張 麗，孫亞楠，王 興，韓 榕，鄭 霞，李 佳，師廣惠

（濱州醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264000）

《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》指出，我國(guó)因慢性病導(dǎo)致的死亡已占總死亡比例的88.5%[1]。隨著衛(wèi)生健康服務(wù)水平的持續(xù)提高和平均預(yù)期壽命的不斷延長(zhǎng)，病人帶病生存期已在十幾年以上，在長(zhǎng)期的疾病治療、護(hù)理、康復(fù)過(guò)程中，病人的自我健康管理和遵醫(yī)行為尤為重要。健康賦權(quán)作為一種健康模式，注重病人的體驗(yàn)和內(nèi)在力量，強(qiáng)調(diào)病人主動(dòng)參與、與環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員互動(dòng)[2]，提高生活質(zhì)量，減輕家屬負(fù)擔(dān)[3]。慢性病病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、后遺癥重、花費(fèi)高，往往需要終身服藥、改善生活方式和康復(fù)治療。病人容易對(duì)家屬或照顧者產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)、日常生活、精神方面的依賴，認(rèn)為自己拖累他人、造成家庭負(fù)擔(dān)，此情緒體驗(yàn)即自我感受負(fù)擔(dān)[4]。自我感受負(fù)擔(dān)較重者，會(huì)不配合甚至拒絕治療。本研究旨在了解老年慢性病病人健康賦權(quán)水平和自我感受負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀，探討其相關(guān)性，為提高老年慢性病病人健康賦權(quán)水平、改善帶病生存質(zhì)量提供建議和參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采取便利抽樣法，2020年10—12月選取山東省5所三級(jí)甲等醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科確診的老年慢性病病人274名。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡≥60 歲；（2）被診斷為慢性病（高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、慢性關(guān)節(jié)炎、腫瘤等）；（3）能閱讀，能有效溝通；（4）意識(shí)清楚；（5）知情同意，自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）病情加重期、生命體征不穩(wěn)定者；（2）不愿意參與者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 （1）一般資料調(diào)查表:包括性別、年齡、居住地、文化程度、婚姻狀況、同住者、主要照顧者及其健康狀況、月收入、本人/親屬是否為醫(yī)務(wù)工作者、每年健康體檢次數(shù)、是否按時(shí)復(fù)診等。（2）老年慢性病病人健康賦權(quán)量表[3]:由責(zé)任信念、獲取支持、增長(zhǎng)知識(shí)、參與治療、重建自我5個(gè)維度26個(gè)條目組成，總量表 Cronbach's α系數(shù)為0.927，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.832～0.899。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，1分為“非常不同意”，5分為“非常同意”，得分越高說(shuō)明病人對(duì)該條目越認(rèn)同。（3）自我感受負(fù)擔(dān)量表（The Self-Perceived Burden Scale，SPBS）:由Cousineau等編制，武燕燕[5]于2010年將其漢化，用于測(cè)量慢性病病人的自我感受負(fù)擔(dān)狀況，是目前測(cè)量病人自我感受負(fù)擔(dān)水平的有效工具，共10個(gè)條目。同樣采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1分為“從來(lái)沒有”，2 分為“偶爾”，3 分為“有時(shí)候”，4 分為“大多數(shù)時(shí)候”，5分為“總是這樣”；條目8為反向計(jì)分，各條目得分之和為總分，最高50分，得分越高表明病人自我感受負(fù)擔(dān)越重。0～25分為低水平，>25～33分為中等水平，>33～50分為高水平。量表Cronbach's α系數(shù)為0.850，內(nèi)部一致性信度為0.910。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查員于2020年10—12月分別在實(shí)習(xí)科室進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)后，親自到床旁發(fā)放調(diào)查問卷。采用統(tǒng)一性指導(dǎo)語(yǔ)向被調(diào)查者講清填寫要求、方法，必要時(shí)解釋個(gè)別條目的含義，填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)檢查填寫完整性并收回。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)輸入SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)性分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

共發(fā)放、回收問卷284份，剔除10份無(wú)效問卷后，得到有效問卷274份，有效率為96.5%。其中，男性153人（55.8%），女性 121人（44.2%）；年齡60～96歲，平均（70.58±7.77）歲。

2.1 老年慢性病病人健康賦權(quán)水平和自我感受負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀

老年慢性病病人健康賦權(quán)量表得分為（3.73±0.62）分，各維度得分由高到低依次為重建自我、責(zé)任信念、獲取支持、參與治療、增長(zhǎng)知識(shí)；自我感受負(fù)擔(dān)量表得分為（25.05±10.13）分（見表1）。

