洪慧勤，劉華之，劉少強，鐘田雨，劉惟優(yōu)

（1.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院急診科，江西贛州341000；2.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院院感科，江西贛州341000；3.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院影像科，江西贛州341000；4.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院檢驗科，江西贛州341000；5.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院呼吸科，江西贛州341000）

新型冠狀病毒肺炎又稱為新冠肺炎，是繼中東呼吸綜合征及嚴重急性呼吸綜合征（SΑRS）之后的嚴重急性呼吸道傳染性疾病，主要臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力及干咳等，若不予以及時有效的治療，嚴重威脅患者的生命安全[1-2]。目前已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》[3]所規(guī)定的乙類傳染病，且按照相關(guān)規(guī)定，針對該病需按照甲類傳染病實施管理。新冠肺炎疫情暴發(fā)后，全國各個地區(qū)迅速響應，分別組建了新冠肺炎發(fā)熱門診及定點救治醫(yī)療機構(gòu)。新型冠狀病毒肺炎存在較強的傳染性，發(fā)病后會導致患者出現(xiàn)肺部間質(zhì)炎性改變，隨著病情的進展會導致肝臟、心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等出現(xiàn)損害。早診斷、早隔離及早治療是目前疫情防控的最有效手段。其中CT診斷以及核酸檢測在新型冠狀病毒肺炎疫情防控及療效評估中具有至關(guān)重要的作用。

1 病例資料

1.1 病例1女，50歲，以“干咳3 d，體溫最高38.1℃”為主訴入本院接受診治。臨床表現(xiàn)特征：發(fā)熱前出現(xiàn)畏寒及乏力，同時伴有干咳，無鼻塞、打噴嚏及流涕，無胸悶、氣促、腹瀉及腹痛等不適癥狀。既往史情況：無高血壓、糖尿病等病史?；颊呒灋楸镜?，近期未發(fā)生疫區(qū)接觸情況，且無疫情相關(guān)人員接觸史。CT檢查結(jié)果顯示：雙肺有多發(fā)斑片樣稍高密度影，邊緣不清晰；縱膈居中，且于縱膈內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯腫大的淋巴結(jié)；雙側(cè)胸腔并無明顯積液，提示雙肺感染，見圖1。

圖1 病例1 CT檢查結(jié)果

1.2 病例2男，48歲，以“干咳及發(fā)熱”為主訴入本院接受診治。臨床表現(xiàn)特征：發(fā)熱前出現(xiàn)畏寒及乏力，且伴有干咳，無鼻塞、打噴嚏及流涕，無胸悶、氣促、腹瀉及腹痛等不適癥狀。既往史情況：無高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病史，且無肝炎史、結(jié)核病史、輸血史、手術(shù)史及外傷史?；颊呒灋楸?/p>

資助項目：贛州市第二批新冠病毒感染的肺炎疫情應急科技攻關(guān)計劃項目（贛市科發(fā)[2020]17號）

*通信作者：劉華之，E-mail：1136894653＠qq.com地，近期未發(fā)生疫區(qū)接觸情況，且無疫情相關(guān)人員接觸史。無吸煙、酗酒等不良嗜好，職業(yè)及工作條件接觸情況無異常，無其他不良情況，無家族遺傳病史。CT檢查結(jié)果顯示：雙肺多發(fā)散在小片狀影，邊緣不清晰；縱膈居中，且于縱膈內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯腫大的淋巴結(jié)；雙側(cè)胸腔并無明顯積液，提示雙肺感染，見圖2。

圖2 病例2 CT檢查結(jié)果

1.3 病例3男，28歲，以“發(fā)熱”為主訴入本院接受診治。臨床表現(xiàn)特征：發(fā)熱前出現(xiàn)畏寒及乏力，無干咳、鼻塞、打噴嚏及流涕，無胸悶、氣促、腹瀉以及腹痛等不適癥狀。既往史情況：無高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病史，且無肝炎史、結(jié)核病史、輸血史、手術(shù)史及外傷史?；颊呒灋楸镜?，近期未發(fā)生疫區(qū)接觸情況，且無疫情相關(guān)人員接觸史。有吸煙史，無酗酒嗜好，職業(yè)及工作條件接觸情況無異常，無其他不良情況，無家族遺傳病史。CT檢查結(jié)果顯示：雙肺紋理增多，雙肺下葉多發(fā)散在斑片狀、磨玻璃狀高密度影；且右肺中可見磨玻璃結(jié)節(jié)，雙側(cè)胸廓對稱，氣管居中，縱膈居中，縱膈內(nèi)未發(fā)現(xiàn)腫塊或腫大淋巴結(jié)；胸腔無積液存在，心包無增厚。雙肺下葉感染性病變，見圖3。

