尚瑩瑩，王文娟，張 蓮，郭召平，吳曉華，楊 偉，梁春耕，肖定洪

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800)

反流性食管炎臨床表現(xiàn)多樣，易反復(fù)發(fā)作，既可表現(xiàn)為燒灼感、反酸等典型癥狀，也有胸痛、上腹痛、噯氣、背痛等不典型癥狀，部分患者以咳嗽或哮喘為首發(fā)癥狀，其具體發(fā)病機(jī)制尚未闡明。質(zhì)子泵抑制劑是首選治療藥物，但是有20%～54.1%的患者經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)劑量或加倍劑量質(zhì)子泵抑制劑治療后仍存在持續(xù)性反流癥狀[1-2]，而且長(zhǎng)期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可能會(huì)增加骨折、胃底腺息肉、胃癌等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。反流性食管炎反復(fù)發(fā)作的臨床特點(diǎn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量和精神情志造成了很大影響。中醫(yī)藥治療有助于改善患者的臨床癥狀，減少反流事件的發(fā)生，在反流性食管炎的治療過(guò)程中起到了越來(lái)越重要的作用。經(jīng)皮穴位電刺激療法是將針灸穴位與物理治療結(jié)合，通過(guò)皮膚將低頻脈沖輸入人體穴位的一種治療方法，旋金降逆方是上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院治療反流性食管炎肝胃郁熱證的經(jīng)驗(yàn)方，本研究從臨床癥狀和內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥角度觀察了經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合旋金降逆方治療反流性食管炎肝胃郁熱證的效果。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《2014年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見》[4]制定。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2010)》制定[5]，肝胃郁熱證包括臨床癥狀和舌脈象兩部分，凡具備主癥(嘈雜、反酸、胸骨后灼痛、兩脅脹滿)中的2項(xiàng)和次癥(口干、口苦、大便秘結(jié)、心煩、易怒)中的1項(xiàng)或2項(xiàng)，且符合舌質(zhì)紅、舌苔黃厚或黃膩、脈弦滑的舌脈象即可診斷。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合反流性食管炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和肝胃郁熱證的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在18～60歲，簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 有上消化道手術(shù)史者；伴胃潰瘍、十二指腸潰瘍、惡性疾病、嗜酸性食管炎、藥物性食管炎、賁門失弛緩癥等原發(fā)性食管動(dòng)力疾病者；伴糖尿病、冠心病等可能影響治療及結(jié)果判斷疾病者。

1.4一般資料 選擇2017年1月—2019年9月在上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科和食管炎專病門診診治且符合上述納入條件的反流性食管炎患者140例，采用Excel軟件中的Rand函數(shù)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字排序產(chǎn)生隨機(jī)號(hào)。隨機(jī)號(hào)1～35為穴位電刺激聯(lián)合旋金降逆方組，隨機(jī)號(hào)36～70為穴位電刺激模擬聯(lián)合旋金降逆方組，隨機(jī)號(hào)71～105為旋金降逆方組，隨機(jī)號(hào)106～140為奧美拉唑組，4組患者治療前性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 4組反流性食管炎患者基線資料比較

1.5治療方法 ①穴位電刺激聯(lián)合旋金降逆方組采用經(jīng)皮穴位電刺激及旋金降逆方治療：采用上海華誼G6805-2A低頻電子脈沖治療儀，將具有黏性的皮膚電極貼于雙側(cè)足三里穴，頻率50 Hz，疏密波，每周治療3次，每次30 min；旋金降逆方由旋覆花12 g、代赭石15 g、黃連3 g、吳茱萸3 g、梔子炭12 g、柴胡10 g、川楝子6 g、枳殼10 g、土貝母10 g、甘草6 g組成，由上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制，每劑分2袋，每袋150 mL，早晚餐后1 h各服1袋。②穴位電刺激模擬聯(lián)合旋金降逆方組給予經(jīng)皮穴位電刺激模擬治療：采用上海華誼G6805-2A低頻電子脈沖治療儀，將具有黏性的皮膚電極貼于雙側(cè)足三里旁開3 cm處(參考文獻(xiàn)[6])，頻率20 Hz，疏密波，每周治療3次，每次30 min, 旋金降逆方服藥時(shí)間和方法同穴位電刺激聯(lián)合旋金降逆方組。③旋金降逆方組：給予旋金降逆方口服，服藥時(shí)間方法同上。④奧美拉唑組：給予奧美拉唑腸溶膠囊口服， 20 mg/次，2次/d。4組均治療8周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1臨床癥狀 ①臨床癥狀評(píng)分：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，依據(jù)患者癥狀程度分為無(wú)癥狀、輕度(偶發(fā)，每日<1次)、中度(每日發(fā)生1～3次)、重度(頻發(fā)，影響工作和休息)4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為0分、1分、2分、3分，治療前后各評(píng)估1次。②臨床癥狀療效：治療8周后，根據(jù)癥狀評(píng)分減分率[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估4組癥狀療效。 痊愈：臨床癥狀完全緩解，癥狀積分減少不小于95%；顯效：臨床癥狀基本緩解，癥狀積分減少70%～94%；有效：臨床癥狀較前緩解，然未完全消除，癥狀積分減少30%～69%；無(wú)效：臨床癥狀不能得到緩解，癥狀積分減少<30%。

