魏代清 ，向飛帆 ，徐楊博 ，鄧 勇 ，李 翠

（1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科/四川省骨科置入器械研發(fā)應(yīng)用技術(shù)工程實驗室，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

2020年初暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎疫情給全球經(jīng)濟帶來了巨大的沖擊，對教育也產(chǎn)生了重大影響[1-2]。眾多學校紛紛延遲開學，采取線上教學的方式來應(yīng)對疫情，如網(wǎng)絡(luò)直播、提前錄播，或利用已有的線上視頻資源來進行教學等。在特殊的疫情背景下，確實解決了學生無法上課的問題，但也帶來了一些新的問題，比如學習效率不高、學習氛圍不強、互動有限等[3-5]。臨床醫(yī)學是一門理論結(jié)合實踐的課程，線上教學可以模擬并接近課堂理論授課，但對于見習、實習等臨床實踐課程，普通的線上教學遠遠無法滿足學生的教學要求[6-8]。在疫情低風險地區(qū)，正常教學活動的恢復可基本滿足學生需要，但很多醫(yī)院仍然沿襲傳統(tǒng)的授課式見習教學，不能充分調(diào)動學生見習的積極性。而在疫情中，特別是高風險地區(qū)，把醫(yī)學生直接帶到醫(yī)院參與臨床實踐存在巨大風險，這些醫(yī)院需要承擔新冠肺炎相關(guān)病人的篩查和救治工作，對于醫(yī)學生而言可能會增加恐懼心理，并且可能增加交叉感染的風險。在這種情況下，我們結(jié)合骨科的學科特點，針對臨床醫(yī)學專業(yè)三年級學生的骨科見習課，積極探索基于PBL+CBL教學法的線上線下混合式教學，不斷分析總結(jié)和改進，盡量爭取將疫情對臨床教學的影響降到最低。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年9月—12月在西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科見習的臨床醫(yī)學專業(yè)三年級學生為研究對象。共計85名學生參與課程，其中男38人，女47人。

1.2 教學準備

課程的設(shè)置和安排由外科學教研室、骨科教學主任、理論授課教師、見習帶教教師共同參與制定，課前集體備課，對課程內(nèi)容、教學設(shè)計等進行系統(tǒng)化梳理，明確教學目標，并通過試講不斷完善教學流程。針對線下課程，帶教教師提前在病房選擇好典型病例，對患者及其陪同家屬做好解釋溝通工作，希望其能配合臨床教學工作，并做好患者臨時外出或病情突變的應(yīng)急預案。帶教教師與學生全程佩戴口罩，保持一米以上間距，查體或操作前后均嚴格按照七步洗手法做好手衛(wèi)生。針對線上課程，帶教教師提前準備好教學軟件、典型病例和三維動畫等，并做好教學軟件無法使用或網(wǎng)絡(luò)故障情況的應(yīng)急預案。根據(jù)教學安排，85名學生按照在我科見習順序分成10個小組，每組8～9人，均安排同一名脫產(chǎn)帶教教師（講師職稱）進行教學。帶教教師與每個見習小組分別建立微信群，用于提前發(fā)布學習內(nèi)容、提醒學生預習、交流討論及課外知識拓展等。見習課程設(shè)置與學生的理論課程相對應(yīng)，即學完相應(yīng)的大課內(nèi)容后1周內(nèi)就進行見習教學。見習教學課時共6學時，分成2次課，每次課3個學時。第一次課設(shè)置為線下教學，課程內(nèi)容主要是帶領(lǐng)學生了解骨科病房、親身參與骨科疾病的診療過程；第二次課設(shè)置為線上教學，課程內(nèi)容主要是骨科疾病診療的三維動態(tài)演示和虛擬仿真。

1.3 教學實施

1.3.1 線下課程 課程開始，帶教教師帶領(lǐng)學生到床旁進行簡要問診、查體，由學生輪流歸納主訴、現(xiàn)病史、查體情況、輔助檢查結(jié)果等。帶教教師簡單總結(jié)病例特點，針對擬訂的學習目標提出3～4個關(guān)鍵問題，然后把主動權(quán)交給學生，引導和點撥學生自由發(fā)言、討論，以臨床病例討論為基礎(chǔ)，圍繞疾病的診斷、鑒別診斷、治療原則等核心內(nèi)容，啟發(fā)學生進行骨科疾病的臨床診療思維訓練。在討論過程中，帶教教師注意宏觀把控討論節(jié)奏，積極引導、鼓勵學生發(fā)言并及時給出反饋，適時給出討論過程中涉及而病史采集時未掌握的病例資料作為重要線索。課程結(jié)束，帶教教師對本次課程進行總結(jié)歸納，完成形成性評價，并布置后面的學習任務(wù)，引導學生有的放矢，自主學習。

