羅 濤,冷文飛,周 平

(湖南中醫(yī)藥大學附屬重慶市墊江中醫(yī)院,重慶 408300)

類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種常見的自身免疫性疾病，以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為典型表現(xiàn),以滑膜炎和血管翳形成為病理特征。持續(xù)的免疫-炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致骨和關(guān)節(jié)軟骨的侵蝕破壞,使關(guān)節(jié)畸形甚至功能殘疾，嚴重影響患者生活質(zhì)量。我國RA患者中，病程1～5年、5～10年、10～15年及≥15年的致殘率分別為18.6%，43.5%，48.1%，61.3%，病程越長致殘率越高[1]?；顒悠赗A的炎癥病變更為突出，而炎癥程度和破骨細胞活性是RA骨質(zhì)破壞的獨立危險因素[2]。目前治療RA的西藥主要包括改善病情風濕藥、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑、小分子靶向藥物等，但由于部分患者不耐受藥物或藥物不良反應(yīng)或生物制劑價格昂貴等諸因素限制了其臨床廣泛使用。中西醫(yī)結(jié)合治療RA具有改善病情、延緩疾病進展的優(yōu)勢，同時還可緩解西藥產(chǎn)生的部分不良反應(yīng)[3-4]。豨靈通絡(luò)方為本院經(jīng)驗方，具有清熱祛濕、化瘀通絡(luò)之功效，本研究旨在探討豨靈通絡(luò)方治療RA活動期的療效并探討其作用機制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準

1.1.1西醫(yī)診斷標準 參照2010年歐洲抗風濕病聯(lián)盟與美國風濕病學會共同頒布的RA分類診斷標準[5]：分為關(guān)節(jié)受累、自身抗體、滑膜炎持續(xù)時間、炎癥指標4個部分。①關(guān)節(jié)受累(0～5分)：1個中大關(guān)節(jié)為0分，2～10個中大關(guān)節(jié)為1分，1～3個小關(guān)節(jié)為2分，4～10個小關(guān)節(jié)為3分，>10個關(guān)節(jié)(至少包括1個小關(guān)節(jié))為5分。②滑膜炎持續(xù)時間(0～1分)：<6周為0分，≥6周為1分。③自身抗體(0～3分)： 類風濕因子(RF)或抗CCP抗體均陰性為0分，RF或抗CCP抗體至少1項低滴度陽性(高于正常人上限水平且低于3倍正常人上限水平)為2分，RF或抗CCP抗體至少1項高滴度陽性(高于3倍正常人上限水平)為3分。④炎癥指標(0～1分)：C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)均正常為0分，CRP或ESR增高為1分?？傇u分為10分，≥6分可確診為RA。

1.1.2中醫(yī)辨證分型標準 參照中華中醫(yī)藥學會風濕病分會頒布的《類風濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》[6]中類風濕關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻證辨證標準。主癥為關(guān)節(jié)腫熱疼痛，關(guān)節(jié)觸之熱感或自覺熱感；次癥為關(guān)節(jié)局部皮色發(fā)紅，發(fā)熱，心煩，口渴或渴不欲飲，小便黃；舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃厚，脈弦滑或滑數(shù)。

1.2納入標準 ①符合RA西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證分型標準；②RA病情處于活動期；③年齡15～65歲。

1.3排除標準 ①RA關(guān)節(jié)嚴重畸形、功能喪失或合并系統(tǒng)損害或重疊其他風濕病者；②合并臟器嚴重器質(zhì)性損傷者；③免疫功能嚴重缺陷或伴有肝炎、結(jié)核或嚴重感染者；④伴有其他影響治療和檢測指標的疾病者；⑤消化道活動性潰瘍者；⑥妊娠或哺乳婦女、精神病患者；⑦過敏體質(zhì)者。

