魏代清 ，向飛帆 ，徐楊博 ，鄧 勇 ，李 翠

（1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科/四川省骨科置入器械研發(fā)應(yīng)用技術(shù)工程實驗室，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

2020年初暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎疫情給全球經(jīng)濟(jì)帶來了巨大的沖擊，對教育也產(chǎn)生了重大影響[1-2]。眾多學(xué)校紛紛延遲開學(xué)，采取線上教學(xué)的方式來應(yīng)對疫情，如網(wǎng)絡(luò)直播、提前錄播，或利用已有的線上視頻資源來進(jìn)行教學(xué)等。在特殊的疫情背景下，確實解決了學(xué)生無法上課的問題，但也帶來了一些新的問題，比如學(xué)習(xí)效率不高、學(xué)習(xí)氛圍不強(qiáng)、互動有限等[3-5]。臨床醫(yī)學(xué)是一門理論結(jié)合實踐的課程，線上教學(xué)可以模擬并接近課堂理論授課，但對于見習(xí)、實習(xí)等臨床實踐課程，普通的線上教學(xué)遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足學(xué)生的教學(xué)要求[6-8]。在疫情低風(fēng)險地區(qū)，正常教學(xué)活動的恢復(fù)可基本滿足學(xué)生需要，但很多醫(yī)院仍然沿襲傳統(tǒng)的授課式見習(xí)教學(xué)，不能充分調(diào)動學(xué)生見習(xí)的積極性。而在疫情中，特別是高風(fēng)險地區(qū)，把醫(yī)學(xué)生直接帶到醫(yī)院參與臨床實踐存在巨大風(fēng)險，這些醫(yī)院需要承擔(dān)新冠肺炎相關(guān)病人的篩查和救治工作，對于醫(yī)學(xué)生而言可能會增加恐懼心理，并且可能增加交叉感染的風(fēng)險。在這種情況下，我們結(jié)合骨科的學(xué)科特點，針對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年級學(xué)生的骨科見習(xí)課，積極探索基于PBL+CBL教學(xué)法的線上線下混合式教學(xué)，不斷分析總結(jié)和改進(jìn)，盡量爭取將疫情對臨床教學(xué)的影響降到最低。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年9月—12月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科見習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年級學(xué)生為研究對象。共計85名學(xué)生參與課程，其中男38人，女47人。

1.2 教學(xué)準(zhǔn)備

課程的設(shè)置和安排由外科學(xué)教研室、骨科教學(xué)主任、理論授課教師、見習(xí)帶教教師共同參與制定，課前集體備課，對課程內(nèi)容、教學(xué)設(shè)計等進(jìn)行系統(tǒng)化梳理，明確教學(xué)目標(biāo)，并通過試講不斷完善教學(xué)流程。針對線下課程，帶教教師提前在病房選擇好典型病例，對患者及其陪同家屬做好解釋溝通工作，希望其能配合臨床教學(xué)工作，并做好患者臨時外出或病情突變的應(yīng)急預(yù)案。帶教教師與學(xué)生全程佩戴口罩，保持一米以上間距，查體或操作前后均嚴(yán)格按照七步洗手法做好手衛(wèi)生。針對線上課程，帶教教師提前準(zhǔn)備好教學(xué)軟件、典型病例和三維動畫等，并做好教學(xué)軟件無法使用或網(wǎng)絡(luò)故障情況的應(yīng)急預(yù)案。根據(jù)教學(xué)安排，85名學(xué)生按照在我科見習(xí)順序分成10個小組，每組8～9人，均安排同一名脫產(chǎn)帶教教師（講師職稱）進(jìn)行教學(xué)。帶教教師與每個見習(xí)小組分別建立微信群，用于提前發(fā)布學(xué)習(xí)內(nèi)容、提醒學(xué)生預(yù)習(xí)、交流討論及課外知識拓展等。見習(xí)課程設(shè)置與學(xué)生的理論課程相對應(yīng)，即學(xué)完相應(yīng)的大課內(nèi)容后1周內(nèi)就進(jìn)行見習(xí)教學(xué)。見習(xí)教學(xué)課時共6學(xué)時，分成2次課，每次課3個學(xué)時。第一次課設(shè)置為線下教學(xué)，課程內(nèi)容主要是帶領(lǐng)學(xué)生了解骨科病房、親身參與骨科疾病的診療過程；第二次課設(shè)置為線上教學(xué)，課程內(nèi)容主要是骨科疾病診療的三維動態(tài)演示和虛擬仿真。

