許永豪 羅艷霞 陳 巧

廣東省佛山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東佛山 528000

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，因宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙[1]。膿毒癥可以導(dǎo)致呼吸、肝、腎、循環(huán)、血液、胃腸等多器官損傷等并發(fā)癥，甚至多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2]。胃腸道是膿毒癥最先累及的器官，導(dǎo)致膿毒癥胃腸功能障礙，而胃腸功能障礙可加重炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)[3]。據(jù)報(bào)道[4]，2017年全球估計(jì)有4890萬(wàn)膿毒癥病例，報(bào)告了1100萬(wàn)膿毒癥相關(guān)死亡，占全球總死亡人數(shù)的19.7%。在我國(guó)，重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)中膿毒癥的發(fā)生率為20.6%，90 d死亡率為35.3%[5]。研究[6]發(fā)現(xiàn)，急性胃腸損傷是膿毒癥的重要危險(xiǎn)因素，隨著急性胃腸損傷越嚴(yán)重，膿毒癥患者病死率越高，其28 d和90 d病死率可高達(dá)78.6%和76.3%。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)改善膿毒癥胃腸功能障礙主要以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、調(diào)節(jié)腸道菌群、灌腸等治療為主，但是效果不盡如人意；中藥灌腸、針灸、耳穴等中醫(yī)特色療法具有簡(jiǎn)、便、廉等優(yōu)勢(shì)，在調(diào)節(jié)胃腸功能方面越來(lái)越受到重視[7]。本院重癥醫(yī)學(xué)科將中藥灌腸應(yīng)用于膿毒癥胃腸功能障礙患者，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月—2020年12月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的陽(yáng)明腑實(shí)證膿毒癥胃腸功能障礙患者共76例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各38例。對(duì)照組，男22例，女16例；年齡(64.82±13.21)歲，年齡范圍為51～80歲；原發(fā)感染部位，呼吸系統(tǒng)15例，泌尿系統(tǒng)11例，消化系統(tǒng)7例，皮膚3例，其他2例；合并基礎(chǔ)疾病，高血壓16例，糖尿病12例，冠心病7例，腦梗死6例，其他5例。觀察組，男20例，女18例；年齡(65.72±15.73)歲，年齡范圍為49～82歲；原發(fā)感染部位，呼吸系統(tǒng)18例，泌尿系統(tǒng)12例，消化系統(tǒng)4例，皮膚2例，其他2例；合并基礎(chǔ)疾病，高血壓23例，糖尿病15例，冠心病9例，腦梗死8例，其他4例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

膿毒癥診斷參照2016年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《膿毒癥和感染性休克第3版國(guó)際共識(shí)定義》[1]，即感染與膿毒癥相關(guān)的序貫器官衰竭評(píng)分[sequential(sepsis-related)organ failure assessment，SOFA]≥2分。

胃腸功能障礙診斷參照《重修“95廬山會(huì)議”多器官功能障礙綜合征病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(2015)》[8]，即評(píng)分≥1分。

陽(yáng)明腑實(shí)證辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中便秘?zé)崦刈C進(jìn)行擬定：主癥為高熱、腹痛、便秘；次癥為口渴、小便短赤、惡心嘔吐、氣喘息粗、腹脹；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。2項(xiàng)主癥、2項(xiàng)次癥結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為膿毒癥胃腸功能障礙患者；胃腸功能障礙由膿毒癥所致；年齡18～80歲；患者同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：確診膿毒癥之前已存在胃腸功能障礙；既往存在胃腸道惡性腫瘤、腸易激綜合征、炎癥性腸病、缺血性腸病、胃腸道手術(shù)等嚴(yán)重胃腸道疾病者；嚴(yán)重的心、腦、肝、腎、內(nèi)分泌等疾病引起的胃腸道功能障礙者；惡性腫瘤終末期患者；合并多臟器功能衰竭患者；精神疾病患者；入住ICU后72 h內(nèi)死亡者。