1.4一般資料 本研究通過重慶市墊江中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者入組前均對本研究充分知情并簽署知情同意書。選取2019年3月—2020年10月于重慶市墊江中醫(yī)院風濕疼痛科、針灸理療科就診的120例濕熱痹阻型RA活動期患者，采用隨機數(shù)字表法分為2組：治療組60例，男15例，女45例；年齡29～60(43.6±10.6)歲；病程(5.6±1.1)年。對照組60例，男17例，女43 例；年齡30～59(45.1±9.9)歲；病程(5.5±1.5)年。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.5治療方法 對照組予來氟米特(河北萬歲藥業(yè)有限公司,國藥準字H20080054)口服，10 mg/次，每日2次。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服豨靈通絡(luò)方。藥物組成：豨薟草15 g，威靈仙12 g，絡(luò)石藤22 g，忍冬藤22 g，青風藤20 g，丹參15 g，乳香12 g，白芍12 g，秦艽15 g，白術(shù)15 g，茯苓12 g，薏苡仁20 g，甘草3 g。使用本院中藥房全自動煎藥機制備成真空包裝藥液(100 mL/包)，每次100 mL，分別于早、晚餐后半小時各溫服1包。2組治療時間均為8周。

1.6觀察指標

1.6.1有效性評價指標 記錄2組治療前、治療8周后28處關(guān)節(jié)疾病活動度評分(DAS28)、視覺模擬疼痛評分(VAS)、健康評定評分(HAQ)、中醫(yī)癥狀積分(參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則·中藥新藥治療類風濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，采用客觀積分方法評定，主要癥狀包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)發(fā)熱、屈伸不利、晨僵、發(fā)熱、口渴、口苦、汗出10項。采用分級量化為4級，按無、輕、中、重分別計為0分、2分、4分、6分)。

1.6.2實驗室指標 2組治療前及治療8周后采用速率散射濁度法測定血清CRP水平；采用魏氏法測定ESR；采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-17(IL-17)、Dickkopf-1 (DKK-1)、骨硬化蛋白(SOST)水平。

1.6.3臨床療效 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]相關(guān)標準評定臨床療效。顯效：癥狀體征基本消失，實驗室主要指標明顯改善，下降度≥50%；有效：主要癥狀體征減輕，實驗室主要指標改善；無效：癥狀體征與實驗室主要指標無改善?？傆行?%)=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.4不良反應(yīng) 在治療過程中每周監(jiān)測患者血常規(guī)、肝腎功。記錄患者出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，及時評估是否需要停藥。若治療過程中出現(xiàn)安全性指標異常需進行復(fù)查，并給予對癥治療。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后有效性評價指標比較 治療前，2組患者DAS28評分、VAS評分、HAQ評分及中醫(yī)癥狀積分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療8周后，2組DAS28評分、VAS評分、HAQ評分及中醫(yī)癥狀積分均較本組治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組活動期類風濕關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻型患者治療前后有效性評價指標比較分)

2.22組治療前后炎癥指標及炎癥因子水平比較治療前，2組患者CRP、ESR、IL-6、IL-17水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療8周后，2組CRP、ESR、IL-6、IL-17水平均明顯降低(P均<0.05)，且治療組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組活動期類風濕關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻型患者治療前后炎癥指標及炎癥因子水平比較

2.32組治療前后DKK-1、SOST水平比較 治療前，2組患者DKK-1、SOST水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療8周后，對照組DKK-1、SOST水平較治療前降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療組DKK-1、SOST水平較治療前明顯降低(P均<0.05)，且明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組活動期類風濕關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻型患者治療前后DKK-1、SOST水平比較

2.42組臨床療效比較 治療8周后，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組活動期類風濕關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻型患者治療8周后臨床療效比較

2.52組不良反應(yīng)比較 治療組未發(fā)生明顯不良反應(yīng)；對照組發(fā)生不良反應(yīng)表現(xiàn)總體較輕，包括惡心、食欲減退2例，腹瀉3例，肝轉(zhuǎn)氨酶升高3例,不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%，經(jīng)對癥處理后癥狀均能減輕，對研究結(jié)果無明顯影響。2組間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