1.3 教學(xué)實施

1.3.1 線下課程 課程開始，帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生到床旁進(jìn)行簡要問診、查體，由學(xué)生輪流歸納主訴、現(xiàn)病史、查體情況、輔助檢查結(jié)果等。帶教教師簡單總結(jié)病例特點，針對擬訂的學(xué)習(xí)目標(biāo)提出3～4個關(guān)鍵問題，然后把主動權(quán)交給學(xué)生，引導(dǎo)和點撥學(xué)生自由發(fā)言、討論，以臨床病例討論為基礎(chǔ)，圍繞疾病的診斷、鑒別診斷、治療原則等核心內(nèi)容，啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行骨科疾病的臨床診療思維訓(xùn)練。在討論過程中，帶教教師注意宏觀把控討論節(jié)奏，積極引導(dǎo)、鼓勵學(xué)生發(fā)言并及時給出反饋，適時給出討論過程中涉及而病史采集時未掌握的病例資料作為重要線索。課程結(jié)束，帶教教師對本次課程進(jìn)行總結(jié)歸納，完成形成性評價，并布置后面的學(xué)習(xí)任務(wù)，引導(dǎo)學(xué)生有的放矢，自主學(xué)習(xí)。

1.3.2 線上課程 線上課程通過多人在線視頻會議的形式，帶教教師首先引導(dǎo)學(xué)生針對上次課布置的學(xué)習(xí)任務(wù)進(jìn)行匯報分析和交流討論，逐步進(jìn)行案例揭秘。案例討論結(jié)束，帶教教師以視頻或三維動畫形式向?qū)W生展示該患者的動態(tài)資料、關(guān)鍵操作或手術(shù)視頻，演示過程中伴隨詳細(xì)講解。教學(xué)資源的制備是將該患者的CT或MRI原始掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics 16.0軟件進(jìn)行三維重建，根據(jù)教學(xué)重點進(jìn)行模型組建和分解，以便執(zhí)行特定的解剖學(xué)分析，并通過虛擬手術(shù)模塊仿真手術(shù)操作，直觀、全面地展示該典型病例的診療過程。

1.4 知識拓展

帶教教師通過微信群向?qū)W生推送骨科相關(guān)?？茣鹿?jié)、最新診療指南、國內(nèi)外進(jìn)展、?？茖W(xué)習(xí)網(wǎng)站等內(nèi)容，另外也可以通過短視頻形式推送自己科室錄制的或者國內(nèi)外?？凭W(wǎng)站發(fā)布的骨科相關(guān)疾病的經(jīng)典視頻或動畫。學(xué)生可根據(jù)自己的興趣愛好、時間地點，結(jié)合自身的職業(yè)生涯規(guī)劃自由地學(xué)習(xí)相關(guān)拓展知識。

1.5 問卷調(diào)查

課程結(jié)束后，立即通過問卷星平臺向?qū)W生發(fā)放自制的調(diào)查問卷，學(xué)生匿名填寫，以了解學(xué)生對本學(xué)期骨科見習(xí)的認(rèn)可度和建議等。調(diào)查問卷內(nèi)容主要包括以下兩個方面：（1）學(xué)生對本次骨科見習(xí)效果的評價；（2）學(xué)生對本次骨科見習(xí)教學(xué)安排的評價和反饋。

1.6 統(tǒng)計分析

計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，使用Excel軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

本次調(diào)查共發(fā)放85份問卷，回收有效問卷85份，有效問卷回收率100%。

2.1 學(xué)生對本次骨科見習(xí)效果的評價

84.7%的學(xué)生對本次骨科見習(xí)的教學(xué)效果持滿意態(tài)度，72.9%的學(xué)生認(rèn)為病房見習(xí)效果優(yōu)于線上見習(xí)，58.8%的學(xué)生認(rèn)為線上見習(xí)的效果能達(dá)到病房見習(xí)效果的81%及以上。在見習(xí)中，80.00%的學(xué)生經(jīng)常參與典型病例的分析討論，83.5%的學(xué)生經(jīng)常與其他成員交流互動。學(xué)生認(rèn)為本次見習(xí)內(nèi)容有助于提高學(xué)習(xí)興趣（88.2%）、鞏固課堂理論知識（77.6%）、加深對骨科疾病的整體理解（84.7%）、培養(yǎng)交流溝通能力（82.4%）、培養(yǎng)臨床診療思維（92.9%）、培養(yǎng)科研思維（82.4%），并且有助于提升分析問題和解決問題的能力（87.1%），見表1。

