朱佳雪，劉朝芹，韓芳芳，柴世學(xué)

（1.大理大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南 大理 671000；2.大理白族自治州人民醫(yī)院，云南 大理 671000）

冠心病（Coronary atherosclerotic Heart Disease，CHD）是指在各種原因的影響下冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，導(dǎo)致血管腔出現(xiàn)狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能障礙而引起的心臟缺血缺氧[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是冠心病治療最常見、有效的手術(shù)方案，具有創(chuàng)傷范圍小、血運(yùn)重建快速等優(yōu)勢，已被患者廣泛采納。但是PCI只是一種手術(shù)干預(yù)方式，并不能從根本上改變冠狀動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，患者在術(shù)后也易發(fā)生并發(fā)癥、焦慮抑郁、生活質(zhì)量下降等，在一定程度上影響著患者的康復(fù)進(jìn)程[2]。由此，集束化護(hù)理對冠脈介入診療并發(fā)癥的干預(yù)開始受到重視。為了更加系統(tǒng)、客觀地探討集束化護(hù)理在冠脈介入診療患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥中的應(yīng)用效果，本研究匯總國內(nèi)外文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行研究，把收集的結(jié)果歸納總結(jié)，為護(hù)理工作提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行 PCI患者符合 WHO 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）臨床試驗(yàn)類型為RCT（隨機(jī)對照試驗(yàn)）；（3）結(jié)局指標(biāo)為PCI術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；（4）干預(yù)組與對照組的樣本在年齡、性別等方面均具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自身對照試驗(yàn)；（2）無法獲得全文者；（3）無法對文獻(xiàn)中的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析應(yīng)用者；（4）綜述、個(gè)案報(bào)告及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

1.2.1 檢索詞 中文檢索詞為“冠心病”或“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，“PCI”或“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)”“并發(fā)癥”“集束化護(hù)理”；英文檢索詞為“Coronary heart disease/CHD/coronary arterydisease/CAD”“Percutaneouscoronary intervention/PCI”“Complication”“Cluster nursing”，并采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。

1.2.2 檢索數(shù)據(jù)庫 計(jì)算機(jī)檢索知網(wǎng)、萬方、維普、CMB、PubMed、Cochrane Library、Medline、Embase數(shù)據(jù)庫。以計(jì)算機(jī)檢索為主，輔以手工檢索，對于初步檢索出來的文獻(xiàn)，查看其參考文獻(xiàn)并進(jìn)一步擴(kuò)大檢索范圍，保證檢索結(jié)果的全面性。檢索時(shí)限為2011年3月至2021年3月。以PubMed為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選與提取

檢索各大數(shù)據(jù)庫、文獻(xiàn)的篩選、資料的提取均由2名研究者獨(dú)立完成，并對結(jié)果進(jìn)行交叉核對，如結(jié)果出現(xiàn)分歧，則由第3方評價(jià)決定。文獻(xiàn)資料的提取遵循循證醫(yī)學(xué)中的PICO原則，提取的主要內(nèi)容包含：（1）一般資料，主要有文題、作者、發(fā)表年份；（2）研究特征，主要包括樣本量、研究對象的一般資料、干預(yù)措施；（3）結(jié)局指標(biāo)，為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如研究報(bào)告的資料不全，則進(jìn)一步與該研究作者聯(lián)系，若最終未獲得相關(guān)數(shù)據(jù)或無法進(jìn)行合并應(yīng)用，對該項(xiàng)研究予以剔除。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2名研究者對納入的所有文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，選用的文獻(xiàn)評價(jià)工具為Cochrane手冊5.1.0版的針對RCT的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具，如2人意見不一致時(shí)，由第3方進(jìn)行討論評價(jià)，以確定所納入文獻(xiàn)的總體質(zhì)量。當(dāng)評價(jià)指標(biāo)完全滿足時(shí)，文獻(xiàn)質(zhì)量等級為A級；當(dāng)評價(jià)指標(biāo)部分滿足時(shí)，文獻(xiàn)質(zhì)量等級為B級；當(dāng)評價(jià)指標(biāo)完全不滿足時(shí)，文獻(xiàn)質(zhì)量等級為C級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究者錄入數(shù)據(jù)時(shí)采用Excel軟件進(jìn)行，采用RevMan5.3軟件對資料進(jìn)行Meta分析。結(jié)局指標(biāo)并發(fā)癥發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，用比值比（OR）及其95%CI表示。通過χ2檢驗(yàn)確定各實(shí)驗(yàn)間有無異質(zhì)性，若 P＞0.1、I2＜50%，表明同質(zhì)性較好，用固定效應(yīng)模型；若P≤0.1、I2≥50%，則存在異質(zhì)性，用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行敏感性分析或亞組分析尋找異質(zhì)性來源。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步納入相關(guān)文獻(xiàn)852篇，逐步進(jìn)行剔除篩選，最終納入10篇文獻(xiàn)[4-13]，均為中文文獻(xiàn)，且為全文。共計(jì)1 385例患者，干預(yù)組有720例，對照組有665例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果詳見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征（見表1）