來氟米特通過抑制T細胞增殖、活化，調(diào)節(jié)細胞免疫，發(fā)揮治療RA作用，其屬于慢作用藥物，且長期應(yīng)用有明顯不良反應(yīng)，主要為胃腸道不適和肝損傷，單獨應(yīng)用效果有限。中醫(yī)學把RA 歸于“痹證”“歷節(jié)”范疇?！端貑枴け哉摗吩啤帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也”?！鹅`樞》云“粗理而肉不堅者善病痹”。《臨證指南醫(yī)案》亦指出“濕熱入絡(luò)而為痹”。故中醫(yī)理論認為正氣不足、臟腑虧損、腠理疏松而復(fù)感風、寒、濕、熱等邪氣是RA發(fā)病的基本病機。一項橫斷面研究證實活動期RA濕熱痹阻證型比例最高，且疾病活動度更高[8]。濕熱邪氣客于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)引發(fā)痹證；濕熱之邪阻礙氣機，灼耗陰血，致熱盛津枯、血氣凝結(jié)，故瘀血內(nèi)生；濕熱瘀交雜，阻滯經(jīng)絡(luò)，則見關(guān)節(jié)腫痛尤甚或皮色發(fā)紅或發(fā)熱或口干口苦。因此筆者認為濕熱夾瘀是活動期RA的病理基礎(chǔ)。本研究借鑒周新堯等[9]研究結(jié)果，遵循活動期RA“濕熱夾瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)” 的病機特點，選用豨靈通絡(luò)方治療，方中豨薟草辛苦性寒,善祛風濕、利關(guān)節(jié)、清熱解毒。威靈仙辛溫善行，為治諸風濕痹痛要藥?，F(xiàn)代藥理研究證實豨薟草活性成分在體外實驗中能下調(diào)促炎因子表達，具有良好的抗炎效果[10]。威靈仙總皂苷能調(diào)節(jié)RA大鼠外周血T淋巴細胞亞群并抑制炎癥因子和前列腺素合成[11]。故兩藥合用共為君藥。濕熱瘀邪伏痹經(jīng)絡(luò)，病位較深，且邪氣阻礙氣血運行，不通則痛。又《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)。此物善治風疾，故一切歷節(jié)麻痹治之?！币虼顺妓庍x用絡(luò)石藤、忍冬藤、青風藤諸藤類之品以清熱除濕通痹，又活血行氣，更通絡(luò)引經(jīng)達病所；佐以丹參、乳香化瘀消腫；秦艽通絡(luò)止痛；藥理研究證實絡(luò)石藤提取物可影響RA多條信號通路，抑制破骨細胞分化[12]，而忍冬藤、青風藤、乳香等有效成分對RA均有較好免疫調(diào)節(jié)、減輕關(guān)節(jié)周圍組織炎癥反應(yīng)的作用[13-15]。方中同時加用白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾利濕，顧護后天；白芍善治筋脈攣痛；甘草調(diào)和諸藥。以上藥物合方配伍，共奏清熱祛濕、化瘀通絡(luò)之效。本研究結(jié)果顯示，豨靈通絡(luò)方協(xié)同來氟米特使用能明顯降低活動期RA的疾病活動度，減輕癥狀體征，顯著提高臨床療效，較單用來氟米特效果好，且無明顯不良反應(yīng)，推測豨靈通絡(luò)方能一定程度上拮抗來氟米特的藥物不良反應(yīng)，這可能與豨靈通絡(luò)方中藥物能調(diào)節(jié)胃腸道、保護肝細胞有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，白術(shù)有效成分能雙向調(diào)節(jié)胃腸道運動，還能修復(fù)胃腸道黏膜，并能改善腸道微生態(tài)，從而減輕呃逆、惡心、腹脹、食欲減退、腹瀉等癥狀[16]。白芍總苷[17]及秦艽中的有效成分龍膽苦苷[18]均有護肝的作用。