圖3 病例3 CT檢查結(jié)果

1.4 病例4女，62歲，以“發(fā)熱、干咳”為主訴入本院接受診治。臨床表現(xiàn)特征：無鼻塞、打噴嚏及流涕，無胸悶、氣促、腹瀉及腹痛等不適癥狀。既往史情況：合并高血壓及糖尿病，但無腦卒中、冠心病史，且無肝炎史、結(jié)核病史，輸血史、手術(shù)史及外傷史。近期未發(fā)生疫區(qū)接觸情況，且無疫情相關(guān)人員接觸史。無吸煙或酗酒嗜好，在當?shù)刭u水果，無其他不良情況，無家族遺傳病史。CT檢查結(jié)果顯示：雙肺均見大片狀磨玻璃樣密度增高影，且右肺中葉和左肺上葉均見條索狀、絮狀稍高密度影；肺門部支氣管開口通暢?？v膈內(nèi)可見小淋巴結(jié)，心臟稍增大；主動脈及冠狀動脈鈣化；肝臟內(nèi)可見多發(fā)囊狀稍低密度影，最大直徑19 mm。甲狀腺左葉飽滿，其內(nèi)可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀稍低密度影，膽囊存在結(jié)節(jié)狀高密度影，直徑4 mm左右，見圖4。

圖4 病例4 CT檢查結(jié)果

2 實驗生化指標的檢測分析

2.1 病例1實驗室生化指標水平和參考范圍分析患者淋巴細胞絕對值、嗜酸細胞百分比及嗜酸細胞均低于正常參考范圍，快速C-反應蛋白檢測結(jié)果高于正常參考范圍；其他生化指標水平均處于正常參考范圍內(nèi)，見表1。核酸檢測結(jié)果顯示為陰性。治療處方：可樂必妥（叁天中國，國藥準字J20100046）每次0.50 g，每天1次；補液鹽(廈門恩成，國藥準字H20173410）每次5.13 g次，每2天次；磷酸奧司他韋膠囊（宜昌長江，國藥準字H20065415）每次75 mg，每天2次。

表1 病例1實驗室生化指標水平和參考范圍分析

2.2 病例2實驗室生化指標水平和參考范圍分析患者血小板、嗜酸性粒細胞、嗜酸細胞百分比、血小板壓積均低于正常參考范圍，快速C-反應蛋白、紅細胞壓積檢測結(jié)果顯示高于正常參考范圍；其他生化指標水平均處于正常參考范圍內(nèi)，見表2。核酸檢測結(jié)果顯示為陽性。治療處方：可樂必妥每次0.50 g，每天1次，補液鹽每次5.13 g，每天2次，磷酸奧司他韋膠囊每次75 mg，每天2次。

表2 病例2實驗室生化指標水平和參考范圍分析

2.3 病例3實驗室生化指標水平和參考范圍分析患者快速C-反應蛋白、中性粒細胞比率高于正常參考范圍，淋巴細胞比率檢測結(jié)果低于正常參考范圍；其他生化指標水平均處于正常參考范圍內(nèi)，見表3。核酸檢測結(jié)果顯示為陽性。治療處方：鹽酸莫西沙星片（德國拜耳，國藥準字H20183246）每次0.40 g，每天1次；磷酸奧司他韋膠囊每次75 mg，每天2次；鹽酸阿比多爾片（石藥歐意，國藥準字H20103373）每次0.20 g，每天3次；連花清瘟膠囊（石家莊以嶺，國藥準字Z20040063）每次1.40 g，每天3次。

