賈 斌，鄭亞利，王佰年，謝曉強，董曉斌

(天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，甘肅 天水 741020)

脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)重要的負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦脛骨平臺發(fā)生骨折，則可使內(nèi)外平臺受力不均，松質(zhì)骨受到壓力，致使關(guān)節(jié)面塌陷。同時，因其獨特的生物學(xué)解剖形態(tài)及位置，其周圍有半月板、韌帶等軟組織附著，脛骨平臺骨折常伴有軟組織損傷。脛骨平臺前內(nèi)側(cè)塌陷骨折伴后外側(cè)復(fù)合體損傷(PLC)是臨床較為少見的脛骨平臺骨折-韌帶組合損傷，占脛骨平臺骨折的8.3%～16%，若處理不當(dāng)則易遺留膝關(guān)節(jié)功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。及時恢復(fù)脛骨平臺關(guān)節(jié)面平整是治療的關(guān)鍵，與此同時，也應(yīng)重視術(shù)后軟組織韌帶的修復(fù)，以改善膝關(guān)節(jié)功能。微創(chuàng)接骨術(shù)是臨床治療脛骨平臺塌陷性骨折的常用術(shù)式，其在關(guān)節(jié)鏡輔助下完成軟組織損傷修復(fù)，大大提高了骨折閉合復(fù)位準(zhǔn)確性，同時也減少了手術(shù)創(chuàng)傷，提高了患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而有效減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[2]，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)仍是困擾臨床骨科醫(yī)生的難題。實踐證明，約超過1/5的脛骨平臺前內(nèi)側(cè)塌陷骨折伴PLC術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良，遠(yuǎn)期隨訪療效欠佳。中醫(yī)學(xué)在骨科治療中有著豐富的經(jīng)驗，強調(diào)內(nèi)外合治在骨折損傷中的重要性，尤其對于復(fù)雜骨折合并軟組織損傷者更應(yīng)如此。分期論治是中醫(yī)治療骨傷科疾病的特色之一，其根據(jù)骨折損傷的發(fā)生發(fā)展機制，將骨折治療分為三期，即早、中、晚期，分別給予活血化瘀消腫止痛法、接骨續(xù)筋法、壯骨補腎法治療[3]。本研究對脛骨平臺前內(nèi)側(cè)塌陷骨折合并PLC患者給予中西醫(yī)結(jié)合療法治療，與同期單純手術(shù)治療進(jìn)行對比，以評估中西醫(yī)結(jié)合療法對脛骨平臺前內(nèi)側(cè)塌陷骨折合并PLC患者術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《實用骨科學(xué)》[4]中脛骨平臺前內(nèi)側(cè)塌陷骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)查體、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片、CT、MRI檢查確診，同時經(jīng)MRI檢查提示存在伴有PLC，且經(jīng)手術(shù)證實。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為單側(cè)閉合骨折后PLC患者；③年齡27～65歲；④傷后至1期手術(shù)時間2～7 d，均為新鮮骨折；⑤術(shù)前國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(IKDC)膝關(guān)節(jié)評分[5]為D級；⑥膝關(guān)節(jié)Fanelli分型[5]為B型、C型；⑦閉合骨折軟組織損傷分級(Tscherne-Gotzen分級)為1～3級[5]；⑧所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重心肝腎功能障礙、凝血功能障礙、惡性腫瘤者；②脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撕脫性骨折、陳舊性骨折者；③既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史及外傷史者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤脛骨平臺關(guān)節(jié)骨折嚴(yán)重移位不易解剖復(fù)位，或粉碎性骨折嚴(yán)重閉合復(fù)位困難者；⑥合并血管、神經(jīng)損傷者；⑦對微創(chuàng)接骨術(shù)耐受性差者；⑧對本研究用藥存在變態(tài)反應(yīng)及嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者。

1.4一般資料 選取2014年7月—2019年6月在天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受治療的106例脛骨平臺前內(nèi)側(cè)塌陷骨折合并PLC患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各53例。觀察組男30例，女23例；年齡27～63(42.6±2.7)歲；傷后至手術(shù)時間3～7(5.3±0.8)d；病因包括交通事故25例，高處墜落13例，重物砸傷11例，其他4例。對照組男32例，女21例；年齡28～65(43.1±2.9)歲；傷后至手術(shù)時間2～6(5.1±0.9)d；病因包括交通事故30例，高處墜落11例，重物砸傷9例，其他3例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.5治療方法