1.3.2 線上課程 線上課程通過多人在線視頻會議的形式，帶教教師首先引導學生針對上次課布置的學習任務(wù)進行匯報分析和交流討論，逐步進行案例揭秘。案例討論結(jié)束，帶教教師以視頻或三維動畫形式向?qū)W生展示該患者的動態(tài)資料、關(guān)鍵操作或手術(shù)視頻，演示過程中伴隨詳細講解。教學資源的制備是將該患者的CT或MRI原始掃描數(shù)據(jù)導入Mimics 16.0軟件進行三維重建，根據(jù)教學重點進行模型組建和分解，以便執(zhí)行特定的解剖學分析，并通過虛擬手術(shù)模塊仿真手術(shù)操作，直觀、全面地展示該典型病例的診療過程。

1.4 知識拓展

帶教教師通過微信群向?qū)W生推送骨科相關(guān)?？茣鹿?jié)、最新診療指南、國內(nèi)外進展、?？茖W習網(wǎng)站等內(nèi)容，另外也可以通過短視頻形式推送自己科室錄制的或者國內(nèi)外?？凭W(wǎng)站發(fā)布的骨科相關(guān)疾病的經(jīng)典視頻或動畫。學生可根據(jù)自己的興趣愛好、時間地點，結(jié)合自身的職業(yè)生涯規(guī)劃自由地學習相關(guān)拓展知識。

1.5 問卷調(diào)查

課程結(jié)束后，立即通過問卷星平臺向?qū)W生發(fā)放自制的調(diào)查問卷，學生匿名填寫，以了解學生對本學期骨科見習的認可度和建議等。調(diào)查問卷內(nèi)容主要包括以下兩個方面：（1）學生對本次骨科見習效果的評價；（2）學生對本次骨科見習教學安排的評價和反饋。

1.6 統(tǒng)計分析

計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，使用Excel軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

本次調(diào)查共發(fā)放85份問卷，回收有效問卷85份，有效問卷回收率100%。

2.1 學生對本次骨科見習效果的評價

84.7%的學生對本次骨科見習的教學效果持滿意態(tài)度，72.9%的學生認為病房見習效果優(yōu)于線上見習，58.8%的學生認為線上見習的效果能達到病房見習效果的81%及以上。在見習中，80.00%的學生經(jīng)常參與典型病例的分析討論，83.5%的學生經(jīng)常與其他成員交流互動。學生認為本次見習內(nèi)容有助于提高學習興趣（88.2%）、鞏固課堂理論知識（77.6%）、加深對骨科疾病的整體理解（84.7%）、培養(yǎng)交流溝通能力（82.4%）、培養(yǎng)臨床診療思維（92.9%）、培養(yǎng)科研思維（82.4%），并且有助于提升分析問題和解決問題的能力（87.1%），見表1。

表1 學生對本次骨科見習效果的評價[n（%）]

2.2 學生對本次骨科見習教學安排的評價和反饋

91.8%的學生認可本次骨科見習的總體教學安排，8.2%持一般態(tài)度，沒有不滿意者。相較于傳統(tǒng)病房見習，線上見習的優(yōu)勢主要有教學元素更豐富（82.4%）、教學內(nèi)容可以反復（71.8%）、不受時間和地點限制（88.2%）、不受病房病種限制（62.4%）等。學生認為線上教學存在的問題主要有無法身臨其境感受真實的病房（64.7%）、沒有學習氛圍（72.9%）、網(wǎng)絡(luò)延遲或掉線（35.3%）、無法實現(xiàn)有效互動（21.2%）、教學方法或形式欠佳（16.5%）等。對于以后見習方式的選擇，76.5%的學生選擇以病房見習為主、線上教學為輔，15.3%的學生選擇病房見習及線上教學兩者并重，8.2%的學生選擇線上教學為主、病房見習為輔，見表2。

表2 學生對本次骨科見習教學安排的評價和反饋[n（%）]

有6名學生反饋因為網(wǎng)絡(luò)延遲或掉線，部分內(nèi)容未完全參與，影響了學習效果。大部分學生的反饋意見對線上教學的內(nèi)容給出了較高的評價，認為極大地激發(fā)了學生見習的興趣，并且采用直觀的虛擬仿真演示，很大程度上彌補了理論授課的一些不足，但線上教學的形式、學習氛圍和網(wǎng)絡(luò)等問題極大地限制了教學效果，未來應(yīng)進一步完善和加強在線教學體系建設(shè)。

3 討論

3.1 后疫情時代骨科見習教學模式值得深入探討研究

線上教學在本次疫情防控的教育領(lǐng)域發(fā)揮了重要的保障作用，充分展現(xiàn)了“互聯(lián)網(wǎng)+”時代教育信息化的變革與發(fā)展，但其在實施過程中也暴露出一些問題，學生和教師對其褒貶不一[9]。而對于醫(yī)學這種實踐性較強的學科，臨床見習、實習都需要深入病房，理論結(jié)合實踐才能出真知，但傳統(tǒng)的教學模式在疫情期間無法有效開展。目前新冠肺炎疫情在全球范圍仍呈不斷擴增之勢，部分國家或地區(qū)疫情持續(xù)反彈，并且出現(xiàn)變異病毒株，國內(nèi)各地區(qū)也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了一些本土確診病例，防疫形勢仍然十分嚴峻。在疫情防控常態(tài)化的后疫情時代，如何能夠更好地開展臨床見習、實習教學是值得深入研究的。