表1 老年慢性病病人健康賦權(quán)、自我感受負(fù)擔(dān)量表得分情況（n=274）

2.2 不同特征的老年慢性病病人健康賦權(quán)量表得分比較

（1）t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，男性老年慢性病病人健康賦權(quán)量表得分為（3.79±0.59）分，高于女性的（3.64±0.64）分，差異具有顯著性（P＜0.05）。（2）居住在市區(qū)者量表得分為（3.90±0.57）分，高于居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)者的（3.57±0.62）分，差異具有顯著性（P＜0.01）。（3）按文化程度將老年慢性病病人分為小學(xué)組、初中組、高中組、本科組，卡方檢驗(yàn)結(jié)果表明，初中組、高中組量表得分高于小學(xué)組（P＜0.01），本科組得分最高，初中組和高中組得分無(wú)明顯差異。（4）已婚者量表得分為（3.79±0.62）分，高于喪偶者的（3.64±0.61）分，差異有顯著性（P＜0.05）。（5）與配偶同住者量表得分為（3.84±0.62）分，高于與子女同住者的（3.49±0.51）分，差異有顯著性（P＜0.01）。（6）主要照顧者健康狀況一般者量表得分為（3.49±0.13）分，低于健康狀況良好者的（3.80±0.09）分，差異有顯著性（P＜0.05）。（7）月收入 >2 000元者量表得分高于≤2 000元者，差異有顯著性（P＜0.01）。（8）自身/親屬是否為醫(yī)務(wù)工作者對(duì)老年慢性病病人健康賦權(quán)量表得分無(wú)明顯影響（P＞0.05）。部分不同特征的老年慢性病病人健康賦權(quán)量表得分情況見表2。

表2 部分不同特征的老年慢性病病人健康賦權(quán)量表得分比較

2.3 老年慢性病病人健康賦權(quán)與自我感受負(fù)擔(dān)的相關(guān)性分析

采用Pearson相關(guān)分析法對(duì)健康賦權(quán)及重建自我、責(zé)任信念、獲取支持、參與治療、增長(zhǎng)知識(shí)5個(gè)維度與自我感受負(fù)擔(dān)的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果表明:老年慢性病病人健康賦權(quán)量表總分及5個(gè)維度得分均與自我感受負(fù)擔(dān)量表總分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.392、-0.211、-0.372、-0.253、-0.300、-0.341，均 P＜0.01）。

3 討論

3.1 老年慢性病病人健康賦權(quán)水平分析

3.1.1 健康賦權(quán)水平總體不容樂觀 研究結(jié)果顯示，274名老年慢性病病人健康賦權(quán)處于中等水平，各維度中得分最高的是重建自我維度，與楊陽(yáng)等[6]的研究結(jié)果一致，但高于文彥等[7]對(duì)225名老年糖尿病病人的研究結(jié)果。喻雅真等[8]對(duì)407名非住院慢性病病人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其健康賦權(quán)水平為中等。表明住院病人和社區(qū)慢性病病人健康賦權(quán)水平總體不容樂觀，有很大提升空間，需要醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)、相關(guān)部門的高度關(guān)注。

3.1.2 健康賦權(quán)量表各維度特征分析 在健康賦權(quán)量表各維度中，得分最高、最低的分別是重建自我、增長(zhǎng)知識(shí)維度，說(shuō)明老年慢性病病人總體較為樂觀，對(duì)所患疾病接納度較好，能及時(shí)進(jìn)行自我調(diào)整，積極面對(duì)現(xiàn)狀。但老年人獲取疾病相關(guān)知識(shí)的意愿普遍不強(qiáng)，能力也較差，可能與老年人文化水平不高、信息接收能力較弱、缺乏適宜的學(xué)習(xí)渠道有關(guān)。文彥等[7]發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人參與治療維度得分最低，可能與未能準(zhǔn)確掌握專業(yè)的胰島素注射和嚴(yán)格的飲食管理知識(shí)技能有關(guān)。

3.1.3 對(duì)慢性病健康管理工作的啟示 遵醫(yī)行為差、治療參與度低是慢性病病人普遍存在的現(xiàn)象，可能與對(duì)自身健康重視不足有關(guān)，認(rèn)為治病是醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士的事情。另外，也可能與對(duì)慢性病認(rèn)知不足有關(guān)，不接受慢性病難以治愈、將會(huì)長(zhǎng)期帶病生存的事實(shí)，且對(duì)于及時(shí)、規(guī)范治療對(duì)預(yù)防殘障、改善預(yù)后的重要性認(rèn)識(shí)不充分。

