周紅艷，閆林平，閆靈君，左 巖，郭彩利，張 翠，曹衛(wèi)紅，邢國麗

(石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

髖部骨折包括股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折，其發(fā)生率約占全身各部位骨折的23.79%[1-2]。老年髖部脆性骨折是由于骨質(zhì)疏松引發(fā)骨量變低，骨組織微細結(jié)構(gòu)退變，骨骼脆性增加所致骨折，是預(yù)后較差的一種骨折類型，手術(shù)是治療的首選[3-4]，但患者出院后由于缺乏相關(guān)知識、功能鍛煉不到位、自理能力受限、自我管理能力低、服藥依從性差等原因?qū)е麦y關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度慢或出現(xiàn)二次骨折[5]，所以老年髖部脆性骨折患者出院后通過延續(xù)護理改善患者預(yù)后，幫助患者建立疾病恢復(fù)信心尤其重要。近年來，隨著信息化迅猛發(fā)展，智能手機普及，微信以操作簡單、傳播方式多樣等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于直腸癌、冠心病、腎衰竭等各種疾病的延續(xù)護理中，并對患者生活質(zhì)量、治療依從性及疾病知識掌握情況等均有明顯改善作用[6-8]。本研究主要探討基于微信平臺下健康教育對老年髖部脆性骨折患者院外延續(xù)性護理的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①65歲以上老年患者；②影像學支持單側(cè)髖部骨折；③骨密度T≤-2.5SD，診斷為骨質(zhì)疏松；④低能量脆性骨折；⑤意識清楚，能夠進行有效溝通；⑥患者病情穩(wěn)定，未合并心、腦、腎等器官嚴重并發(fā)癥；⑦同意參與本研究的合作患者。

1.2排除標準 ①視力、聽力受限患者；②精神異?；颊?；③病理性骨折患者。

1.3剔除標準 ①由于各種原因中間退出者；②由于并發(fā)癥導(dǎo)致死亡者。

1.4一般資料 采用方便取樣法選取石家莊市第三醫(yī)院2019年6月—2020年9月收治的老年髖部脆性骨折患者100例作為研究對象。按照入院時間將2019年6—12月收治的46例患者作為對照組，其中男13例，女33例；年齡65～94(77.2±7.3)歲；文化程度：小學及以下23例，初中13例，高中及中專5例，大專及以上5例；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)20例，切開復(fù)位26例。將2020年1—9月收治的54例患者作為實驗組，其中男15例，女39例；年齡65～93(77.8±8.4)歲；文化程度：小學及以下28例，初中15例，高中及中專6例，大專及以上5例；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)24例，切開復(fù)位30例。2組患者性別、年齡、文化程度、術(shù)式比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)石家莊市第三醫(yī)院倫理委員會審查通過[(2020)科研倫理審批第025號]

1.5護理方法

1.5.1對照組 采用傳統(tǒng)出院后健康教育，具體為在患者出院前1 d對患者進行疾病預(yù)后、出院后功能鍛煉、自我照護、跌倒/墜床預(yù)防、服藥、飲食等方面注意事項的健康教育并發(fā)放健康教育三折頁宣教單；出院后每月電話隨訪1次，詢問患者近期恢復(fù)情況，解答患者恢復(fù)過程中的各種疑問，根據(jù)患者的需求給予相應(yīng)護理指導(dǎo)。

1.5.2實驗組 在對照組的基礎(chǔ)上借助微信平臺對患者進行健康教育。具體如下：①成立微信平臺健康教育小組。成員包含老年髖部脆性骨折專家醫(yī)師1名、心理醫(yī)師1名、康復(fù)師1名、護理人員6名(護士長1名、責任護士4名、心理科護士1名)。匯總分析患者在院期間填寫的一般資料及骨質(zhì)疏松知識調(diào)查問卷，結(jié)合髖關(guān)節(jié)脆性骨折特點，組織醫(yī)療、護理專家通過小組討論法制定老年髖部脆性骨折延續(xù)護理健康教育方案。所有人員均參加集體培訓，包括研究內(nèi)容、目的、各自職責、溝通技巧、健康宣教內(nèi)容、資料收集流程等。②構(gòu)建出院后健康教育方案具體內(nèi)容，包括6個一級指標和13個二級指標。6個一級指標分別是骨質(zhì)疏松預(yù)防與治療、髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉、心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、跌倒預(yù)防、用藥與復(fù)診。其中骨質(zhì)疏松知識包括預(yù)防、治療2個二級指標；康復(fù)功能鍛煉包括直腿抬高運動、踝泵運動、屈膝運動強度與頻次，助行器、拐杖使用方法，上下樓梯注意事項5個二級指標；心理指導(dǎo)包括譫妄判斷與預(yù)防2個二級指標；飲食指導(dǎo)包括1個二級指標；跌倒預(yù)防包括1個二級指標；用藥與復(fù)診包括用藥、復(fù)診2個二級指標。③利用發(fā)達信息化，通過微信平臺采用多種形式精準宣教與指導(dǎo)。將所有指標利用視頻軟件制作成3～5 min小視頻，與信息科進行溝通，將健康宣教文字內(nèi)容及疾病相關(guān)視頻編輯入微信公眾號，患者可隨時點擊相關(guān)疾病健康小視頻進行觀看?；颊叱鲈呵耙惶旒尤脶t(yī)護患健康交流群，關(guān)注髖部骨折健康教育微信公眾號，微信健康教育小組負責教會患者使用微信公眾號查找各項健康資料與小視頻。同時加入醫(yī)護患健康交流群，群內(nèi)成員主要有患者主治醫(yī)生、責任護士，患者有問題可在群內(nèi)提問，醫(yī)生、護士利用休息時間回答問題，對錯誤的認識或不規(guī)范的功能鍛煉進行糾正、指導(dǎo)?；颊咧g也可以進行交流，增加疾病恢復(fù)信心。髖部骨折健康教育微信平臺在每周一、三、五根據(jù)患者術(shù)后時長精準推送健康教育小視頻。④建立滿意度調(diào)查反饋機制，持續(xù)更新及改進。

