張 勤 裴艷紅

臨床中，甲狀腺癌根治術(shù)是治療甲狀腺的常用手術(shù)方式，但術(shù)后瘢痕組織攣縮不利于頸部外觀及頸部肌群功能的恢復(fù)[1]。有研究[2]提出，甲狀腺癌患者術(shù)后早期開展頸部功能鍛煉，可以降低發(fā)生瘢痕攣縮、頸部僵硬的概率。甲狀腺癌根治術(shù)后有效預(yù)防組織瘢痕攣縮是當(dāng)今的熱點(diǎn)探究方向。筆者所在醫(yī)院從2018年起以圍術(shù)期快速康復(fù)理念為基礎(chǔ)，對甲狀腺癌術(shù)后患者進(jìn)行早期集體頸肩操鍛煉，收獲了比較好的成效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2019年10月甲狀腺外科收治的82例甲狀腺手術(shù)患者作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)開放手術(shù)病理明確證實(shí)為分化性甲狀腺癌；(2)頸肩部沒有器質(zhì)性疾??；(3)術(shù)后沒有傷口出血征兆，臂叢神經(jīng)沒有受損；(4)無認(rèn)知功能障礙，能夠與人正常交流；(5)患者及其家屬知情且自愿加入此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后傷口有潛在出血；(2)有精神病史。根據(jù)入院時(shí)間將其分為2組，將2018年3-12月收治的41例患者作為對照組，其中男性25例，女性16例；年齡為23～81歲，平均年齡(41.6±10.3)歲；發(fā)病部位為雙側(cè)15例，單側(cè)26例；手術(shù)方式為甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)12例，甲狀腺癌根治術(shù)29例。將2019年1-10月收治的41例患者作為觀察組，其中男性27例，女性14例；年齡為24～79歲，平均年齡(42.3±10.8)歲；發(fā)病部位為雙側(cè)15例，單側(cè)26例；手術(shù)方式為甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)12例，甲狀腺癌根治術(shù)29例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組給予術(shù)后常規(guī)康復(fù)護(hù)理，即手術(shù)后第1天，對患者的進(jìn)食狀況進(jìn)行評估，并對其展開相應(yīng)的指導(dǎo)，使其知曉具體的方法和適宜的食物種類，以免發(fā)生嗆咳、誤吸等；告知患者切不可將頭頸部過度后仰，以免發(fā)生術(shù)后出血；術(shù)后第2天，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，按照其實(shí)際狀況指導(dǎo)其做聳肩、頸部低頭、手臂上抬運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第3天到出院，護(hù)理人員督促患者完成要求次數(shù)的頸肩鍛煉，并告訴他們在出院以后仍需堅(jiān)持鍛煉，出院1個(gè)月后復(fù)查時(shí)評估其頸肩功能。觀察組通過集體頸肩操鍛煉的方法進(jìn)行早期功能康復(fù)，具體如下。

1.2.1 制定集體頸肩操

2016年開始，筆者所在科室在頭頸多學(xué)科協(xié)助團(tuán)隊(duì)下設(shè)立了?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)[3]，并成立了甲狀腺俱樂部，專門面對甲狀腺癌術(shù)后患者，目前已有220余位成員。?？茍F(tuán)隊(duì)成員對患者進(jìn)行面對面訪談，通過訪談評估患者對術(shù)后關(guān)鍵功能部位相關(guān)知識(shí)掌握情況[4]。另外專科護(hù)理團(tuán)隊(duì)聯(lián)合康復(fù)護(hù)理工作者共同編制術(shù)后頸肩操，明確了鍛煉的方式、時(shí)間，在邀請頭頸 MDT團(tuán)隊(duì)予以確認(rèn)之后加以落實(shí)。