3.2 基于PBL+CBL教學法的典型病例討論分析有助于提升學習興趣

既往我科開展的傳統(tǒng)病房見習教學，主要是帶領(lǐng)見習學生到骨科病房進行床旁問診查體，針對病房住院病例進行講解分析，觀摩骨科常見操作比如清創(chuàng)術(shù)、骨折手法復位石膏固定術(shù)、常見關(guān)節(jié)脫位手法復位術(shù)、骨牽引術(shù)等，讓學生在學習了骨科理論知識后來病房實踐，體驗真實的骨科疾病診療過程。這是一種以教師為中心的傳統(tǒng)教學模式，學生在學習中基本處于被動接受地位。并且由于在院病例病種存在不確定性，這樣根據(jù)在院病例決定見習課內(nèi)容的模式存在較大局限性。由于疫情影響，這些傳統(tǒng)教學手段在特殊時期無法開展，而單純通過網(wǎng)絡(luò)資源或視頻甚至像理論課那樣的PPT線上教學向?qū)W生灌輸知識，往往無法引起學生的興趣，再加上部分學生自律性差、注意力不集中，導致最終的教學效果不甚滿意。為解決上述問題，我科在新冠肺炎疫情期間針對骨科見習課程進行了系列改革，一方面響應(yīng)教育部號召采取網(wǎng)絡(luò)線上教學，另一方面采取“以學生為主體、以教師為主導”的教學模式，將骨科典型病例以PBL+CBL教學方法呈現(xiàn)給學生。在科室病例庫中精挑細選出診療過程完善且有指導意義的典型病例，針對每個典型病例精雕細琢出3～4個能涵蓋較廣知識面且有一定深度的問題，教學過程中引導學生在問題指引下通過自主提前預習、團隊討論分析等主動尋求答案，充分調(diào)動學生積極性和主動性。帶教教師根據(jù)學生討論分析情況，適時拓展知識點的深度和廣度，充分活躍課堂氣氛，注意培養(yǎng)學生的臨床思維、科研思維，提升學生分析問題、解決問題的能力。

3.3 動態(tài)影像有助于加深對骨科疾病的理解和認知

骨科疾病種類繁多，很多疾病的診治都需要術(shù)前、術(shù)后的X線片、CT或MRI等影像學資料來呈現(xiàn)。初入臨床的見習學生對骨科疾病了解較為膚淺，僅憑自身有限的空間想象能力和思維變換能力很難完全理解疾病的診療過程?？紤]到這點，在教學過程中引入了自制的更加形象化、生動化的三維影像資料。應(yīng)用醫(yī)學圖像處理軟件Mimics將二維的影像學資料構(gòu)建成精準的三維模型，可以在任何部位、任何層次、任何角度執(zhí)行特定的解剖分析，清晰、直觀地向?qū)W生展示損傷部位解剖結(jié)構(gòu)、損傷程度、損傷類型等。并且可以在虛擬手術(shù)模塊構(gòu)建骨折復位、腫瘤切除、關(guān)節(jié)成形等各種手術(shù)操作，讓學生足不出戶就能身臨其境體會骨科疾病的治療過程。相較于傳統(tǒng)教學中采用的二維影像或術(shù)中靜態(tài)圖片，動態(tài)影像的引入有助于提高學生的學習興趣，加深學生對骨科疾病的理解和認知。

3.4 后疫情時代骨科見習需靈活適應(yīng)不同風險地區(qū)的教學需求

在后疫情時代背景下，本研究積極探索PBL+CBL教學法實行骨科見習線上線下教學的有機結(jié)合，通過典型病例將骨科基礎(chǔ)知識與臨床實踐有機結(jié)合，注重學生主觀能動性和臨床診療思維的培養(yǎng)，學生對學習效果反饋良好。在疫情低風險地區(qū)或較長時間沒有本土新增病例的情況下，可將線上教學的內(nèi)容移植到病房見習中，還可以進一步將典型病例的三維模型采用3D打印機打印出1∶1實物模型，讓學生親自動手，實戰(zhàn)演練，模擬參與疾病的診療過程，進一步提升學生的學習興趣和動手能力。而在疫情中風險或高風險地區(qū)，可實行線上骨科見習教學，相關(guān)教學內(nèi)容和病例資料在課前2～3天發(fā)給學生，供其提前預習、儲備相關(guān)知識。而病房真實環(huán)境和臨床工作場景以及操作或手術(shù)等，可由病房高年資醫(yī)師提前錄制成視頻在線上教學時展示給學生，以彌補新冠肺炎疫情影響下學生不能前往病房體驗真實臨床情景的不足。