梅永林，呂廣水

(山東省文登整骨醫(yī)院，山東 威海 264400)

肱骨髁間骨折屬于肘部關(guān)節(jié)的嚴(yán)重?fù)p傷，多由外部高能量暴力所致，骨折部位常伴發(fā)軟組織損傷、疼痛、出血、腫脹及解剖結(jié)構(gòu)改變等。由于肱骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，且該類骨折常造成關(guān)節(jié)面粉碎，或累及肱尺關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面移位、塌陷及壓縮等，給臨床治療造成巨大挑戰(zhàn)[1]。手術(shù)是目前西醫(yī)臨床治療肱骨髁間骨折的首選方式，主要包括手術(shù)切開復(fù)位與手術(shù)閉合復(fù)位兩種方式，但無論何種復(fù)位方式均不能取得理想的治療效果，術(shù)后常見骨折畸形愈合、骨不連及肘關(guān)節(jié)功能受限等并發(fā)癥[2]。為減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，對肱骨髁間骨折術(shù)后患者進(jìn)行合理有效的功能康復(fù)鍛煉具有重要的臨床意義[3]。另外，中醫(yī)認(rèn)為本病患者術(shù)后因疼痛劇烈而限制患肢活動，引發(fā)局部血液凝滯，氣血運(yùn)行不暢，久而導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，關(guān)節(jié)僵硬，因而術(shù)后早期應(yīng)及時(shí)采用活血化瘀、舒筋活絡(luò)之法予以治療。目前中醫(yī)藥針對肱骨髁間骨折術(shù)后促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)的方法眾多，以中藥內(nèi)服、推拿及中藥熏洗最為常見，其中中藥內(nèi)服口感較差，患者接受度較低；術(shù)后早期應(yīng)用推拿存在一定的風(fēng)險(xiǎn)；而中藥熏洗具有中藥藥力和熏洗熱效應(yīng)的雙重治療作用，操作簡便，療效明顯，易被患者接受。因此，本研究在肱骨髁間骨折術(shù)后早期給予舒筋活絡(luò)湯熏洗聯(lián)合功能鍛煉，觀察其對患者疼痛和肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響，為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《骨科診療常規(guī)》[4]中肱骨髁間骨折規(guī)定：①肘部外傷；②肱骨干骺有明顯的壓痛感，肘部呈現(xiàn)彌漫性腫脹，肘部后三角解剖關(guān)系紊亂，肘關(guān)節(jié)活動受限；③X射線檢查顯示骨塊分離，關(guān)節(jié)面破碎關(guān)節(jié)腔內(nèi)有碎裂的骨塊；④CT三維重建顯示骨塊粉碎和移位。中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]，辨證為氣滯血瘀證：主癥為局部疼痛，患肢腫脹；次癥為口渴，尿赤，便秘；舌質(zhì)紅，舌苔黃，有瘀斑，脈弦緊或脈浮數(shù)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述肱骨髁間骨折西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和氣滯血瘀證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～50周歲，AO/ASIF分型為C2和C3型骨折，術(shù)后切口甲級愈合者，外固定拆除后能夠按照治療方案進(jìn)行康復(fù)治療者，患者均已簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 肱骨髁間開放骨折、病理骨折及陳舊骨折患者，AO/ASIF分型為C1型骨折患者，合并血管損傷及神經(jīng)損傷患者，合并心肺功能異常、肝腎功能障礙、凝血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者，肘關(guān)節(jié)周圍皮膚創(chuàng)面破潰不能接受中藥熏洗治療者，對本研究藥物過敏者。

1.4一般資料 選擇2018年2月—2019年6月山東省文登市整骨醫(yī)院收治的肱骨髁間骨折患者84例作為入選對象，將入選患者隨機(jī)分為2組：觀察組42例，男29例，女13例；年齡20～48(35.2±6.1)歲；病因：車禍撞擊15例，高處墜落18例，外力擊打9例；AO/ASIF分型：C2 27例，C3 15例。對照組42例，男30例，女12例；年齡21～47(34.8±6.2)歲；病因：車禍撞擊16例，高處墜落16例，外力擊打10例；AO/ASIF分型：C2 28例，C3 14例。2組患者上述一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究通過了醫(yī)院倫理委員會的審核。