RA是一種免疫介導(dǎo)的、以炎癥因子過度分泌為特征的結(jié)締組織病，病因未完全明確。炎癥是RA發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)和核心，多種炎癥因子以正反饋環(huán)路的相互作用機制導(dǎo)致疾病的持續(xù)進展[19]。IL-6作為RA發(fā)病中一種重要促炎細胞因子，主要由單核巨噬細胞、血管內(nèi)皮細胞等分泌，IL-6能促進T/B淋巴細胞分化、增殖，并在肝臟中誘導(dǎo)CRP、淀粉樣蛋白A等急性期反應(yīng)蛋白合成[20]，造成RA持續(xù)免疫-炎癥反應(yīng)。IL-17是輔助性T細胞17分泌的主要效應(yīng)炎癥因子，IL-17在RA發(fā)展過程中能誘導(dǎo)腫瘤壞死因子α、IL-1等多種促炎因子的產(chǎn)生和高表達，同時IL-17還能介導(dǎo)RA滑膜成纖維樣細胞(FLS)線粒體功能障礙和自噬，導(dǎo)致FLS過度增殖和活化[21]，引發(fā)關(guān)節(jié)炎癥持續(xù)進展。CRP、ESR則是評價RA炎癥程度的重要實驗室指標。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組CRP、ESR、IL-6、IL-17水平低于對照組，提示豨靈通絡(luò)方可通過抑制IL-6、IL-17等炎癥因子的表達減輕活動期RA炎癥反應(yīng)。

成骨/破骨細胞的活性失衡被認為是RA發(fā)生骨破壞的核心因素。Wnt信號通路在其中發(fā)揮了重要作用。DKK-1是經(jīng)典Wnt信號通路的天然抑制劑，DKK-1通過抑制Wnt信號傳導(dǎo)阻斷成骨細胞的成熟和活化并誘導(dǎo)成骨細胞的凋亡，導(dǎo)致骨形成不足；同時DKK-1還通過抑制Wnt信號通路間接影響核因子κB受體激活配體(RANKL)-核因子κB受體激活劑(RANK)-骨保護素(OPG)信號調(diào)節(jié)軸，刺激破骨細胞的分化、增殖，促進骨吸收，加速RA骨破壞。研究證實活動期RA血清DKK-1呈過度表達[22]，DKK-1水平與RA的疾病活動度呈正相關(guān)，可以預(yù)測疾病進展[23]。法國一項隊列研究亦證實高水平DKK-1與RA骨破壞有關(guān)，是預(yù)測RA放射學進展的新標志物[24]。SOST是一種由骨細胞分泌的糖蛋白，是Wnt/β-catenin信號中的內(nèi)源性抑制因子，動物研究證實抗SOST抗體可延緩hTNFtg小鼠近端關(guān)節(jié)周圍骨丟失，能完全抑制骨質(zhì)侵蝕的進展，同時對關(guān)節(jié)軟骨有保護作用[25]。韓燕英[26]研究發(fā)現(xiàn)RA患者血清SOST水平明顯升高，且RA合并骨侵蝕組SOST水平明顯高于非骨侵蝕組，提示RA患者的骨量丟失可能與SOST有關(guān)。這些研究均顯示DKK-1、SOST是參與RA骨破壞的重要分子，抑制DKK-1和SOST的表達可以延緩RA患者的骨破壞。本研究結(jié)果顯示治療組治療后DKK-1、SOST水平明顯下降，而對照組單用來氟米特無此效果，說明豨靈通絡(luò)方可顯著下調(diào)DKK-1、SOST的表達，從而調(diào)節(jié)成骨/破骨細胞平衡,進而改善活動期RA的骨代謝，防止骨、軟骨的侵蝕破壞，具有一定骨保護作用。

綜上所述，豨靈通絡(luò)方治療活動期RA療效確切，安全性高，其能有效減輕炎癥程度，降低疾病活動度，其作用機制可能通過抑制IL-6、IL-17等炎癥因子的表達而減輕炎癥反應(yīng)，通過下調(diào)DKK-1、SOST的表達防止骨破壞，起到骨保護作用。但由于本研究樣本量限制，研究結(jié)果可能存在偏倚，今后可進一步開展多中心、大樣本、隨機雙盲試驗提高研究質(zhì)量，而中藥組方成分復(fù)雜，其治療RA機制可能涉及多種細胞、促炎因子、轉(zhuǎn)錄因子及分子信號通路，因此可基于網(wǎng)絡(luò)藥理學和基礎(chǔ)研究進一步探索本方的現(xiàn)代藥理學機制。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。