表1 納入研究的基本特征

2.3 質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

對以上10篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，采用澳大利亞JBI循證護(hù)理中心（2016）RCT的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，得出所納入文獻(xiàn)的質(zhì)量等級均為B，納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 心源性休克 5項(xiàng)研究[4-6，9，11]對心源性休克發(fā)生率進(jìn)行了對比分析，共448例，干預(yù)組224例，對照組224例，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性?。≒=0.99，I2=0%），因此應(yīng)用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，實(shí)施集束化護(hù)理能降低冠心病介入診療患者術(shù)后心源性休克的發(fā)生率，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）。見圖3。

2.4.2 心力衰竭 5項(xiàng)研究[4-6，9，11]對心力衰竭發(fā)生率進(jìn)行了對比分析，共448例，干預(yù)組224例，對照組224例，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性較好（P=0.97，I2=0%），應(yīng)用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，實(shí)施集束化護(hù)理能降低PCI患者術(shù)后心力衰竭的發(fā)生率，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）。見圖4。

圖4 干預(yù)組與對照組心力衰竭發(fā)生率的比較

2.4.3 心律失常 5項(xiàng)研究[4-6，9，11]報(bào)告了集束化護(hù)理對患者術(shù)后心律失常發(fā)生率的影響，共448例，干預(yù)組224例，對照組224例，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性?。≒=0.98，I2=0%），應(yīng)用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，實(shí)施集束化護(hù)理能降低冠心病介入診療患者術(shù)后心律失常的發(fā)生率，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001 0）。見圖5。

圖5 干預(yù)組與對照組心律失常發(fā)生率的比較

2.4.4 穿刺部位滲血或腫脹 5項(xiàng)研究[7-8，10，12-13]報(bào)告了集束化護(hù)理對患者術(shù)后穿刺部位滲血或腫脹發(fā)生率的影響，共937例，干預(yù)組496例，對照組441例，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性?。≒=0.68，I2=0%），應(yīng)用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，實(shí)施集束化護(hù)理能降低冠心病介入診療患者術(shù)后穿刺部位滲血或腫脹的發(fā)生率，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。見圖6。

