崔 贏

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110031）

血管性癡呆（VAD）是由于急慢性缺血性卒中、出血性卒中等腦血管疾病導致腦組織損害[1]，從而產(chǎn)生神經(jīng)認知功能障礙為主的臨床綜合征[2]。其吞咽障礙是較為常見的并發(fā)癥[3]，對于患有認知障礙的患者常伴有吞咽功能異常[4]，可以導致患者攝入食物不足、營養(yǎng)不良、脫水、機體功能下降等癥狀[5]，其后果是引起患者生活質(zhì)量降低或生命時限縮短[6]。如感染、誤吸會導致噎食甚至窒息等，給患者的生命安全帶來隱患[7]。加強血管性癡呆患者的進食安全管理對提高其生存質(zhì)量或延長生存時間尤為重要，但由于多數(shù)患者家屬對該疾病相關知識及進食安全問題不甚了解，給患者及患者家屬帶來很大的精神壓力和經(jīng)濟負擔。本研究基于入院至居家的全流程護理干預，通過專業(yè)的角度制作微視頻，貼合實際生活進行指導，有效提高了患者家屬的照護能力，現(xiàn)將臨床實驗過程報道如下。

1 研究對象

選取在我院神經(jīng)內(nèi)科2020年1—10月收治的血管性癡呆合并吞咽障礙患者114例。納入標準：（1）診斷為血管性癡呆的患者[8]；（2）經(jīng)填寫進食評估問卷篩選出血管性癡呆合并吞咽功能障礙的患者；（3）患者及家屬自愿接受并配合本項目研究；（4）患者意識清楚，生命體征穩(wěn)定，言語溝通無明顯障礙。排除標準：（1）暴力傾向及精神類疾病的患者；（2）意識及構音障礙，無法溝通的患者；（3）有嚴重心、腦、腎、肺、口腔及咽部占位性病變的患者；（4）研究期間患者因疾病等原因無法繼續(xù)參與本研究者，或主動要求退出者、臨床資料不完整者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組及試驗組各57例。對照組男36例（63.16%），女 21例（36.84%），年齡 67～90歲，平均（77.25± 4.68）歲；試驗組男 30例（52.63%），女 27例（47.37%），年齡 66～89歲，平均（76.96±5.08）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究期間經(jīng)家屬知情同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后實施，病例無脫落。

2 研究方法

2.1 對照組干預方法

醫(yī)生和責任護士給予常規(guī)護理干預及健康宣教，如疾病知識、飲食原則及進食安全健康宣教；患者出院前給予常規(guī)出院指導及電話隨訪。

2.2 試驗組干預方法

在對照組基礎上采用微視頻對血管性癡呆患者進行進食安全管理教育，具體如下。

2.2.1 成立微視頻健康教育小組 護士長負責策劃，科室內(nèi)?？谱o士負責書寫微視頻文稿，科室健康教育專員醫(yī)生負責文本審核，小組護士負責角色分工、服裝道具場景布置、配置仿真食品模型，例如粥系列模型、糊狀系列模型等，共計50多種。

2.2.2 微視頻要求 每次時長不超過15分鐘，共計4個視頻，主題分別是正確攝食訓練、用餐指導、個性化飲食管理、噎食應急急救技能。最短視頻3分鐘，普遍在3～8分鐘左右。文本內(nèi)容通俗易懂、條理清晰，配有字幕，導出的文件格式為MP4，在20 M以內(nèi)，便于平臺推送、手機下載。

2.2.3 計劃與實施 在入院24小時內(nèi)制訂健康宣教計劃。按照飲食安全管理路徑實施患者個性化的飲食管理計劃，見圖1。依據(jù)患者評估，結合患者病理因素，制定實施路徑和個性化進食指導單，見圖2。開展相關知識教育，對患者、家屬和長期照護者進行正確攝食訓練及急救技能等知識的宣教與培訓。根據(jù)評估不同障礙部位及流質(zhì)食物分級表準備相應的食物，包括進餐的體位、餐具的選擇、進餐環(huán)境、進餐方式。運用電子問卷進行考核。在醫(yī)院期間加強與患者及家屬溝通，注重信念培養(yǎng)，了解心理變化，及時疏導。選擇康復效果好的患者進行交流，提高患者及家屬信心，激發(fā)積極的照顧心態(tài)。對患者、家屬和長期照護者進行行為干預，包括口頭一對一講解演示操作技能、科室微信公眾平臺、病友會、發(fā)放健康教育手冊演示急救技能等內(nèi)容，見圖3。

圖1 飲食安全管理路徑

圖2 個性化進食指導單

圖3 患者噎食急救流程

2.2.4 出院隨訪 出院前24小時內(nèi)進行。根據(jù)患者對直接攝食的掌握程度進行一般隨訪，科室專職隨訪護士根據(jù)HIS系統(tǒng)建立的電子病歷隨訪庫對出院2周的患者進行強化隨訪。根據(jù)每次電話隨訪的實際情況評估患者及家屬對相關知識的掌握情況。