表3 病例3實驗室生化指標水平和參考范圍分析

2.4 病例4實驗室生化指標水平和參考范圍分析實驗室生化指標檢測結(jié)果顯示：快速C-反應蛋白高于正常參考范圍，嗜酸細胞百分比及嗜酸細胞絕結(jié)果顯示低于正常參考范圍；其他生化指標水平均處于正常參考范圍內(nèi)，見表4。核酸檢測結(jié)果顯示為陽性。治療處方：鹽酸莫西沙星片每次0.40 g，每天1次；磷酸奧司他韋膠囊每次75 mg，每天2次，鹽酸阿比多爾片每次0.20 g，每天3次；連花清瘟膠囊每次1.40 g，每天3次。

表4 病例4實驗室生化指標水平和參考范圍分析

3 討論

目前普遍認為新型冠狀病毒肺炎主要傳染源之一為新型冠狀病毒肺炎患者，且無癥狀感染者也可能成為傳染源[4-6]。該病于2019年12月于國內(nèi)出現(xiàn)局部暴發(fā)性流行，因人群對該病毒缺乏一定的免疫力，具有易感性，且老年患者病情進展相對年輕人更快，病死率相對更高[7-9]。其中核酸檢測診斷新型冠狀病毒肺炎具有較強的特異性，但靈敏度相對較低，從而增加了診斷的難度，可能引起漏診、誤診等情況的發(fā)生，繼而增加了傳染風險[10-12]。而CT作為臨床上應用較為廣泛的一種肺炎影像學檢查手段，在多種肺炎的早期診斷中表現(xiàn)出較高的敏感度，但存在特異度較低的缺陷[13-15]。因此，CT聯(lián)合核酸檢測可起到協(xié)同互補的作用，繼而有助于新型冠狀病毒肺炎的檢出，具有一定的應用前景。

本研究結(jié)果顯示，在發(fā)病早期，4例患者的外周血白細胞正?；蚱?、血小板、紅細胞、血紅蛋白、單核細胞、單核細胞百分比均處于正常值范圍內(nèi)。說明血常規(guī)檢測難以有效診斷新型冠狀病毒肺炎。而有3例患者的快速C-反應蛋白水平均顯著高于參考范圍，提示其可作為臨床上有效早期診斷新型冠狀病毒肺炎的生物學標志物。分析原因為，C-反應蛋白屬于臨床上應用較為廣泛的一種急性時相蛋白，且在正常生理狀態(tài)下低表達，甚至不表達，而在機體遭受外界因素刺激或出現(xiàn)感染時，其在血液中的表達水平急劇升高[16]。然而，C-反應蛋白在臨床多種感染性疾病及免疫系統(tǒng)疾病中均存在異常高表達，且在多種惡性腫瘤患者的血清中也存在異常高表達[17-18]。因此，該指標診斷新型冠狀病毒肺炎的特異性較低，臨床應用存在一定的局限性。此外，3例患者的嗜酸性細胞計數(shù)及嗜酸性細胞百分比均明顯低于正常參考范圍。提示臨床實際工作中可通過檢測上述兩項指標表達水平，進一步實現(xiàn)對新型冠狀病毒肺炎的輔助診斷。另有相關(guān)研究報道證實，上述兩項指標于多種類型肺炎及感染性疾病中均存在異常表達，因此，其診斷新型冠狀病毒肺炎的特異性亦較低，僅能作為一種輔助診斷指標。另外，4例患者的CT影像學檢查均提示了肺部病變存在，與黃杰等[19]研究報道相似，說明CT診斷新型冠狀病毒肺炎具有一定的臨床價值。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，3例患者經(jīng)核酸檢測結(jié)果顯示為陽性，1例顯示為陰性。核酸檢測是目前國內(nèi)外所公認的用以診斷新型冠狀病毒肺炎的最有效手段之一，然而，其仍存在一定的假陰性。因此，針對疑似病例盡管核酸檢測結(jié)果顯示為陰性，若CT檢查結(jié)果提示肺內(nèi)存在相關(guān)病灶，也需醫(yī)務(wù)人員高度重視，避免漏診情況的發(fā)生[20-22]。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎患者的CT影像表現(xiàn)主要包括雙肺多發(fā)散在小片狀影或斑片樣稍高密度影及大片狀磨玻璃樣密度增高影，邊緣不清晰；縱膈居中，且縱膈內(nèi)伴或不伴有腫大的淋巴結(jié)；雙側(cè)胸腔并無明顯積液。核酸檢測結(jié)果存在一定的假陰性，需重點監(jiān)測核酸檢測陰性，但CT影像學表現(xiàn)提示存在肺部病變者。