1.6.2血漿胃腸激素水平 治療前后取4組患者空腹靜脈血，采用ELISA法測(cè)定血漿胃動(dòng)素(MTL)、生長(zhǎng)激素釋放肽(Ghrelin)、胃泌素(GAS)水平。

1.6.3內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥療效 根據(jù)1994年世界胃腸病大會(huì)LA分類法[8]將食管黏膜炎癥程度分為4級(jí)，依次計(jì)為1分、2分、3分、4分，根據(jù)評(píng)分變化評(píng)估4組治療后黏膜炎癥療效。痊愈：內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥消失；顯效：內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥未消失，治療前與治療后積分相差2分；有效：內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥未消失，治療前與治療后積分相差1分；無(wú)效：內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥未消失，治療前與治療后積分相差為0分或?yàn)樨?fù)值。

2 結(jié) 果

2.14組治療前后臨床癥狀積分比較 4組治療前臨床癥狀積分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義(P均>0.05)；治療8周后,4組臨床癥狀積分均明顯低于治療前(P均<0.05)，治療后各組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 4組反流性食管炎患者治療前后臨床癥狀積分比較分)

2.24組臨床癥狀療效比較 治療8周后,穴位電刺激聯(lián)合旋金降逆方組臨床癥狀總有效率明顯高于旋金降逆方組和奧美拉唑組(P均<0.05)，與穴位電刺激模擬聯(lián)合旋金降逆方組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組反流性食管炎患者治療8周臨床癥狀療效比較 例(%)

2.34組治療前后血漿胃腸激素水平比較 穴位電刺激聯(lián)合旋金降逆方組32例、穴位電刺激模擬聯(lián)合旋金降逆方組31例、旋金降逆方組30例、奧美拉唑組30例進(jìn)行血漿胃腸激素水平檢測(cè)，4組治療前血漿MTL、Ghrelin、GAS水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療8周后,4組血漿Ghrelin水平和穴位電刺激聯(lián)合旋金降逆方組、穴位電刺激模擬聯(lián)合旋金降逆方組、旋金降逆方組血漿MTL、GAS水平均明顯高于治療前(P均<0.05)，奧美拉唑組血漿MTL、GAS水平與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；穴位電刺激聯(lián)合旋金降逆方組血漿MTL水平明顯高于旋金降逆方組和奧美拉唑組(P均<0.05)，與穴位電刺激模擬聯(lián)合旋金降逆方組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；穴位電刺激聯(lián)合旋金降逆方組血漿Ghrelin水平明顯高于其他3組(P均<0.05)，其他3組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；各組間血漿GAS水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4～6。

表4 4組反流性食管炎患者治療前后血漿MTL水平比較

2.44組內(nèi)鏡療效比較 治療8周后，穴位電刺激聯(lián)合旋金降逆方組24例、穴位電刺激模擬聯(lián)合旋金降逆方組22例、旋金降逆方組20例、奧美拉唑組24例進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，各組間食管黏膜炎癥總有效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表7。

表7 4組反流性食管炎患者治療8周后食管黏膜炎癥療效比較 例(%)