1.4 治療方法

所有患者給予抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。針對(duì)胃腸功能障礙，給予枸櫞酸莫沙必利片(江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990315)口服，5 mg，3次/d；雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S10970105)口服，3粒，2次/d。

對(duì)照組患者采用開(kāi)塞露(青島華仁太醫(yī)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022662)灌腸處理，開(kāi)塞露60 mL聯(lián)合0.9%氯化鈉注射液40 mL制成灌腸液，將一次性使用輸液器針頭一端插入灌腸液，懸掛于輸液架上距離肛門(mén)40～60 cm；另一端與吸痰管連接，充分潤(rùn)滑后插入肛門(mén)深度20～25 cm；打開(kāi)輸液器開(kāi)關(guān)，讓灌腸液在15～20 min內(nèi)緩慢滴入。

觀察組患者采用大承氣湯保留灌腸，藥物組成為生大黃15 g(后下)，芒硝30 g(后下)，枳實(shí)15 g，厚樸15 g；煎藥取汁100 mL，每日1劑，將湯藥加熱至38℃后行保留灌腸。患者取左側(cè)臥位，臀部抬高10 cm，以利于藥液的保留；將吸痰管用石蠟油充分潤(rùn)滑后輕柔插入肛門(mén)內(nèi)15～20 cm，用50 mL無(wú)菌注射液抽吸中藥灌腸液從吸痰管另一端緩慢推注；2 min內(nèi)推注完畢，保留60 min后排便。2組患者均灌腸治療1次/d，連續(xù)干預(yù)5 d。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄并比較2組患者癥狀改善時(shí)間，包括首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腹脹腹痛緩解時(shí)間。

比較2組患者中醫(yī)證候積分，根據(jù)主癥(高熱、腹痛、大便秘結(jié))癥狀的無(wú)、輕、中、重度分別計(jì)0、2、4、6分，根據(jù)次癥(口渴、小便短赤、惡心嘔吐、氣喘息粗、腹脹)癥狀的無(wú)、輕、中、重度分別計(jì)0、1、2、3分；總分0～33分，總分越高代表癥狀越嚴(yán)重。

比較2組患者腸功能障礙評(píng)分，按照病情輕重，分別計(jì)為1分(脹氣)、2分(嚴(yán)重脹氣，腸鳴音消失)、3分(腸麻痹、潰瘍出血等)，分?jǐn)?shù)越高代表功能障礙程度越嚴(yán)重。

比較2組病情嚴(yán)重程度，采用急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHE Ⅱ)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高代表病情越嚴(yán)重。

比較2組患者炎癥反應(yīng)水平，血清白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)和超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 癥狀改善時(shí)間比較

干預(yù)后，觀察組首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腹脹腹痛緩解時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者癥狀改善時(shí)間比較

2.2 中醫(yī)證候積分、腸功能障礙評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分比較

干預(yù)前，2組患者中醫(yī)證候積分、腸功能障礙評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組患者中醫(yī)證候積分、腸功能障礙評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分均較干預(yù)前明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分、腸功能障礙評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分比較(n=38，分，

2.3 血清WBC、PCT、hs-CRP水平比較

干預(yù)前，2組患者血清WBC、PCT、hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組患者血清WBC、PCT、hs-CRP水平均較干預(yù)前明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者血清WBC、PCT、hs-CRP水平比較