表1 學(xué)生對本次骨科見習(xí)效果的評價[n（%）]

2.2 學(xué)生對本次骨科見習(xí)教學(xué)安排的評價和反饋

91.8%的學(xué)生認(rèn)可本次骨科見習(xí)的總體教學(xué)安排，8.2%持一般態(tài)度，沒有不滿意者。相較于傳統(tǒng)病房見習(xí)，線上見習(xí)的優(yōu)勢主要有教學(xué)元素更豐富（82.4%）、教學(xué)內(nèi)容可以反復(fù)（71.8%）、不受時間和地點限制（88.2%）、不受病房病種限制（62.4%）等。學(xué)生認(rèn)為線上教學(xué)存在的問題主要有無法身臨其境感受真實的病房（64.7%）、沒有學(xué)習(xí)氛圍（72.9%）、網(wǎng)絡(luò)延遲或掉線（35.3%）、無法實現(xiàn)有效互動（21.2%）、教學(xué)方法或形式欠佳（16.5%）等。對于以后見習(xí)方式的選擇，76.5%的學(xué)生選擇以病房見習(xí)為主、線上教學(xué)為輔，15.3%的學(xué)生選擇病房見習(xí)及線上教學(xué)兩者并重，8.2%的學(xué)生選擇線上教學(xué)為主、病房見習(xí)為輔，見表2。

表2 學(xué)生對本次骨科見習(xí)教學(xué)安排的評價和反饋[n（%）]

有6名學(xué)生反饋因為網(wǎng)絡(luò)延遲或掉線，部分內(nèi)容未完全參與，影響了學(xué)習(xí)效果。大部分學(xué)生的反饋意見對線上教學(xué)的內(nèi)容給出了較高的評價，認(rèn)為極大地激發(fā)了學(xué)生見習(xí)的興趣，并且采用直觀的虛擬仿真演示，很大程度上彌補(bǔ)了理論授課的一些不足，但線上教學(xué)的形式、學(xué)習(xí)氛圍和網(wǎng)絡(luò)等問題極大地限制了教學(xué)效果，未來應(yīng)進(jìn)一步完善和加強(qiáng)在線教學(xué)體系建設(shè)。

3 討論

3.1 后疫情時代骨科見習(xí)教學(xué)模式值得深入探討研究

線上教學(xué)在本次疫情防控的教育領(lǐng)域發(fā)揮了重要的保障作用，充分展現(xiàn)了“互聯(lián)網(wǎng)+”時代教育信息化的變革與發(fā)展，但其在實施過程中也暴露出一些問題，學(xué)生和教師對其褒貶不一[9]。而對于醫(yī)學(xué)這種實踐性較強(qiáng)的學(xué)科，臨床見習(xí)、實習(xí)都需要深入病房，理論結(jié)合實踐才能出真知，但傳統(tǒng)的教學(xué)模式在疫情期間無法有效開展。目前新冠肺炎疫情在全球范圍仍呈不斷擴(kuò)增之勢，部分國家或地區(qū)疫情持續(xù)反彈，并且出現(xiàn)變異病毒株，國內(nèi)各地區(qū)也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了一些本土確診病例，防疫形勢仍然十分嚴(yán)峻。在疫情防控常態(tài)化的后疫情時代，如何能夠更好地開展臨床見習(xí)、實習(xí)教學(xué)是值得深入研究的。