提示可加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患、管四方協(xié)作，在充分評(píng)估老年人及其家屬認(rèn)知特點(diǎn)和學(xué)習(xí)能力的基礎(chǔ)上，綜合運(yùn)用線上與線下、院內(nèi)與院外多種方式，通過(guò)面對(duì)面交談、現(xiàn)場(chǎng)示范、電視、廣播、發(fā)放健康教育手冊(cè)、推送手機(jī)消息等多種渠道，進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)、技能健康教育。利用正性同伴教育的力量，使老年人充分了解疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸、治療不規(guī)范會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥和后遺癥，明確治療與護(hù)理方案等，樹立“自己才是健康第一責(zé)任人”意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)積極性和主動(dòng)性，杜絕自行用藥和自行停藥等錯(cuò)誤行為，提高治療參與度和遵醫(yī)行為，提升科學(xué)認(rèn)知疾病的能力。

另外，健全慢性病管理體系，積極與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心溝通，將其納入社區(qū)護(hù)理重點(diǎn)人群，并充分運(yùn)用電話、微信群、上門隨訪等多種延續(xù)護(hù)理形式，對(duì)出院后病人進(jìn)行持續(xù)跟蹤，確保其能夠繼續(xù)接受規(guī)范的治療、護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)。

3.1.4 不同特征的老年人健康賦權(quán)量表得分差異 調(diào)查結(jié)果表明，女性、居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、小學(xué)文化程度、喪偶、與子女同住、主要照顧者健康狀況不佳、月收入≤2 000元者，健康賦權(quán)總體水平均低于其他組別。但有研究指出女性非住院糖尿病病人的健康賦權(quán)水平比男性高[7]，可能與女性日常普遍對(duì)自身健康更加關(guān)注，健康責(zé)任意識(shí)強(qiáng)，因而在飲食控制、堅(jiān)持服藥、胰島素注射等核心要素管理方面表現(xiàn)更好有關(guān)。提示住院期間醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)多關(guān)心、關(guān)愛、關(guān)注上述特殊老年病人，就治療方案、費(fèi)用、預(yù)后、醫(yī)保政策等加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，采用通俗易懂的語(yǔ)言，獲得病人的信任，給予其心理支持，減少顧慮。同時(shí)，醫(yī)生在確定治療方案和選擇藥物時(shí)，要考慮病人的經(jīng)濟(jì)狀況和負(fù)擔(dān)水平，出院后加強(qiáng)對(duì)男性慢性病病人的隨訪，給予更多追蹤、監(jiān)督和指導(dǎo)。

3.2 老年慢性病病人自我感受負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀

3.2.1 自我感受負(fù)擔(dān)總體為中等水平 274名老年慢性病病人自我感受負(fù)擔(dān)總體處于中等水平，但低于武燕燕等[5]的研究結(jié)果，可能與其研究對(duì)象均為癌癥病人有關(guān)。癌癥一旦發(fā)現(xiàn)多為晚期，因此老年病人病情更重，往往需要手術(shù)、放療、化療等綜合治療，病人經(jīng)濟(jì)和照顧負(fù)擔(dān)、心理壓力均高于高血壓、糖尿病等普通慢性病病人。而本研究對(duì)象多為病情相對(duì)穩(wěn)定的普通慢性病病人，急危重癥病人少，因而自我感受負(fù)擔(dān)較癌癥病人輕。

3.2.2 經(jīng)濟(jì)因素對(duì)自我感受負(fù)擔(dān)水平影響最大 自我感受負(fù)擔(dān)量表各條目中，得分最高的是第8條目“我認(rèn)為我給我的照顧者帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)困難”，其次是第2、3條目，“我擔(dān)心照顧者因幫助我而承受過(guò)分的責(zé)任”“我認(rèn)為照顧我需要花費(fèi)過(guò)多的費(fèi)用”。說(shuō)明主要照顧者（多為配偶和子女）的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、唯恐自己成為家庭的拖累、擔(dān)心家庭因病致貧是老年人自我感受負(fù)擔(dān)的主要來(lái)源?？赡芘c老年人家庭普遍不夠富裕、醫(yī)療保障較單一、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)承受能力較低、獨(dú)生子女比重大、生活壓力大有關(guān)。提示主要照顧者在安排好個(gè)人工作、生活的前提下，多關(guān)心老年人的心理狀況，進(jìn)行適度的自我表露，盡量消除其在責(zé)任方面的恐懼和對(duì)家庭支付能力的擔(dān)憂。

3.2.3 降低自我感受負(fù)擔(dān)水平的建議 建議主要照顧者多與老年人溝通，使其了解家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力及解決方案，樹立信心。此外，鼓勵(lì)家庭成員在家庭收入中預(yù)留健康資金，未雨綢繆，除新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等基本醫(yī)療保障外，適當(dāng)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，提高應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)能力，豐富醫(yī)療保障形式，從而降低老年人的自我感受負(fù)擔(dān)水平。