1.5治療方法 所有患者入院后至手術(shù)前給予塞來昔布(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140072，規(guī)格：0.2 g)口服，每次0.2 g，每日2次；入院后7 d內(nèi)采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，麻醉方式采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，尺骨鷹嘴截骨入路，雙鋼板內(nèi)固定，解剖復(fù)位骨折塊，重建關(guān)節(jié)面。術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈肘90°進(jìn)行石膏托外固定，塞來昔布口服5 d，抗生素使用3～5 d。引流管拔出后，指導(dǎo)患者在關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動儀(CPM機(jī))輔助下進(jìn)行患肘功能鍛煉，CPM機(jī)調(diào)整至患者未感覺疼痛的最大速度和角度，每日鍛煉2次，每次約40 min。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢等長肌力鍛煉：制動肘關(guān)節(jié)，靜力收縮肱二頭肌與肱三頭肌，每次持續(xù)6 s后松弛，每日鍛煉2次，每次約10 min。術(shù)后2周創(chuàng)口甲級愈合后，鍛煉肘關(guān)節(jié)主動活動，以患者無疼痛為宜，每日鍛煉2次，每次約20 min。肘關(guān)節(jié)主動活動無疼痛以及患肢基本無腫脹后，停止使用CPM機(jī)，訓(xùn)練肘關(guān)節(jié)有限開鏈運(yùn)動，每日4次，每次約20 min。觀察組在肘關(guān)節(jié)有限開鏈運(yùn)動同時(shí)給予舒筋活絡(luò)湯熏洗治療，藥物組成：桂枝、懷牛膝、薊艾葉、威靈仙各10 g，川椒、忍冬藤各9 g，海桐皮、紅花、乳香、透骨草各8 g，生川烏、劉寄奴、蘇木各6 g，細(xì)辛5 g，枷南香、防風(fēng)、生草烏各3 g。將上述中藥倒入砂鍋，加冷水3 000 mL，大火煎煮，收汁1 500 mL，將濾出的藥液放入盆中，患肘放置于藥液上40 mm左右，使用浴巾將患肘連同盛放藥液的盆覆蓋，形成一個(gè)較為密閉的空間，以防止熱量過快流失。先以蒸汽熏蒸患肘，待藥液溫度降低至40 ℃后，摘除浴巾，使用毛巾浸洗或淋漬患肘，每日1劑，每日熏洗2次，每次熏洗30 min，再次使用前需將藥液加熱。以2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。2組均治療4周后評估臨床療效。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1疼痛程度 采用視覺模擬評分法(VAS)對患者治療前后疼痛狀況進(jìn)行評估，分為0～10分，0分為無痛，10分為難以忍受的疼痛。

1.6.2肘關(guān)節(jié)活動度 采用肘關(guān)節(jié)活動度(ROM)評分對患者肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，總分120分，分值越高代表關(guān)節(jié)活動度越高。

1.6.3肘關(guān)節(jié)功能 采用肘關(guān)節(jié)功能Mayo評分對患者治療前后肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，其主要包括關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動范圍、功能及疼痛四個(gè)方面內(nèi)容，滿分100分，分值越高代表患者關(guān)節(jié)功能越佳。

1.6.4肘關(guān)節(jié)屈伸活動度 測量患者治療前后肘關(guān)節(jié)屈伸活動度。

1.6.5生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量量表(QOL)評分對患者治療前后生活質(zhì)量進(jìn)行評估，其主要包括20項(xiàng)日常生活問題，滿分100分，分值越高代表患者生活質(zhì)量越高。