2.3 評價方法

2.3.1 日常生活能力量表（Activities of Daily Living，ADL）[9]ADL共有14項，兩部分內(nèi)容：軀體性生活自理量表（6項）、工具性日常生活能力量表（8項）。按4級評分：自己可以獨立完成評4分，自己僅能獨立完成大部分或完成有些困難評3分，需要幫助評2分，完全無法完成評1分。評分同日常生活質(zhì)量呈正比。評估分值越高提示日常生活能力越好。

2.3.2 營養(yǎng)狀況評定[6]利用微型營養(yǎng)評定簡表（MNA-SF）評估營養(yǎng)風險，內(nèi)容包括患者近期體重、體質(zhì)量指數(shù)、近期有應激或急性疾病、精神狀況、近期食欲5個條目，總分14分，≤7分為營養(yǎng)不良，8～11分為有發(fā)生營養(yǎng)不良的風險或可能，＞11分為正常營養(yǎng)狀態(tài)。體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass In-dex，BMI）=體重（kg）/身高（m）2。

2.3.3 血管性癡呆患者相關并發(fā)癥發(fā)生率 患者在管理期間進食中嗆咳、誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.4 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析和處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用 χ2檢驗、Fisher確切概率檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 干預前后兩組ADL得分比較

干預前兩組ADL得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后試驗組ADL得分高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 干預前后兩組ADL得分比較（±s，分）

表1 干預前后兩組ADL得分比較（±s，分）

組別 干預前 干預后t P對照組（n=57）試驗組（n=57）3.466 3.666 0.011 0.078 tP 45.22±2.44 54.22±3.74 5.881 0.061 48.32±3.64 56.20±3.43 6.881 0.012

3.2 干預后兩組MNA-SF得分比較

干預后試驗組MNA-SF得分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 干預后兩組MNA-SF得分比較（±s，分）

表2 干預后兩組MNA-SF得分比較（±s，分）

組別 營養(yǎng)不良（n）MNA-SF對照組（n=57）試驗組（n=57）23 12 tP 10.34±3.44 16.30±2.11 3.45 0.011

3.3 兩組患者管理過程中相關并發(fā)癥發(fā)生率比較

在管理過程中試驗組患者相關并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者相關并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

4 討論

4.1 應用微視頻的進食安全管理教育能有效提高血管性癡呆患者日常生活能力

回顧國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn)，對血管性癡呆患者吞咽困難的研究比較少，尤其是全管理模式且成體系的規(guī)范臨床護理更少。因此本研究通過成立健康教育小組，錄制規(guī)范、科學、系統(tǒng)的血管性癡呆患者進食安全管理教育視頻，以達到提高患者生存質(zhì)量或延長生存時間的目的。本研究將模擬生活場景[10]與實際生活中的情況有效結合起來，方便觀看且有效，視頻語言清晰、語速適中，不同主題單元內(nèi)容清晰易懂。在本研究中應用微視頻對血管性癡呆伴吞咽障礙患者進行進食安全管理教育發(fā)現(xiàn)，干預后試驗組日常生活能力評分（ADL）高于對照組（P＜0.05）。在出院后居家生活中，患者及家屬均可隨時隨地觀看微視頻的進食安全教育主題內(nèi)容，有效提高了患者家屬對血管性癡呆疾病的認知，特別是對延續(xù)照護者參與患者進食安全管理起到了重要作用，體現(xiàn)了入院至居家全流程的延續(xù)性護理理念。

4.2 應用微視頻的進食安全管理教育有助于改善血管性癡呆患者的營養(yǎng)狀況

血管性癡呆患者的康復是全面而緩慢的持久性過程，涉及患者病情、居家護理、營養(yǎng)狀況等方面。其中患者的營養(yǎng)支持是護理的一項重要內(nèi)容，依據(jù)病情，盡早評估是否有營養(yǎng)風險，根據(jù)評估的實際情況，在院期間制定出具體的飲食計劃，保證患者營養(yǎng)攝入均衡。責任護士根據(jù)進食指導單的內(nèi)容指引落實患者每餐的飲食，進行精細化護理，以保證患者高效進食和攝取營養(yǎng)。出院后通過微視頻的進食安全管理教育指導患者改變不良的生活和飲食習慣，引導家屬及照護者的行為，重視患者進食安全，充分規(guī)范患者的飲食計劃，提高患者營養(yǎng)攝入的質(zhì)量。研究顯示，干預后試驗組MNA-SF得分高于對照組（P＜0.05）。

4.3 應用微視頻的進食安全管理教育可有效降低血管性癡呆患者相關并發(fā)癥的發(fā)生率

本研究中微視頻在進食安全管理教育中有以醫(yī)師為技術指導及以護士為實施主導的宣教優(yōu)勢，通過微視頻指導患者如何進行飲食管理，運用仿真食品模型及食材讓患者更直觀地掌握正確的飲食過程，嚴格控制患者日常膳食，正確理解進食安全專業(yè)知識，準確判斷食物的安全性，提升了照護人員的執(zhí)行能力，改善了患者營養(yǎng)狀況。本研究結果顯示，在管理過程中試驗組患者相關并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。說明應用微視頻的進食安全管理教育可有效降低血管性癡呆患者相關并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者進食安全管理依從性，避免了隨意性的經(jīng)驗式管理。