1.5.1微創(chuàng)接骨術(shù) 患者入院后患肢制動、抬高，待患肢消腫后進(jìn)行微創(chuàng)接骨術(shù)治療。具體操作如下：協(xié)助患者取仰臥位，安裝氣囊止血帶，連續(xù)硬膜外麻醉滿意后，以Gerdy結(jié)節(jié)為標(biāo)志，經(jīng)脛骨外髁入路，在前外側(cè)做一5～6 cm的切口，按關(guān)節(jié)面復(fù)位要求逐層顯露脛骨外髁及關(guān)節(jié)囊；經(jīng)骨刀撬撥，恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖，必要時植入自體髂骨，在復(fù)位外側(cè)髁襞裂骨塊，用克氏針臨時固定；在脛骨外側(cè)做一肌下骨膜外軟組織隧道，取脛骨近端外鎖定加壓鋼板經(jīng)此隧道置入，并置于距關(guān)節(jié)面1.0 cm處，對鋼板加壓恢復(fù)脛骨平臺寬度，并在C型X射線機觀察下評估脛骨平臺寬度滿意后，用克氏針經(jīng)對側(cè)髁固定；干骺端骨折采用牽引及軟組織鉸鏈?zhǔn)址ㄌ幚?，必要時用臨時外固定架牽引復(fù)位臨時固定，鋼板遠(yuǎn)端經(jīng)皮置入2～3枚鎖定螺釘固定至脛骨干；待脛骨平臺骨折愈合后，在關(guān)節(jié)鏡下采用自體腘繩肌腱和骨-髕腱-骨重建PLC，或PLC脛骨止點撕脫骨折復(fù)位固定，交叉韌帶重建后，固定較差韌帶于脛骨端。

1.5.2術(shù)后處理

1.5.2.1對照組 術(shù)后均給予保持肢體正確功能位，抬高患肢，嚴(yán)禁肢體外旋；常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，做好術(shù)后病情觀察，及時采取相應(yīng)措施，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥；行早期膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉，其速度及范圍視患者疼痛及切口等情況進(jìn)行調(diào)整，同時加強股四頭肌主動功能鍛煉；指導(dǎo)患者正確使用拐杖，練習(xí)雙拐及健腿支撐站立，以及在患肢不負(fù)重狀態(tài)下行走。

1.5.2.2觀察組 術(shù)后常規(guī)處理措施同對照組，同時于術(shù)后第1天即給予中藥分期治療，具體方法如下：在骨折早期(術(shù)后1～2周)給予活血止痛湯(當(dāng)歸15 g、蘇木15 g、落得打10 g、川芎10 g、紅花10 g、乳香6 g、沒藥6 g、赤芍10 g、陳皮6 g、土元6 g、三七3 g)；骨折中期(術(shù)后3～6周)給予續(xù)骨活血湯(當(dāng)歸尾15 g、赤芍15 g、骨碎補15 g、續(xù)斷15 g，土元6 g、煅自然銅10 g、白芍10 g、生地10 g、積雪草10 g、乳香6 g、沒藥6 g、紅花6 g)；骨折后期(術(shù)后7～8周)給予補腎壯骨湯(熟地25 g、山茱萸15 g、白芍10 g、川斷10 g、杜仲10 g、當(dāng)歸10 g、茯苓10 g、五加皮10 g、牛膝10 g、青皮6 g)。將上述諸藥用清水浸泡2 h，水煎熬至300 mL，1劑/d，分早晚溫服。術(shù)后用藥8周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1膝關(guān)節(jié)功能 分別于治療前、術(shù)后6個月根據(jù)美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分量表(HSS)評估患肢膝關(guān)節(jié)功能[5]，該量表共6個評估項目，總分0～100分，得分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.6.2患肢下肢外翻角度 分別于治療前、術(shù)后6個月評估患肢下肢外翻角度，具體方法為保持患者患肢髕骨位于正上方，自髂前上棘至第1，2足趾間拉一直線，髕骨中點位于或接近此線，參照健側(cè)下肢力線為恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，評估患肢下肢外翻角度。

1.6.3脛骨外旋試驗(Dial-test) 分別于治療前、術(shù)后6個月囑患者取仰臥或俯臥位，在屈膝30°和90°時測量脛骨在股骨上的外旋角度，若患側(cè)與健側(cè)比較，脛骨外旋角度≥10°即呈陽性[5]。