1.6.6臨床療效 參照文獻(xiàn)[6]制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：治療后骨折處基本愈合，肘關(guān)節(jié)腫脹消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，肘關(guān)節(jié)屈肘130°和伸肘15°，活動無疼痛；顯效：治療后，患者骨折處基本愈合，肘關(guān)節(jié)功能得到顯著改善，腫脹得到明顯緩解，肘關(guān)節(jié)屈肘120°和伸肘30°無疼痛，肘關(guān)節(jié)活動伴有輕微疼痛，略有障礙；有效：治療后骨折處明顯改善，肘關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)，肘關(guān)節(jié)腫脹程度減輕，肘關(guān)節(jié)伸肘40°和屈肘90°～110°伴有明顯疼痛；無效：治療后骨折處愈合不良，肘活動度低于60°，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，伴有較明顯疼痛及腫脹。痊愈+顯效+有效=總有效。

1.6.7并發(fā)癥發(fā)生情況 比較統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所用數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0處理。計(jì)數(shù)資料使用2檢驗(yàn)，等級資料采用相關(guān)樣本秩和檢驗(yàn)；定量資料符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，方差齊時(shí)以t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)以校正t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后疼痛評分比較 與治療前比較，治療后2組VAS評分均明顯降低(P均<0.05)；與對照組治療后比較，觀察組VAS評分降低更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 2組肱骨踝間骨折術(shù)后患者治療前后VAS評分比較分)

2.22組治療前后關(guān)節(jié)功能比較 與治療前比較，2組治療后ROM評分、Mayo評分及肘關(guān)節(jié)屈伸活動度均明顯升高(P均<0.05)；治療后觀察組ROM評分、Mayo評分及肘關(guān)節(jié)屈伸活動度明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組肱骨踝間骨折術(shù)后患者治療前后關(guān)節(jié)功能比較

2.32組治療前后生活質(zhì)量評分比較 與治療前比較，治療后2組QOL評分均明顯升高(P均<0.05)；且觀察組QOL評分升高更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組肱骨踝間骨折術(shù)后患者治療前后QOL評分比較分)

2.42組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組肱骨踝間骨折術(shù)后患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.52組治療后并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組肱骨踝間骨折術(shù)后患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

肱骨髁解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，前方分布正中神經(jīng)和肱動脈血管，后側(cè)聯(lián)合尺骨鷹嘴滑車切跡組成肱尺關(guān)節(jié)，髁上前后部分扁平，兩髁之間較寬大，肱骨髁部和髁上部連接部分較脆弱，當(dāng)受到外界暴力擊打時(shí)極易發(fā)生肱骨髁間骨折，且骨折常伴有嚴(yán)重移位和粉碎，使得骨折復(fù)位和內(nèi)固定均面臨極大挑戰(zhàn)。早期手術(shù)是目前臨床治療肱骨髁間骨折的首選方案，由尺骨鷹嘴截骨入路，能夠充分暴露骨折區(qū)域，有助于保護(hù)肱三頭肌的完整性，其療效已獲得臨床認(rèn)可[7]。雖然手術(shù)切開復(fù)位能夠重建肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，雙鋼板內(nèi)固定有助于術(shù)后早期開展肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，但肘關(guān)節(jié)對創(chuàng)傷具有高度的敏感性，術(shù)后仍存在異位骨化、不愈合、肘關(guān)節(jié)僵硬甚至肘關(guān)節(jié)功能喪失等并發(fā)癥[8]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期給予系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，能夠有效緩解關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，增強(qiáng)肘關(guān)節(jié)軟組織結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，預(yù)防關(guān)節(jié)功能喪失，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)[9]。CPM機(jī)能夠促使肌肉無收縮被動訓(xùn)練，因而不會引起骨折端剪應(yīng)力，避免骨折端發(fā)生移位或內(nèi)固定出現(xiàn)松動，在術(shù)后腫脹期和出血期對促進(jìn)關(guān)節(jié)組織和軟骨修復(fù)具有重要意義，但術(shù)后早期單純應(yīng)用功能鍛煉療效不十分理想，且部分患者因應(yīng)激性疼痛會影響鍛煉的依從性，采用中醫(yī)藥輔助治療成為提高手術(shù)療效的新方向。