3 討論

膿毒癥引起胃腸功能障礙機(jī)制主要包括直接損傷和間接損傷。直接損傷機(jī)制為炎癥反應(yīng)直接作用于胃腸黏膜，導(dǎo)致黏膜充血、水腫，造成胃腸黏膜損傷[10]。間接損傷機(jī)制為炎癥反應(yīng)引起機(jī)體循環(huán)功能障礙，胃腸道供血減少，發(fā)生缺血缺氧性損害；且膿毒癥引起機(jī)體分解代謝增加、負(fù)氮平衡，胃腸道營(yíng)養(yǎng)不足，最終引起胃腸道功能障礙[11]。胃腸功能障礙主要表現(xiàn)為胃腸動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)吸收和腸屏障功能障礙，而且胃腸功能障礙可以引起腸道菌群移位，誘發(fā)多臟器功能衰竭，加重病情，增加病死率。因此，恢復(fù)胃腸功能對(duì)改善膿毒癥患者病情具有重要意義。隨著中西醫(yī)結(jié)合研究進(jìn)展，研究[12-13]發(fā)現(xiàn)中藥灌腸對(duì)改善膿毒癥患者胃腸功能具有良好作用。

本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿(mǎn)”“便秘”“腹痛”等疾病范疇，陽(yáng)明腑實(shí)是膿毒癥胃腸功能障礙的核心病機(jī)[14]；胃為水谷之海，氣血化生之源，故為多氣多血之腑；大腸運(yùn)化水谷，排泄糟粕。膿毒癥患者感受邪熱，直中陽(yáng)明之腑，或外邪下移陽(yáng)明，化火成毒，與大腸糟粕相結(jié)合，傷津耗液，大腸傳導(dǎo)失司，故高熱、便秘、腹脹、腹痛。因此，治療上應(yīng)以瀉熱通腑為法。大承氣湯方中大黃苦寒通降、瀉熱通便，蕩滌腸胃積滯，為君藥；芒硝咸寒潤(rùn)降、軟堅(jiān)潤(rùn)燥，以攻燥結(jié)，為臣藥，二藥相須為用，瀉熱通腑之力強(qiáng)。厚樸寬腸下氣、化滯除脹，枳實(shí)行氣消積，二藥合用消痞除滿(mǎn)，并助大黃、芒硝加速痰熱排泄，共為佐使。四藥合用，共奏化痰瀉熱、通腑逐瘀之效。清升而濁降，則痰熱瘀滯自除。研究表明，大承氣湯可以加速體內(nèi)毒素排除和修復(fù)胃腸道黏膜屏障[15]；促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增加胃腸道血流量，防止胃腸道菌群移位，抑制炎癥和減輕內(nèi)毒素[16-17]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組，提示大承氣湯灌腸可有效緩解臨床癥狀。

首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腹脹腹痛緩解時(shí)間等癥狀改善時(shí)間是評(píng)價(jià)患者胃腸功能恢復(fù)的重要指標(biāo)，上述時(shí)間越短提示胃腸功能恢復(fù)越快。腸功能障礙評(píng)分是臨床上評(píng)價(jià)胃腸功能障礙嚴(yán)重程度的工具之一，其評(píng)分越高提示胃腸功能障礙越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腹脹腹痛緩解時(shí)間均短于對(duì)照組，腸功能障礙評(píng)分低于對(duì)照組；提示大承氣湯灌腸可促進(jìn)膿毒癥患者胃腸功能恢復(fù)，改善胃腸功能障礙。

APACHE Ⅱ評(píng)分是危重癥患者病情嚴(yán)重程度的重要評(píng)價(jià)工具[18]，分?jǐn)?shù)越高提示病情越重，預(yù)后越差，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組APACHE Ⅱ評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示大承氣湯灌腸可改善膿毒癥胃腸功能障礙患者病情；考慮其原因可能為患者胃腸功能改善后，免疫力提高，多臟器功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)降低。WBC、PCT和hs-CRP是評(píng)價(jià)膿毒癥炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[19-20]，數(shù)值越高提示機(jī)體炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，預(yù)后越差。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清WBC、PCT和hs-CRP均低于對(duì)照組，提示大承氣湯灌腸可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。

綜上所述，大承氣湯灌腸可改善膿毒癥胃腸功能障礙患者臨床癥狀，恢復(fù)胃腸功能和減輕炎癥反應(yīng)。