1.6.4脛骨平臺畸形情況 分別于治療前、術(shù)后6個月，采用X射線檢測脛骨平臺畸形情況，包括內(nèi)反角、后傾角。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用2檢驗；計量資料采用表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后膝關(guān)節(jié)功能比較 治療前2組患者HSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月2組HSS評分均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組HSS評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體損傷患者治療前、術(shù)后6個月HSS評分比較分)

2.22組治療前后患肢外翻角及Dial-test比較 治療前2組患者患肢外翻角、Dial-test比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后6個月2組患肢外翻角、Dial-test均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體損傷患者治療前后患肢外翻及Dial-test比較

2.32組治療前后脛骨平臺畸形情況比較 治療前2組患者內(nèi)反角、后傾角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后6個月時2組患肢內(nèi)反角均較治療前明顯降低(P均<0.05)，后傾角均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組較對照組降低或升高更顯著(P均<0.05)。見表3。

表3 2組脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體損傷患者治療前后脛骨平臺畸形情況比較

3 討 論

脛骨平臺骨折是臨床常見的一種骨折類型，約占全部骨折的1%、老年人骨折的8%[6]。交通事故、嚴(yán)重撞擊傷等高能量損傷是造成脛骨平臺骨折的重要原因，膝關(guān)節(jié)遭受強大的內(nèi)翻或外翻應(yīng)力合并軸向載荷的聯(lián)合作用可造成多種形態(tài)的骨折，而骨折的合并傷、并發(fā)癥及預(yù)后與骨折類型密切相關(guān)[7]。受脛骨平臺特殊解剖結(jié)構(gòu)的影響，在高能量損傷后，常伴有不同程度關(guān)節(jié)面塌陷及韌帶損傷，尤其當(dāng)膝關(guān)節(jié)承受過伸性、內(nèi)翻應(yīng)力過大，后外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增大，致使脛骨平臺前內(nèi)側(cè)撞擊塌陷骨折后，大多合并腘腓韌帶損傷、外側(cè)副韌帶損傷等PLC損傷[8]。對于脛骨平臺骨折累及膝關(guān)節(jié)面的骨折，恢復(fù)脛骨平臺關(guān)節(jié)面平整、恢復(fù)正常力線是治療的關(guān)鍵，而PLC主要控制膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻外旋，預(yù)防脛骨向后外側(cè)移位，維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定除需要脛骨平臺平整之外，還有賴于內(nèi)外側(cè)副韌帶、腘腓韌帶、腘肌腱等軟組織及韌帶功能協(xié)調(diào)，因此，修復(fù)PLC軟組織韌帶損傷對進(jìn)一步改善膝關(guān)節(jié)功能，提高康復(fù)質(zhì)量同樣重要[9]。

以往認(rèn)為，對伴有軟組織韌帶損傷的脛骨平臺骨折患者應(yīng)先待軟組織條件穩(wěn)定后，再實施手術(shù)治療，但因手術(shù)時機遷延，往往影響脛骨平臺塌陷骨折復(fù)位效果，導(dǎo)致患肢下肢力線偏移，增加下肢外翻角度[10]。因此，筆者認(rèn)為臨床應(yīng)早期切開復(fù)位固定，并同期修復(fù)重建PLC，以達(dá)到理想的治療預(yù)期效果。本研究采用微創(chuàng)接骨術(shù)治療，通過微創(chuàng)經(jīng)皮置釘小切口有限切開，避開重要軟組織韌帶損傷部位，對脛骨表面軟組織剝離范圍較小，無需切開關(guān)節(jié)囊或冠狀韌帶，為促進(jìn)骨折愈合提供了良好的生物學(xué)環(huán)境。通過關(guān)節(jié)鏡下操作，術(shù)中可更好地使用鎖定鋼釘固定，提高了脛骨平臺骨折平面修復(fù)效果；同時，手術(shù)操作以微創(chuàng)為原則，重視骨的生物學(xué)特征，最大限度地保留骨膜，避免了骨折斷端血供破壞，為術(shù)后骨折斷端修復(fù)提供了有利條件；在二期PLC重建術(shù)中，借助關(guān)節(jié)鏡對韌帶進(jìn)行了交叉重建，增強了術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，可有效降低術(shù)后關(guān)節(jié)畸形[11]。