肱骨髁間骨折歸屬中醫(yī)“骨斷筋傷”范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病經(jīng)手術(shù)切開內(nèi)固定治療后，骨折端雖獲得接骨續(xù)筋，但術(shù)后早期瘀血未完全消除，脈絡(luò)閉塞，氣滯血瘀，筋骨不得榮養(yǎng)，加上受外邪侵犯，術(shù)后易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)粘連，臨床表現(xiàn)出關(guān)節(jié)疼痛、患肢腫脹、肘關(guān)節(jié)屈伸不利等癥狀。治宜采用活血化瘀、通絡(luò)止痛之法。中藥熏洗治療是根據(jù)中醫(yī)理論和具體病證，以辨證論治為原則，將中藥煎煮好后，先以蒸汽熏蒸，再以藥液浸浴或淋洗局部病灶的治病方法。對骨折術(shù)后患者進(jìn)行熏洗，能夠發(fā)揮中藥藥力和熏洗理療的雙重治療作用，促使腠理疏通，玄府洞開，藥物作用由筋到骨，由皮膚至肌肉，直達(dá)病灶，最終起到改善血液循環(huán)、減輕疼痛、消除粘連、促進(jìn)骨折術(shù)后患者康復(fù)的作用。舒筋活絡(luò)湯熏洗方中海桐皮為君藥，功效祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛。懷牛膝、薊艾葉、威靈仙、蘇木、川椒、乳香、紅花、透骨草、生川烏、劉寄奴、枷南香、生草烏共為臣藥，懷牛膝活血通經(jīng)、強(qiáng)筋健骨；薊艾葉祛寒止痛、溫經(jīng)止血；威靈仙善走竄，能宣通經(jīng)絡(luò)，具有通絡(luò)止痛之功效；蘇木活血祛瘀、消腫止痛；川椒溫中散寒、祛濕止痛；乳香辛散走竄，能入血分和氣分，具有活血化瘀、舒筋止痛之功；紅花為血中之氣藥，功善通利血脈、止痛消腫；透骨草活絡(luò)舒筋、散瘀止痛、祛風(fēng)除濕，可改善關(guān)節(jié)疼痛和屈伸受限；生草烏、生川烏溫經(jīng)止痛、祛風(fēng)除濕，用于骨折疼痛腫脹和跌打損傷；枷南香行氣止痛；劉寄奴破血通經(jīng)、療傷止血、逐瘀止血。以上臣藥共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛、祛風(fēng)除濕之功。桂枝、忍冬藤、細(xì)辛、防風(fēng)共為佐藥，桂枝溫經(jīng)通脈、解肌發(fā)汗、化氣助陽；細(xì)辛散寒解表、祛風(fēng)止痛；防風(fēng)勝濕止痛、祛風(fēng)解表；忍冬藤清熱疏風(fēng)、通絡(luò)止痛，用于筋骨疼痛，且忍冬藤能夠制約諸藥因熱致毒。全方共奏活血化瘀、活絡(luò)止痛、祛風(fēng)除濕之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，牛膝有效成分能夠抑制棉球引起的肉芽腫脹及蛋清引起的足腫脹，并能促進(jìn)大鼠骨折愈合[10]；威靈仙具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抑菌、保護(hù)軟骨、松弛局部肌肉及抗組胺等作用[11]；蘇木具有顯著的抑菌、抗炎及促進(jìn)血管舒張的作用[12]；紅花具有擴(kuò)張血管、抗凝血、抑制血栓凝聚、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用[13]；川烏具有顯著的鎮(zhèn)痛和抗炎作用，常用于關(guān)節(jié)疼痛及風(fēng)寒濕痹等病癥[14]；劉寄奴具有促進(jìn)血管舒張、抗凝血、抑菌、抗炎的作用，對骨折、外傷、燒傷等具有良好的治療作用[15]；防風(fēng)具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱、抗凝血及增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者VAS評分、QOL評分、ROM評分、Mayo評分及肘關(guān)節(jié)屈伸活動度改善程度均明顯優(yōu)于對照組，且治療總有效率明顯高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。提示舒筋活絡(luò)湯熏洗聯(lián)合早期功能鍛煉能夠明顯減輕肱骨髁間骨折術(shù)后疼痛，改善肘關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，且中藥熏洗操作方便，患者容易接受。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。