1.6觀察指標 分別在2組患者出院當日及出院1個月、3個月時向患者發(fā)放Harris評分、Barthel指數(shù)、服藥依從性調(diào)查問卷二維碼，出院當日及出院3個月時發(fā)放跌倒認知、患者滿意度調(diào)查問卷二維碼，借助問卷星在手機端填寫，年齡較大患者可由回訪人員或家屬幫助填寫。問卷調(diào)查前培訓相關(guān)人員，內(nèi)容包含調(diào)查研究的目的、內(nèi)容、意義，征得患者同意。①Harris評分量表包含4項評分內(nèi)容，分別是疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度和畸形，總分為100分，得分越高說明髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。②Barthel評分量表包括進食、洗澡、修飾等10項內(nèi)容，每項0～15分，總分0～100分，根據(jù)得分不同可將自理能力分為重度依賴(≤40分)、中度依賴(41～60分)、輕度依賴(61～99分)、無需依賴(100分)。③跌倒/墜床認知調(diào)查問卷為自行編制，包括日常生活、藥物因素、環(huán)境因素、其他因素12道題目，每題1分，共12分，得分越高說明對跌倒認知水平越高。④服藥依從性調(diào)查問卷采用的是Morisky等編制的MMAS-8中文版，共有8個題目,其中1～4、6～8題選“是”不得分，選“否”得1分，第5題“是”得1分，選“否”不得分?？偡?～8分, 得分越高其服藥依從性越好。⑤患者滿意度采用本院自制調(diào)查表評定，滿分為100分。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)各時間點兩兩比較采用配對t檢驗，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者干預(yù)前后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較 2組患者在出院時髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院1個月、3個月時，2組Harris評分均明顯高于出院時，且實驗組均明顯高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組老年髖部脆性骨折患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較分)

2.22組患者干預(yù)前后自理能力Barthel指數(shù)比較2組患者出院時自理能力Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院1個月、3個月時，2組自理能力Barthel指數(shù)均明顯高于出院時，且實驗組均明顯高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組老年髖部脆性骨折患者自理能力Barthel指數(shù)比較分)

2.32組患者干預(yù)前后服藥依從性比較 2組患者出院時服藥依從性評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院1個月、3個月時，2組服藥依從性評分雖然隨著出院時間延長呈下降趨勢，但實驗組均明顯高于同期對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組老年髖部脆性骨折患者服藥依從性評分比較分)

2.42組患者干預(yù)前后跌倒/墜床知識掌握情況、滿意度評分比較 2組患者出院時跌倒/墜床知識掌握評分、滿意度評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；出院3個月時，實驗組跌倒/墜床知識掌握評分、滿意度評分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組老年髖部脆性骨折患者跌倒/墜床知識掌握情況、滿意度評分比較分)

3 討 論

隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，髖關(guān)節(jié)骨折患者住院時間越來越短，患者術(shù)后康復(fù)3～6個月的漫長時間都需要在院外完成，延續(xù)護理對患者康復(fù)效果尤為重要。國內(nèi)髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的延續(xù)性護理研究中，醫(yī)護人員仍為延續(xù)性護理干預(yù)的主要提供者，社區(qū)護士多無承擔延續(xù)性護理工作的專業(yè)水平，醫(yī)護人員短缺、延續(xù)護理團隊水平限制、層次參差不齊等現(xiàn)狀嚴重影響延續(xù)護理效果及患者康復(fù)水平。隨著信息化迅猛發(fā)展，智能手機普及，微信作為新媒體的一種，運用其進行有計劃有組織多形式的健康教育活動，有利于提升患者健康教育延續(xù)護理干預(yù)的效率，利于降低護理人力資源消耗，這對于患者和人力資源緊張的醫(yī)務(wù)工作者是一個雙贏的過程，對于宣教方式方法的改革將有鋪墊意義。