1.2.2 干預(yù)措施

手術(shù)前1～2 d，安排1位責(zé)任護(hù)士完成集體頸肩操的解說、領(lǐng)操工作，采用動(dòng)作分解組合多次演示、講解的方式指導(dǎo)患者鍛煉，另外1位護(hù)士在現(xiàn)場及時(shí)指導(dǎo)動(dòng)作有誤的患者，從而使本組所有患者都能夠熟練掌握整套操的動(dòng)作要點(diǎn)?；颊呷∽贿M(jìn)行訓(xùn)練，具體如下。(1)面部操。第1節(jié)，在同側(cè)面部用雙手大魚際順著下頜角沿線進(jìn)行按摩，方向是從上到下；第2節(jié)，合攏無名指、中指和示指，再以指腹順著對側(cè)下頜骨沿線按摩，方向?yàn)閺南碌缴?；?節(jié)，兩手掌大小魚際一同對面部咬肌進(jìn)行拍擊。此操最適宜的訓(xùn)練時(shí)間為手術(shù)后1～2 d。(2)頸部操。第1節(jié)，下頜角分別向5個(gè)方向做低頭運(yùn)動(dòng)，即胸骨柄正中、左側(cè)90°、左前45°、右側(cè)90°、右前45°；第2節(jié)，下頜靠向左右肩部做180°旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，反復(fù)交替。(3)肩部操。第1節(jié)，聳肩運(yùn)動(dòng)，左肩部和右肩部來回交替；第2節(jié)，肩關(guān)節(jié)進(jìn)行360°旋轉(zhuǎn)，左右反復(fù)交替；第3節(jié)，兩手握拳屈肘 90°，自胸前分別在左右兩邊進(jìn)行擴(kuò)胸。(4)放松運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第3天，將拳頭握緊，分別以小魚際對另外1只手的合谷進(jìn)行敲打。每小節(jié)分別按照廣播操4個(gè)8拍完成。訓(xùn)練時(shí)間為工作日下午14∶00-15∶00。出院前，對患者頸肩部功能狀況進(jìn)行評估，告知患者出院以后每天的訓(xùn)練不得少于1次，一直到其自己感覺到舒適方可停止。若患者訓(xùn)練依從性比較低，則責(zé)任護(hù)士需在出院后3 d內(nèi)對其展開隨訪，并對其提出的問題及時(shí)予以解答。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組術(shù)后第3 d頸部傷口引流量、術(shù)后1周頸部運(yùn)動(dòng)度、術(shù)后3個(gè)月頸部瘢痕變化情況、住院時(shí)間及住院期間肩臂綜合征發(fā)生率。肩臂綜合征采用X線檢查及肌電圖聯(lián)合診斷。(1)頸部運(yùn)動(dòng)度。使用平面照相法[5]，借助數(shù)碼相機(jī)從多個(gè)角度對患者進(jìn)行拍照，并把照片輸?shù)诫娔X中，再通過圖像分析軟件測量及分析照片，對患者頸部向健側(cè)側(cè)屈、向健側(cè)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)情況進(jìn)行測量。(2)頸部瘢痕。通過溫哥華瘢痕量表[6]評價(jià)患者頸部瘢痕等級。色澤：色澤比較深、混合、比較淺、與膚色接近分別計(jì)為3分、2分、1分、0分。血管分布：瘢痕膚色偏紫、偏紅、偏粉紅色、接近身體正常部位顏色分別計(jì)為3分、2分、1分、0分。瘢痕厚度：>4 mm、2～4 mm、<2 mm、<1 mm、正常分別計(jì)為4分、3分、2分、1分、0分。柔軟度：攣縮(瘢痕永久性縮短造成扭曲及殘廢)、彎曲(組織表現(xiàn)為繩狀，瘢痕伸展的時(shí)候會(huì)退縮)、硬的(形狀無法改變，移動(dòng)表現(xiàn)為塊狀，對壓力會(huì)產(chǎn)生阻力)、柔順的(在壓力下形狀可以改變的)、柔軟的(在阻力最小的情況下，皮膚形狀會(huì)變得有所不同)、正常分別計(jì)為5、4、3、2、1及0分，總分是各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加之和，總分0～15分，所獲分值愈低則提示瘢痕愈輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)頸部傷口引流量比較(表1)

表1 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)頸部傷口引流量比較

2.2 2組頸部運(yùn)動(dòng)度比較(表2)

表2 2組術(shù)后1周頸部運(yùn)動(dòng)度比較

2.3 2組術(shù)后瘢痕評分比較(表3)

表3 2組術(shù)后瘢痕評分比較分)

2.4 2組肩臂綜合征發(fā)生率、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用比較 (表4)