骨折屬于中醫(yī)學(xué)“骨折”范疇，中醫(yī)骨科辨證治療骨折疾病方法獨特，取得了較好的療效。盡管目前手術(shù)已經(jīng)成為骨折類疾病的主要治療方式，但中醫(yī)學(xué)強調(diào)的整體辨證和分期治療仍具有積極意義。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外力導(dǎo)致機體骨折不但可造成皮肉筋骨的局部損傷，還可引起臟腑經(jīng)絡(luò)的氣血瘀阻，從而出現(xiàn)氣滯血瘀、津血虧損、邪毒入里等病機，導(dǎo)致臟腑氣血功能失調(diào)，從而誘發(fā)各種變證，不利于骨骼肌肉的功能康復(fù)[12-13]。同時認(rèn)為，骨折的愈合過程遵循“瘀去”“新生”“骨合”的規(guī)律。在骨折早期，因骨折及軟組織韌帶損傷迫使血離經(jīng)脈，而離經(jīng)之血瘀積不散，使氣血凝滯，瘀血阻塞血脈，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)受阻，血運不暢，此時治療應(yīng)以活血化瘀、行氣活血為治法；在骨折中期，隨著瘀腫消退，斷骨雖連而未堅，同時患者因手術(shù)而氣血虧損或術(shù)后臥床少動，而致筋骨痿弱無力，此時治療應(yīng)以活血和營、接骨續(xù)筋為治法；在骨折后期，雖然瘀去骨接，但氣血未壯，筋骨尚未強健，且病后患者多肝腎虛弱，使筋骨失養(yǎng)，致使筋骨軟疲無力，而影響術(shù)后運動康復(fù)，此時應(yīng)以補益肝腎、強壯筋骨為治法[14]。本研究依據(jù)上述分期原則分別選用活血止痛湯、續(xù)骨活血湯及補腎壯骨湯治療，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)對骨折的分期辨治特色。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，活血止痛湯復(fù)方有助于促進(jìn)微血管再生，重組破損的局部循環(huán)體系，促使血腫轉(zhuǎn)化肉芽及骨質(zhì)，還可改善血液流變學(xué)狀態(tài)，降低全血和血漿黏度，改善骨折部位微循環(huán)，緩解術(shù)后炎性反應(yīng)[15]；續(xù)骨活血湯復(fù)方有效成分可促進(jìn)蛋白多糖合成，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖及分化，利于成骨細(xì)胞分泌堿性磷酸酶，增強骨鈣化及鈣離子釋放，且可促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，有助于促進(jìn)骨折及軟組織愈合[16]；補腎壯骨湯復(fù)方有效成分可提高骨細(xì)胞活躍程度，利于骨痂生長，且可加速骨細(xì)胞增殖、分裂，促進(jìn)骨質(zhì)再生，促進(jìn)骨折處礦物沉積及機體對鈣的吸收，提高骨折愈合速度，在肉芽組織形成期加速膠原合成和細(xì)胞增殖，促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長因子的生成，加速軟組織修復(fù)[17]。

本研究對患者的HSS評分、患肢下肢外翻角度、Dial-test、內(nèi)反角、后傾角等指標(biāo)進(jìn)行了評估。HSS評分是評估膝關(guān)節(jié)功能的重要檢測量表，通過評估疼痛程度、功能活動、關(guān)節(jié)活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性，以判定膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[18]。Dial-test是一種用于評估膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體損傷的試驗，其有助于評估膝關(guān)節(jié)損傷患者術(shù)后外側(cè)復(fù)合體的康復(fù)程度。內(nèi)反角是脛骨平臺切線和脛骨解剖軸的內(nèi)側(cè)夾角，后傾角是脛骨平臺切線與脛骨上段后側(cè)皮質(zhì)切線的垂直夾角，通過檢測脛骨內(nèi)反角、后傾角，可用來評估膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和外旋的不穩(wěn)定性[19]。患肢下肢力線測量可評估患肢下肢外翻角度，從而評估術(shù)后膝關(guān)節(jié)畸形情況。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月時觀察組HSS評分、患肢外翻角、Dial-test、內(nèi)反角、后傾角均較治療前及同期對照組有顯著改善，提示相較于單純手術(shù)治療，結(jié)合術(shù)后骨折愈合情況中藥分期辨證治療效果更好。

綜上所述，對脛骨平臺前內(nèi)側(cè)塌陷骨折合并PLC患者給予微創(chuàng)接骨術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)骨折分期辨證給予中藥口服治療，有助于促進(jìn)PLC恢復(fù)，縮小患肢外翻角，提高脛骨平臺恢復(fù)程度，改善下肢力線，提高膝關(guān)節(jié)功能，對促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)有重要價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。