另外，相關(guān)部門積極宣傳、落實(shí)三級(jí)預(yù)防政策，指導(dǎo)中老年人及時(shí)識(shí)別慢性病的早期表現(xiàn)，通過(guò)義診、查體、健康大講堂等系列活動(dòng)，早診斷、早治療，重視日常自我健康管理。這將大大降低治療費(fèi)用，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，明顯改善疾病治療預(yù)后。

3.3 老年慢性病病人健康賦權(quán)與自我感受負(fù)擔(dān)水平的相關(guān)性

3.3.1 健康賦權(quán)與自我感受負(fù)擔(dān)水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系 本研究中，274名老年慢性病病人自我感受負(fù)擔(dān)水平與健康賦權(quán)量表總分及獲取支持、重建自我、增長(zhǎng)知識(shí)、參與治療、責(zé)任信念5個(gè)維度得分均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，自我感受負(fù)擔(dān)水平越高，健康賦權(quán)水平越低。老年慢性病病人自我感受負(fù)擔(dān)水平越高，心理負(fù)擔(dān)、顧慮就越重，從而情緒低落甚至愁眉不展，不愿獲取社會(huì)支持，配合診療、護(hù)理的動(dòng)機(jī)弱，學(xué)習(xí)疾病知識(shí)和提高自我護(hù)理技能的意愿不強(qiáng)烈，部分嚴(yán)重的病人甚至?xí)驌?dān)心費(fèi)用高昂而不配合治療。

對(duì)于照顧者來(lái)說(shuō)，一方面要顧慮自己和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，努力平衡工作與照護(hù)之間的關(guān)系；另一方面在感受到老年人的負(fù)面情緒后加重自身的擔(dān)憂和顧慮，從而造成惡性循環(huán)。提示長(zhǎng)期照顧者如工作條件確實(shí)不允許休假，可請(qǐng)家政人員適當(dāng)輔助，從事部分日常照護(hù)、陪護(hù)等工作，暫時(shí)緩解照顧壓力。

3.3.2 自我感受負(fù)擔(dān)水平越低，健康賦權(quán)水平越高 降低老年慢性病病人的自我感受負(fù)擔(dān)水平，有利于其更好地接納自我，重建自我，樹立健康責(zé)任信念，主動(dòng)向醫(yī)生、護(hù)士、照顧者、同伴等尋求更多支持，以更輕松的心態(tài)、更飽滿的熱情與醫(yī)護(hù)溝通、配合治療，獲得更多疾病知識(shí)，消除心理負(fù)擔(dān)，解除后顧之憂，住院期間全力配合醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行治療、護(hù)理和康復(fù)。

3.3.3 恰當(dāng)?shù)慕】蒂x權(quán)教育可提高健康賦權(quán)水平 健康賦權(quán)是過(guò)程，也是結(jié)果。健康賦權(quán)教育對(duì)于提高老年慢性病病人的健康賦權(quán)水平，改善營(yíng)養(yǎng)狀況和體力，控制血壓和血糖等慢性病主要指標(biāo)，提升老年人的生活質(zhì)量有重要意義。因此，在進(jìn)行健康賦權(quán)教育時(shí)，除激發(fā)責(zé)任信念、提供更多支持、拓展獲取知識(shí)的便捷途徑、尊重其參與治療的權(quán)利、引導(dǎo)其正確處理和釋放不良情緒等主要措施外，還需要考慮自我感受負(fù)擔(dān)的負(fù)面影響，了解老年慢性病病人的自我感受負(fù)擔(dān)水平。對(duì)高負(fù)擔(dān)水平的病人，及時(shí)給予疏導(dǎo)和干預(yù)，從而提高其健康賦權(quán)水平，改善疾病預(yù)后，促進(jìn)康復(fù)，提高帶病生存質(zhì)量。

綜上所述，274名老年慢性病病人健康賦權(quán)和自我感受負(fù)擔(dān)總體處于中等水平，在參與治療和提高知識(shí)水平方面還有較大提升空間，且不同特征的老年人健康賦權(quán)水平存在差異。自我感受負(fù)擔(dān)水平越高的個(gè)體，健康賦權(quán)水平越低。因此，對(duì)老年慢性病病人開展健康賦權(quán)教育及心理疏導(dǎo)，了解其自我感受負(fù)擔(dān)水平并及時(shí)給予干預(yù)，可減輕自我感受負(fù)擔(dān)，能夠在一定程度上提高健康賦權(quán)水平，改善遵醫(yī)行為，提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。