Harris評分量表是1969年Harris結(jié)合Shephed和Larson方案制訂的一種評估髖關(guān)節(jié)功能的評分量表，有專家學者研究其內(nèi)部一致性信度α系數(shù)0.70，重測Pearson相關(guān)系數(shù)0.91，信效度良好[9]，且具有簡單、實用的優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于髖部骨折保守治療、髖關(guān)節(jié)置換、髖部手術(shù)術(shù)后功能恢復(fù)評價中[10]。Barthel評分量表是由Florence Mahoney和Dorothy Barthel共同開發(fā)設(shè)計的一種用來評估日常生活自理能力的量表，其信效度為0.74[11]，敏感性為0.955[12]。跌倒認知調(diào)查問卷自行編制，經(jīng)預(yù)調(diào)查，其Cranbach′sα系數(shù)為0.854,具有較高的內(nèi)部一致性。MMAS-8中文版服藥依從性調(diào)查問卷Cornbach′sα系數(shù)為0.81, 重測系數(shù)為0.95，評估者間的一致性系數(shù)為0.92[13], 具有較高的信效度及內(nèi)部一致性。本研究結(jié)果顯示，2組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分、自理能力Barthel指數(shù)隨著出院時間延長評分不斷提升，且實驗組均高于同期對照組；服藥依從性、跌倒認知掌握程度、滿意度評分隨著出院時間延長評分有所降低，但實驗組仍明顯高于對照組。原因可能與以下因素相關(guān)：①借用微信平臺創(chuàng)建公眾號，建立護患交流微信群，定期定時多次推送多種形式宣教資料，定時解答患者問題，能夠滿足老年患者多元化需求。宣教內(nèi)容經(jīng)過骨科護理、醫(yī)療專家調(diào)研論證后所制訂，涉及骨質(zhì)疏松預(yù)防、髖關(guān)節(jié)功能鍛煉方法(包括不同時期不同情境使用不同康復(fù)器具下鍛煉頻次、時間、幅度、注意事項等)、心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、跌倒預(yù)防、用藥與復(fù)診。形式上通過文字、圖片、視頻、動畫等展現(xiàn)，直觀易懂，通過視、聽感官調(diào)動患者積極主觀能動性，彌補了傳統(tǒng)宣教單一、不及時、內(nèi)容參差不齊缺點。結(jié)合PDCA循環(huán)，可有效提高患者自理能力、對康復(fù)鍛煉的認知和康復(fù)鍛煉的依從率、強化跌倒預(yù)防知識，從而有效預(yù)防髖關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。②微信公眾號定期、定時、多次精準推送健康宣教內(nèi)容，結(jié)合老年患者生理功能減退、容易遺忘、小心謹慎特點，緊抓術(shù)后3個月內(nèi)功能鍛煉、自理能力恢復(fù)關(guān)鍵期，每周一、三、五根據(jù)術(shù)后時間精準推送相應(yīng)健康教育內(nèi)容，彌補了髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者由于出院后無人提醒功能康復(fù)鍛煉依從性呈下降趨勢[16]、康復(fù)效果降低[17]的不足，滿足老年患者對疾病的健康需求，同時提升服藥依從性。③健康教育內(nèi)容推送屬于被動接受，而醫(yī)護患健康交流群彌補了這個缺陷，患者可根據(jù)自身情況及功能鍛煉過程中存在疑問詢問醫(yī)護，糾正鍛煉過程中存在不足與錯誤。有研究指出老年術(shù)后患者更容易發(fā)生抑郁焦慮，醫(yī)護心理指導(dǎo)及病患間互相鼓勵能夠顯著改善抑郁、焦慮狀態(tài)，提高患者心理健康水平及患者滿意度[18-19]。

本研究中出院3個月時2組患者自理能力差距降低，主要原因與自理能力評分內(nèi)容相關(guān)，出院時、出院1個月影響自理能力主要因素是如廁、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯、平地行走；而出院1～3個月隨著髖關(guān)節(jié)功能逐步恢復(fù)，可以獨立完成，自理能力評分差距逐步縮小。

綜上所述，基于微信平臺的老年髖部脆性骨折延續(xù)性護理健康教育以其通俗易懂、形式多樣、內(nèi)容豐富、操作簡便、重復(fù)查看等優(yōu)點高效完成健康宣教任務(wù)，可顯著促進髖關(guān)節(jié)功能及自理能力恢復(fù)，提高服藥依從性、跌倒預(yù)防知識掌握度及患者滿意度，對提高延續(xù)護理團隊水平、緩解人力資源緊張局面、后期延續(xù)護理宣教方式方法改革等均有積極影響。現(xiàn)階段微信雖然提供了技術(shù)上的支持，但微信群內(nèi)也存在安全隱患，如患者間隱私意外泄露、微信群內(nèi)不法言論發(fā)表等均需要專門人員管理，還需進一步繼續(xù)完善。另外老年患者基礎(chǔ)疾病較多，除髖關(guān)節(jié)方面知識仍需拓展宣教范圍，如心腦血管疾病方面知識，為老年患者提供更加全面服務(wù)內(nèi)容。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。