王京坡

急性心肌梗死是冠狀動脈發(fā)生急性閉塞引起嚴(yán)重的心肌缺血所致，是臨床上常見的心內(nèi)科急危重癥之一，其發(fā)病基礎(chǔ)為冠狀動脈粥樣硬化[1-2]。近些年急性心肌梗死的發(fā)病率有逐年升高及年輕化趨勢，其治療主要以經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)為主，雖然創(chuàng)傷小，但也可能會導(dǎo)致血管損傷、心肌損傷等。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者PCI術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用他汀類藥物干預(yù)能改善血管內(nèi)皮功能，降低血脂，保護(hù)心肌[3-4]。王文豐等[5]報道，40 mg辛伐他汀持續(xù)口服6個月不僅可改善老年糖尿病急性心肌梗死PCI術(shù)后患者左心功能，而且不增加藥物不良反應(yīng)。鄒順等[6]報道，辛伐他汀除了具有調(diào)脂作用外，還有抗炎作用，可有效預(yù)防合并糖尿病的老年急性心肌梗死再發(fā)。但辛伐他汀預(yù)處理對PCI術(shù)治療急性心肌梗死有何影響尚不明確，因此本研究從心肌灌注、血小板活化功能、心肌損傷角度進(jìn)行了相關(guān)探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)心電圖、心臟超聲、冠脈造影檢查確診，具備PCI術(shù)治療指征，患者及其家屬對治療方案知情并自愿簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 伴嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病、晚期惡性腫瘤、肝腎功能異常者，伴血液系統(tǒng)疾病及出凝血功能障礙者，對他汀類藥物過敏或者不耐受者。

1.3一般資料 本研究經(jīng)定州市人民醫(yī)院倫理委員會審核通過。參照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終入選2014年2月—2016年12月在定州市人民醫(yī)院住院的急性心肌梗死患者100例，將患者隨機(jī)分為2組：對照組50例，男31例，女19例；年齡41～69(60.0±1.9)歲；伴高血壓10例，糖尿病15例，高血脂癥11例。觀察組50例，男30例，女20例；年齡42～71(61.1±2.2)歲；伴高血壓11例，糖尿病16例，高血脂癥11例。2組患者術(shù)前基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.4治療方法 2組患者均行緊急PCI術(shù)，對照組患者術(shù)前口服氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180029]600 mg、阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021)300 mg，觀察組患者術(shù)前除口服阿司匹林、氯吡格雷外同時口服辛伐他汀(杭州默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990366)40 mg。2組患者均根據(jù)Allen試驗結(jié)果選擇穿刺路徑，手掌側(cè)支循環(huán)良好者選擇橈動脈路徑，手掌側(cè)支循環(huán)不良者則選擇經(jīng)股動脈路徑，術(shù)中根據(jù)病變的血管長度、按照支架直徑/靶血管正常段直徑=1∶1.1的比例選擇合適的支架。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1心肌組織再灌注情況 于支架釋放后即刻行常規(guī)造影，記錄2組患者心肌灌注呈色分級(MBG)，其中無心肌充盈顯影或造影劑對比密度為0級；有少許心肌充盈顯影或造影劑密度，但無非梗死相關(guān)動脈造影時的心肌顯影或造影劑密度為 1級；有中度心肌充盈顯影或造影劑密度，但低于非梗死相關(guān)動脈造影時的心肌顯影或造影劑密度為2級；心肌充盈顯影或造影劑對比密度與非梗死相關(guān)動脈造影時的心肌顯影或造影劑密度相當(dāng)為3級、校正的TIMI幀數(shù)(CTFC)、冠狀動脈血流速度、心肌灌注顯像積分。

1.5.2血小板活化功能 術(shù)前及術(shù)后24h采集靜脈血，檢測2組患者的單核細(xì)胞血小板聚集體(MPA)、血小板α顆粒表面膜糖蛋白(CD62P)、溶酶體膜糖蛋白(CD63)陽性表達(dá)率。

1.5.3心肌損傷標(biāo)志物水平 術(shù)前及術(shù)后24h采集靜脈血， 檢測血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白T (cTnT)水平。

2 結(jié) 果

2.12組患者PCI術(shù)后即刻心肌灌注呈色分級比較 PCI術(shù)后即刻，觀察組患者M(jìn)BG分級明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組急性心肌梗死患者PCI術(shù)后即刻心肌灌注呈色分級比較 例(%)

2.22組患者CTFC、冠狀動脈血流速度及心肌灌注顯像積分比較 PCI術(shù)后即刻，觀察組患者CTFC、心肌灌注顯像積分均明顯低于對照組(P均<0.05)，冠狀動脈血流速度明顯快于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組急性心肌梗死患者PCI術(shù)后CTFC、冠狀動脈血流速度及心肌灌注顯像積分比較

2.32組患者血小板活化功能指標(biāo)比較 2組患者術(shù)前MPA、CD62P、CD63陽性表達(dá)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后24 h，2組患者M(jìn)PA、CD62P、CD63陽性表達(dá)率均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組患者M(jìn)PA、CD62P、CD63陽性表達(dá)率均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組急性心肌梗死患者PCI術(shù)前后血小板活化功能指標(biāo)陽性表達(dá)率比較