3 討 論

反流性食管炎在中醫(yī)學(xué)中無(wú)對(duì)應(yīng)的病名，目前根據(jù)其病位歸屬在“食管癉”，根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸于“吐酸病”范疇。該病的病位在食管，食管為胃氣所主，食管功能的正常發(fā)揮依賴于胃氣的通降，肝屬木，胃屬土，木疏則土達(dá)，胃腑通降功能依賴于肝木的疏泄作用。因此該病的病機(jī)主要體現(xiàn)在肝與胃的關(guān)系失常，木郁土壅，肝氣不舒，郁而不暢，日久化熱，肝氣橫逆犯及中焦，胃氣和降功能失職，胃氣攜熱上逆，導(dǎo)致反流性食管炎的發(fā)生，故其基本治則為疏肝瀉熱、通降和胃。

表5 4組反流性食管炎患者治療前后血漿Ghrelin水平比較

表6 4組反流性食管炎患者治療前后血漿GAS水平比較

旋金降逆方是在經(jīng)典方旋覆代赭湯和左金丸的基礎(chǔ)上加減而成，君藥為旋覆花和代赭石，二者均以降逆和胃見長(zhǎng)；臣藥為黃連和吳茱萸，黃連苦寒清中焦熱，吳茱萸辛熱，既可降逆胃氣，又可制約黃連之苦寒，二者辛開苦降，助君藥之疏肝瀉熱和胃。川楝子、梔子炭協(xié)助君藥、臣藥疏瀉肝熱，枳殼疏肝行氣，佐以土貝母清熱散結(jié)，甘草調(diào)和諸藥，共為佐使藥。相關(guān)研究顯示，旋覆代赭湯能夠引起食管平滑肌收縮,從而減輕反流，促進(jìn)食管黏膜損傷的恢復(fù)[9-10]。左金丸可恢復(fù)胃電節(jié)律，促進(jìn)胃腸推進(jìn)，改善胃腸運(yùn)動(dòng)功能[11]；還可調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激，抑制炎癥因子釋放，保護(hù)胃黏膜[12]。本研究結(jié)果顯示，旋金降逆方能夠改善反流性食管炎肝胃郁熱證患者的反流癥狀和內(nèi)鏡下的食管黏膜炎癥，調(diào)節(jié)胃腸激素水平，與前期臨床研究結(jié)果一致[13]。

《靈樞·四時(shí)氣》篇“邪在腑，取之合；肚腹三里留”。胃居中焦，屬土，足三里穴屬土經(jīng)土穴(足陽(yáng)明胃經(jīng)下合穴，五腧穴之合穴)，與消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān)。經(jīng)皮穴位電刺激足三里穴在治療胃腸道疾病、術(shù)后鎮(zhèn)痛方面有良好的臨床療效[14]，能夠通過(guò)調(diào)節(jié)胃腸激素、改善胃腸動(dòng)力從而減輕功能性消化不良患者癥狀[15]。本研究結(jié)果顯示，穴位電刺激聯(lián)合旋金降逆方組臨床癥狀總有效率和血漿MTL水平明顯高于旋金降逆方組和奧美拉唑組，但與穴位電刺激模擬聯(lián)合旋金降逆方組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血漿Ghrelin水平明顯高于其他3組。奧美拉唑組血漿MTL、GAS水平與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各組間血漿GAS水平和食管黏膜炎癥總有效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合旋金降逆方較奧美拉唑和旋金降逆方更能有效改善反流性食管炎肝胃郁熱證患者臨床癥狀，上調(diào)胃腸激素水平；與穴位電刺激模擬聯(lián)合旋金降逆方組比較未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，一方面與安慰效應(yīng)有關(guān)，另一方面可能受樣本量小的影響，今后研究可考慮擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合旋金降逆方能夠明顯減輕反流性食管炎肝胃郁熱證患者的臨床癥狀，調(diào)節(jié)胃腸激素分泌，改善內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥，體現(xiàn)了中藥湯劑聯(lián)合中醫(yī)非藥物治療的傳統(tǒng)中醫(yī)療法治療反流性食管炎的臨床優(yōu)勢(shì)，同時(shí)經(jīng)皮穴位電刺激的無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)感染、無(wú)明顯痛感的優(yōu)勢(shì)易于被患者接受，能夠提高患者的治療依從性，為今后探索本病中醫(yī)藥非藥物治療方法奠定了良好的基礎(chǔ)。本研究不足之處在于僅觀察了血漿胃腸激素水平，不能客觀反映胃腸動(dòng)力狀態(tài)，如果能夠結(jié)合胃排空檢查或者胃腸動(dòng)力監(jiān)測(cè)則結(jié)果更為客觀，有待今后研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。