）、25.73%（53/206），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.579，P=0.018）。順產(chǎn)組產(chǎn)婦的陰道前壁脫垂的發(fā)生率22.63%（62/274）高于剖宮產(chǎn)組的10.19%（21/206），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.715，P=0.030）。順產(chǎn)組產(chǎn)婦的陰道后壁脫垂和子宮脫垂發(fā)生率分別為12.04%（33/274）和7.30%（20/274），均低于剖宮產(chǎn)組的6.80%（14/206）和8.74%（18/206），但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.988、0.097，P=0.320、0.756）。

2.4 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組產(chǎn)婦近期并發(fā)癥類型主要包括產(chǎn)后出血與陰道血腫，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括性交痛、壓力性尿失禁、大便失禁。順產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦的近期并發(fā)癥發(fā)生率分別為27.37%（75/274）、20.87%（43//206），遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.76%（24/274）、3.40%（7/206），兩組產(chǎn)婦的遠(yuǎn)期（χ2=2.421, P=0.120）及近期（χ2=1.083,P=0.298）并發(fā)癥發(fā)生率均無明顯差異。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較（例（%））

3 討論

隨妊娠月份增加，子宮增大，腹腔壓力長時(shí)間增加，會(huì)導(dǎo)致盆底組織出現(xiàn)一定程度的損傷與松弛現(xiàn)象[5]。此外，妊娠期產(chǎn)婦的雌孕激素水平會(huì)發(fā)生巨大變化，影響到盆腔結(jié)締組織膠原蛋白代謝，從而削弱盆底結(jié)構(gòu)的支持作用[6]。但由于盆底功能不僅是在分娩過程中會(huì)受到影響，在妊娠期間也會(huì)造成極大損傷，所以無論采取何種分娩方式，產(chǎn)后盆底功能會(huì)出現(xiàn)不同程度的損傷。

分娩方式分為陰道分娩與剖宮產(chǎn)兩種，且因每位產(chǎn)婦個(gè)體差異不同，自然分娩也會(huì)存在差異，部分產(chǎn)婦存在陰道水腫、彈性差、會(huì)陰體過長或過短等因素，為保證母嬰的安全正常會(huì)考慮側(cè)切[7]。小部分產(chǎn)婦分娩第二產(chǎn)程過長，胎頭長時(shí)間擠壓撕裂盆底肌肉，相比產(chǎn)程順利的產(chǎn)婦，對(duì)于盆底功能的損傷較大。所以很多人認(rèn)為，剖宮產(chǎn)相比自然分娩，盆底功能損傷較小，但是臨床上對(duì)此存在一定的分歧[8]。盆底肌電檢查是通過檢測和研究盆底肌肉的生物電活動(dòng)，借以判斷神經(jīng)肌肉系統(tǒng)機(jī)能變化的一種檢測方法[9]。盆底肌電檢查可有助于評(píng)價(jià)盆底肌肉神經(jīng)支配情況，也可檢測出外括約肌缺損的部位和范圍[10]。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，與剖宮產(chǎn)組相比，順產(chǎn)組產(chǎn)婦在產(chǎn)后6w、12w、24w時(shí)的前靜息平均肌電值、快肌最大肌電值、混合肌平均肌電值、慢肌平均肌電值均顯著較高。同時(shí)，順產(chǎn)組產(chǎn)婦的Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維肌力均顯著較低。這表明，與順產(chǎn)組相比，剖宮產(chǎn)孕婦的盆底肌肉損傷相對(duì)較小。

女性在懷孕時(shí)，隨著胎兒的增大，子宮重量的增加，長期壓迫骨盆底部，盆底肌肉受壓，肌纖維變形，肌張力減退，外加分娩時(shí)松弛激素的釋放、產(chǎn)道擴(kuò)張、造成骨盆不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)脫位等[11]，盆底組織、膀胱頸部和尿道等都會(huì)因分娩受到損傷，同時(shí)還可能伴有子宮脫垂、膀胱和尿道膨出、內(nèi)括約肌關(guān)閉不全、尿失禁等并發(fā)癥[12]。

盆底肌肉損傷如果不能及時(shí)恢復(fù)，在婦女進(jìn)入更年期時(shí)，身體生理功能的下降，相應(yīng)并發(fā)癥會(huì)越來越嚴(yán)重。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，順產(chǎn)組、剖宮產(chǎn)組的POP總體發(fā)生率分別為41.9%（115/274）、25.7%（53/206），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，順產(chǎn)組產(chǎn)婦的陰道前壁脫垂（P=0.030）的發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)組。這表明，與順產(chǎn)相比，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生率明顯較低。

綜上所述，妊娠和分娩是盆底結(jié)構(gòu)和功能受損的重要危險(xiǎn)因素，兩種不同的分娩方式對(duì)盆底肌力、POP的發(fā)生率均有影響，陰道分娩對(duì)盆底肌力的影響大于剖宮產(chǎn)，對(duì)女性的身心健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生很大影響，因早期引起重視。產(chǎn)后及時(shí)有效進(jìn)行盆底康復(fù)治療，可以提高盆底肌力，加強(qiáng)盆底肌的收縮，對(duì)防治產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的發(fā)生具有重要的臨床意義。