2.42組患者心肌損傷標(biāo)志物水平比較 2組患者術(shù)前CK、CK-MB、cTnT水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后24h，2組患者CK、CK-MB、cTnT水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組患者CK-MB和cTnT水平均明顯低于對照組(P均<0.05)，但2組患者CK水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組急性心肌梗死患者PCI術(shù)前后心肌損傷標(biāo)志物水平比較

3 討 論

急性心肌梗死的發(fā)生與冠狀動脈粥樣硬化、炎癥反應(yīng)及血小板的黏附、聚集密切相關(guān)[7]。國際上公認(rèn)的治療急性心肌梗死患者的首選方法是PCI，可以快速疏通狹窄或閉塞的冠狀動脈血管，改善心肌血流灌注，但部分患者有無復(fù)流現(xiàn)象，導(dǎo)致心肌灌注不足[8]。另外，PCI術(shù)中球囊的應(yīng)用及支架的植入均會損傷血管壁，可引起微栓子形成，使毛細(xì)血管栓塞，影響血流灌注[9]。故如何有效減輕PCI術(shù)損傷、改善心肌血流灌注、防止血栓形成是術(shù)后重點關(guān)注的問題。

他汀類藥物有較好的抗氧化和改善血管內(nèi)皮功能作用，可有效提高血管內(nèi)皮對血管擴(kuò)增活化物質(zhì)的反應(yīng)，從而改善機(jī)體血液供應(yīng)，防止血栓形成[10-11]。辛伐他汀是臨床常用的他汀類藥物，不僅可降低血脂水平，減少脂質(zhì)積聚，還可抑制炎性反應(yīng)，減少血管活性物質(zhì)釋放，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能，促進(jìn)血小板對一氧化氮的敏感性，抑制血小板沉積和凝聚，減少微血栓的形成。饒平[12]和段新云等[13]研究發(fā)現(xiàn)，辛伐他汀治療急性心肌梗死可減少心絞痛發(fā)作，降低再發(fā)梗死率和病死率。吳平平等[8]研究表明，PCI術(shù)前2 h口服辛伐他汀片80 mg不僅能顯著降低術(shù)后24h炎癥因子TNF-α、IL-6和hs-CRP水平,還能減輕心肌損傷,降低術(shù)后1個月不良心血管事件發(fā)生率。

MBG分級、CTFC、冠狀動脈血流速度及心肌灌注顯像積分均是評價冠狀動脈微循環(huán)和心肌灌注的指標(biāo)[14-16]。本研究觀察了辛伐他汀預(yù)處理對PCI術(shù)患者心肌灌注、冠狀動脈血流的影響，結(jié)果顯示觀察組PCI術(shù)后即刻的MBG分級集中在2級和3級，以3級人數(shù)最多；而對照組的MBG分級分布在1級、2級和3級，以2級人數(shù)最多；且觀察組的CTFC、心肌灌注顯像積分低于對照組，冠狀動脈血流速度快于對照組。說明術(shù)前應(yīng)用辛伐他汀可以改善急性心肌梗死患者PCI術(shù)后即刻的心肌灌注。

血小板的活化、聚集、黏附是血栓形成的關(guān)鍵因素，而PCI術(shù)會進(jìn)一步刺激血小板的活化功能，所以在PCI術(shù)過程中抑制血小板的活化非常重要。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24h的CD63、CD62P、MPA陽性表達(dá)率均明顯低于對照組。說明辛伐他汀能夠有效抑制PCI手術(shù)過程中血小板的聚集，預(yù)防術(shù)中微小血管血栓的發(fā)生，從而改善心肌灌注，減少再梗死發(fā)生。

缺血的組織在恢復(fù)血流灌注后，再灌注區(qū)的心肌細(xì)胞以及局部血管網(wǎng)會出現(xiàn)顯著的病理生理變化，這些變化共同作用可進(jìn)一步導(dǎo)致缺血組織的損傷。動物研究發(fā)現(xiàn)，辛伐他汀可以通過調(diào)節(jié)肌漿網(wǎng)鈣調(diào)蛋白的基因表達(dá),逆轉(zhuǎn)缺血再灌注損傷引起的肌漿網(wǎng)和線粒體Ca2+-ATPase活性的降低而保護(hù)缺血再灌注損傷的心臟[16]。本研究通過觀察CK、CK-MB、cTnT的變化，進(jìn)一步探討了辛伐他汀對心肌損傷的影響。CK-MB在心肌發(fā)生損傷后可以立刻釋放入血，其水平高低與心肌損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。cTnT主要存在于骨骼和心肌組織中，可高敏感性、高特異性地反映心肌損傷情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24h的CK、CK-MB、cTnT水平均明顯低于對照組，證實在PCI術(shù)前應(yīng)用辛伐他汀可以減輕缺血心肌再灌注時的心肌細(xì)胞損傷。

綜上所述，急性心肌梗死在行PCI術(shù)前口服辛伐他汀可以改善患者心肌灌注水平，抑制血小板活化，預(yù)防術(shù)中微小血管血栓的發(fā)生，可有效減輕心肌缺血再灌注損傷，證實辛伐他汀預(yù)處理短時效果確切。但本研究樣本量較小，且辛伐他汀應(yīng)用劑量對這些指標(biāo)是否有影響尚不明確，這些有待研究驗證。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。