表4 2組肩臂綜合征發(fā)生率、住院時(shí)間比較

3 討論

臨床中，甲狀腺癌通常都要及早展開手術(shù)治療，不僅要將甲狀腺腫瘤切除，還要做甲狀腺癌根治術(shù)，從而將肉眼無法看見的早期癌細(xì)胞完全清除掉。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)會(huì)加大術(shù)后組織滲出，頸周部組織會(huì)出現(xiàn)顯著的水腫，手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后瘢痕攣縮及長時(shí)間不活動(dòng)易使肌肉發(fā)生萎縮、關(guān)節(jié)不靈活、頸肩部疼痛且難以正常轉(zhuǎn)動(dòng)等[7]。所以，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，從而使其頸部肌群功能得到有效的鍛煉，使頸肩功能盡可能恢復(fù)到手術(shù)之前的狀態(tài)。

有研究[8]指出，術(shù)后早期康復(fù)鍛煉能夠降低患者水腫發(fā)生概率，并對因制動(dòng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)粘連性病變進(jìn)行預(yù)防。此次研究中所用的頸肩操是通過對患者的調(diào)查及循證之后編制的，并且是在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)及改進(jìn)之后實(shí)施的。在手術(shù)之前對患者展開功能操鍛煉，護(hù)理人員在現(xiàn)場進(jìn)行領(lǐng)操，并及時(shí)對患者不規(guī)范的動(dòng)作進(jìn)行糾正，可使患者更快地學(xué)習(xí)和掌握。手術(shù)之后，在下午2∶00治療完成之后對患者展開坐位集體訓(xùn)練，能夠使其因術(shù)后疼痛等原因更好的確保運(yùn)動(dòng)質(zhì)量，并使其訓(xùn)練依從性得以提升，同時(shí)也可以促進(jìn)患者彼此間的互動(dòng)，有助于提高患者恢復(fù)的自信心。從此次研究結(jié)果可以看出，通過集體頸肩操鍛煉，觀察組患者的頸部向患側(cè)側(cè)屈、健側(cè)側(cè)屈及向健側(cè)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)度較對照組都有所提升(P<0.05)。究其根本，或許是因?yàn)閷φ战M患者的運(yùn)動(dòng)受制于瘢痕柔軟度及肩部僵硬、酸痛而無法大幅運(yùn)動(dòng)，而觀察組通過頸肩操可促進(jìn)淋巴液及血液循環(huán)，有助于促進(jìn)瘢痕愈合，并改善肩頸部僵硬、酸痛等癥狀。本組頸肩操都沒有頸部后伸動(dòng)作，這是由于早期鍛煉如果后仰過度，會(huì)使頸部張力加大，崩斷結(jié)扎線，從而造成術(shù)后出血。

頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)會(huì)對患者造成較大的創(chuàng)傷，同時(shí)還會(huì)影響到手術(shù)區(qū)域靜脈和淋巴回流，手術(shù)后局部的滲液、水腫都會(huì)更明顯[9-10]。此次研究對象均運(yùn)用高負(fù)壓持續(xù)引流，由研究結(jié)果可知，2組術(shù)后72 h內(nèi)的引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后也沒有明顯的出血癥狀出現(xiàn)，提示頸肩操鍛煉相對安全，不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出血。手術(shù)瘢痕的形成和縫合技術(shù)之間存在緊密關(guān)系，受傷位置、醫(yī)治方式、個(gè)人體質(zhì)等均會(huì)對瘢痕產(chǎn)生影響。從此次研究結(jié)果看出，2組患者術(shù)后1周內(nèi)的瘢痕得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示肌肉運(yùn)動(dòng)與瘢痕增生并無密切相關(guān)性。相較于術(shù)后1周而言，兩組患者術(shù)后1、3個(gè)月的瘢痕得分都相對較高。同時(shí)，觀察組肩臂綜合征發(fā)生率、住院時(shí)間均顯著低于對照組，提示集體頸肩操鍛煉可顯著降低肩臂綜合征發(fā)生率，促進(jìn)了患者康復(fù)。

綜上所述，在常規(guī)早期康復(fù)功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予集體頸肩操鍛煉，可促進(jìn)甲狀腺癌手術(shù)患者早期康復(fù)，值得臨床重視。