圖6 干預(yù)組與對照組穿刺部位滲血或腫脹發(fā)生率的比較

3 討論

3.1 集束化護(hù)理可有效降低術(shù)后心臟不良事件發(fā)生率

Meta分析結(jié)果顯示，與對照組相比，干預(yù)組的集束化護(hù)理對冠心病PCI術(shù)后心臟不良事件發(fā)生率的影響差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），集束化護(hù)理可有效減少心源性休克、心力衰竭、心律失常等術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生。集束化護(hù)理是臨床干預(yù)的一種護(hù)理模式，通過檢索各大數(shù)據(jù)庫，基于證據(jù)，尋求有效的護(hù)理方案，匯集成護(hù)理束，減少了以往護(hù)理的盲目性，使得臨床護(hù)理人員變被動(dòng)為主動(dòng)。護(hù)理人員在PCI術(shù)后對患者進(jìn)行心理評估，隨時(shí)監(jiān)測患者生命體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，可減少術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生。李曉瑞[14]對冠心病PCI患者實(shí)施集束化護(hù)理，在一定程度上提高了生活質(zhì)量，改善了患者預(yù)后，同時(shí)，加強(qiáng)了護(hù)患溝通，消除了患者心理顧慮，增強(qiáng)了患者治療的信心，提高了患者的舒適度，從而促使患者術(shù)后主動(dòng)配合治療與活動(dòng)訓(xùn)練，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生，這一結(jié)果與倪娟娟[15]的研究相一致。需要注意的是，在對患者進(jìn)行集束化護(hù)理的過程中，應(yīng)按照集束化護(hù)理路徑嚴(yán)格準(zhǔn)確地實(shí)施，使其更有計(jì)劃性、連續(xù)性。

3.2 集束化護(hù)理可有效降低術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率

Meta分析結(jié)果顯示，與對照組相比，干預(yù)組的集束化護(hù)理能明顯降低冠心病PCI術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率（P＜0.05）。文獻(xiàn)報(bào)道顯示：PCI對于心血管疾病患者的病情判斷、治療方法以及預(yù)后均有重要作用，但是患者術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生率也相對較高。PCI術(shù)后的血管并發(fā)癥類型較多，比如穿刺部位出血或腫脹、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及靜脈血栓等，若不能采取有效干預(yù)、治療，會導(dǎo)致其他相關(guān)疾病的出現(xiàn)，對機(jī)體不利。國外研究顯示：老年高血壓患者PCI術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率為17%左右，而引起PCI術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生的主要原因?yàn)橐韵聨讉€(gè)方面：患者因手術(shù)而緊張、焦慮，多關(guān)注于穿刺部位，尤其是疼痛時(shí)，并且由于文化水平較低，不配合或不理解術(shù)后的護(hù)理，故術(shù)后穿刺部位皮下血腫發(fā)生率最高，其次為穿刺部位出血及上肢腫脹等[16]。齊丹青等[17]學(xué)者研制了預(yù)防橈動(dòng)脈穿刺部位發(fā)生局部血腫的觀察表并實(shí)施，效果顯著。林杰等[18]研究表明，利用血管壓迫器可對股靜脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行有效止血，明顯降低冠脈介入患者術(shù)后穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，對PCI術(shù)后患者進(jìn)行個(gè)性化的健康教育，加強(qiáng)疾病認(rèn)知，也可在一定程度上預(yù)防術(shù)后穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 本研究的局限性

本研究所納入的文獻(xiàn)都經(jīng)過嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)收集較全面，結(jié)果可信度較高，但尚存在一定的局限性。（1）本研究納入的10篇文獻(xiàn)中，只有4篇[6，8-10]具體描述了隨機(jī)的方法，其他均未具體說明。此外，部分納入文獻(xiàn)的樣本量較小，或存在方法學(xué)方面問題，比如未進(jìn)行分配隱藏、盲法，集術(shù)化護(hù)理方案的具體內(nèi)容等未闡述，導(dǎo)致納入的文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，對結(jié)果的可靠性造成影響。（2）只檢索了國內(nèi)外中英文文獻(xiàn)，可能因文獻(xiàn)收錄不全而出現(xiàn)發(fā)表偏倚，且經(jīng)過篩選，本次Meta分析納入的文獻(xiàn)全為中文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級，大部分研究均未提及集束化護(hù)理方案的制定過程，可能影響本研究質(zhì)量。（3）納入文獻(xiàn)的所有研究結(jié)果均表明，對冠脈介入患者實(shí)施集束化護(hù)理方案優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，因此不能排除某些偏倚會對本研究結(jié)論造成影響。