3.2 基于PBL+CBL教學(xué)法的典型病例討論分析有助于提升學(xué)習(xí)興趣

既往我科開展的傳統(tǒng)病房見習(xí)教學(xué)，主要是帶領(lǐng)見習(xí)學(xué)生到骨科病房進(jìn)行床旁問診查體，針對病房住院病例進(jìn)行講解分析，觀摩骨科常見操作比如清創(chuàng)術(shù)、骨折手法復(fù)位石膏固定術(shù)、常見關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位術(shù)、骨牽引術(shù)等，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)了骨科理論知識后來病房實踐，體驗真實的骨科疾病診療過程。這是一種以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式，學(xué)生在學(xué)習(xí)中基本處于被動接受地位。并且由于在院病例病種存在不確定性，這樣根據(jù)在院病例決定見習(xí)課內(nèi)容的模式存在較大局限性。由于疫情影響，這些傳統(tǒng)教學(xué)手段在特殊時期無法開展，而單純通過網(wǎng)絡(luò)資源或視頻甚至像理論課那樣的PPT線上教學(xué)向?qū)W生灌輸知識，往往無法引起學(xué)生的興趣，再加上部分學(xué)生自律性差、注意力不集中，導(dǎo)致最終的教學(xué)效果不甚滿意。為解決上述問題，我科在新冠肺炎疫情期間針對骨科見習(xí)課程進(jìn)行了系列改革，一方面響應(yīng)教育部號召采取網(wǎng)絡(luò)線上教學(xué)，另一方面采取“以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)模式，將骨科典型病例以PBL+CBL教學(xué)方法呈現(xiàn)給學(xué)生。在科室病例庫中精挑細(xì)選出診療過程完善且有指導(dǎo)意義的典型病例，針對每個典型病例精雕細(xì)琢出3～4個能涵蓋較廣知識面且有一定深度的問題，教學(xué)過程中引導(dǎo)學(xué)生在問題指引下通過自主提前預(yù)習(xí)、團(tuán)隊討論分析等主動尋求答案，充分調(diào)動學(xué)生積極性和主動性。帶教教師根據(jù)學(xué)生討論分析情況，適時拓展知識點的深度和廣度，充分活躍課堂氣氛，注意培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、科研思維，提升學(xué)生分析問題、解決問題的能力。

3.3 動態(tài)影像有助于加深對骨科疾病的理解和認(rèn)知

骨科疾病種類繁多，很多疾病的診治都需要術(shù)前、術(shù)后的X線片、CT或MRI等影像學(xué)資料來呈現(xiàn)。初入臨床的見習(xí)學(xué)生對骨科疾病了解較為膚淺，僅憑自身有限的空間想象能力和思維變換能力很難完全理解疾病的診療過程。考慮到這點，在教學(xué)過程中引入了自制的更加形象化、生動化的三維影像資料。應(yīng)用醫(yī)學(xué)圖像處理軟件Mimics將二維的影像學(xué)資料構(gòu)建成精準(zhǔn)的三維模型，可以在任何部位、任何層次、任何角度執(zhí)行特定的解剖分析，清晰、直觀地向?qū)W生展示損傷部位解剖結(jié)構(gòu)、損傷程度、損傷類型等。并且可以在虛擬手術(shù)模塊構(gòu)建骨折復(fù)位、腫瘤切除、關(guān)節(jié)成形等各種手術(shù)操作，讓學(xué)生足不出戶就能身臨其境體會骨科疾病的治療過程。相較于傳統(tǒng)教學(xué)中采用的二維影像或術(shù)中靜態(tài)圖片，動態(tài)影像的引入有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深學(xué)生對骨科疾病的理解和認(rèn)知。

3.4 后疫情時代骨科見習(xí)需靈活適應(yīng)不同風(fēng)險地區(qū)的教學(xué)需求

在后疫情時代背景下，本研究積極探索PBL+CBL教學(xué)法實行骨科見習(xí)線上線下教學(xué)的有機(jī)結(jié)合，通過典型病例將骨科基礎(chǔ)知識與臨床實踐有機(jī)結(jié)合，注重學(xué)生主觀能動性和臨床診療思維的培養(yǎng)，學(xué)生對學(xué)習(xí)效果反饋良好。在疫情低風(fēng)險地區(qū)或較長時間沒有本土新增病例的情況下，可將線上教學(xué)的內(nèi)容移植到病房見習(xí)中，還可以進(jìn)一步將典型病例的三維模型采用3D打印機(jī)打印出1∶1實物模型，讓學(xué)生親自動手，實戰(zhàn)演練，模擬參與疾病的診療過程，進(jìn)一步提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動手能力。而在疫情中風(fēng)險或高風(fēng)險地區(qū)，可實行線上骨科見習(xí)教學(xué)，相關(guān)教學(xué)內(nèi)容和病例資料在課前2～3天發(fā)給學(xué)生，供其提前預(yù)習(xí)、儲備相關(guān)知識。而病房真實環(huán)境和臨床工作場景以及操作或手術(shù)等，可由病房高年資醫(yī)師提前錄制成視頻在線上教學(xué)時展示給學(xué)生，以彌補(bǔ)新冠肺炎疫情影響下學(xué)生不能前往病房體驗真實臨床情景的不足。