黃曉文 劉久翔

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）骨科，江蘇 南京210029）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是非感染性關(guān)節(jié)炎的一種，在中老年群體中有一定的發(fā)病率，如不重視其規(guī)范治療，常導(dǎo)致四肢關(guān)節(jié)，特別是髖膝關(guān)節(jié)的嚴(yán)重破壞，致殘率較高。既往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的內(nèi)容在本科生大四上學(xué)期內(nèi)科教學(xué)中安排了2學(xué)時的教學(xué)，同時在大四下學(xué)期外科教學(xué)中安排了1學(xué)時的教學(xué)。我們分析了教學(xué)大綱，發(fā)現(xiàn)兩者的教學(xué)內(nèi)容大量重復(fù)，教學(xué)重點不突出，且由于間隔時間太長，外科教學(xué)時學(xué)生需反復(fù)回憶內(nèi)科教學(xué)內(nèi)容才能跟上外科教學(xué)節(jié)奏，此外類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎教學(xué)中常涉及關(guān)節(jié)病理解剖知識，對影像學(xué)讀片特別是X線和MRI讀片的能力有一定要求，而骨科影像學(xué)的課程內(nèi)容一般在大三下學(xué)期進(jìn)行，相關(guān)知識由于沒有臨床教學(xué)的刺激而遺忘較多，學(xué)生讀片能力弱，因而學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不大，學(xué)習(xí)畏難情緒較重，知識點重復(fù)率較高，教學(xué)效果較差，學(xué)生缺課時有發(fā)生。針對上述情況，我校骨科教研室主動和風(fēng)濕免疫科教研室和影像科教研室聯(lián)系，協(xié)調(diào)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的教學(xué)改革，引入MDT多學(xué)科協(xié)作的教學(xué)方法進(jìn)行臨床教學(xué)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深了學(xué)生對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識點的掌握，促進(jìn)了相關(guān)知識的融會貫通，提高臨床思維能力，取得了較好的臨床教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 教學(xué)對象和分組

選擇2020年9月至2021年6月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）進(jìn)行臨床課程學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生共50人，按隨機(jī)化原則，分為兩組，每組25人。A組男13人，女12人，平均年齡22.4±0.2歲；B組男11人，女14人，平均年齡22.3±0.4歲。教學(xué)內(nèi)容為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。A組采用MDT多學(xué)科協(xié)作教學(xué)方法，安排在2020年12月進(jìn)行。B組采用傳統(tǒng)的內(nèi)外科分別教學(xué)的教學(xué)方法，由內(nèi)科在2020年12月進(jìn)行2學(xué)時課堂教學(xué)，外科在2021年5月進(jìn)行1學(xué)時課堂教學(xué)?？倢W(xué)時均為3學(xué)時。A、B兩組在年齡、性別、既往臨床骨干課程教學(xué)進(jìn)度等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 教學(xué)方法

南京醫(yī)科大學(xué)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床教學(xué)MDT團(tuán)隊由南京醫(yī)科大學(xué)骨科教研室、風(fēng)濕免疫科教研室、影像科教研室共同組成，主要成員為長期參與教學(xué)工作的黃曉文（骨科）、劉久翔（骨科）、王磊（風(fēng)濕科）、史紅媛（影像科）等。臨床醫(yī)學(xué)本科生需掌握類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)（包括關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外）、影像學(xué)讀片，化驗檢查分析、診斷、分型、鑒別診斷和內(nèi)外科治療原則等。MDT教學(xué)團(tuán)隊在臨床教學(xué)前3天集體備課，根據(jù)學(xué)生需要掌握的知識點，明確各自的教學(xué)分工和教學(xué)內(nèi)容，并挑選1例典型的膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎行內(nèi)外科綜合治療的典型病例作為教學(xué)案例。

A組采用MDT多學(xué)科協(xié)作教學(xué)方法。教學(xué)團(tuán)隊提前1天向本組學(xué)生發(fā)送類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的參考閱讀材料和中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診療指南，供學(xué)生課前預(yù)習(xí)。首先由風(fēng)濕免疫科教師進(jìn)行課堂教學(xué)，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)（包括關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外）、化驗檢查分析、診斷、分型、鑒別診斷和內(nèi)科治療原則等進(jìn)行詳細(xì)講解，側(cè)重于臨床教學(xué)的要求并保證教學(xué)的臨床實用性，約1個學(xué)時。然后由影像科教師對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的手部，膝部，髖部的X線分期表現(xiàn)，MRI特征進(jìn)行影像學(xué)教學(xué)，并和其他化膿性關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)節(jié)病變，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等進(jìn)行鑒別分析，約0.5學(xué)時。接著骨科教師對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的外科手術(shù)治療指征進(jìn)行講解，并運(yùn)用PPT對外科手術(shù)方法和手術(shù)的前后關(guān)節(jié)功能的比較進(jìn)行形象生動的展示，加深學(xué)生的理解，約0.5學(xué)時。最后進(jìn)行典型病例分析，針對選取的典型病例，教師對學(xué)生進(jìn)行分組討論和讀片，并得出相應(yīng)的診斷，分型，鑒別診斷要點和治療方案。以學(xué)生為主導(dǎo)，3位教師進(jìn)行引導(dǎo)，最終結(jié)合病例的轉(zhuǎn)歸，再次使學(xué)生強(qiáng)化知識點，并對該病例診療過程中的內(nèi)外科綜合治療方法，治療時機(jī)和最終預(yù)后進(jìn)行梳理，便于學(xué)生理解。

B組采用傳統(tǒng)的內(nèi)外科分別教學(xué)的方法，由內(nèi)科在2020.12月行2學(xué)時課堂教學(xué)，外科在2021.05月行1學(xué)時課題教學(xué)，共3學(xué)時。內(nèi)外科教學(xué)均運(yùn)用PPT展示結(jié)合教師課堂講解對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行系統(tǒng)的課堂教學(xué)，包括發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和化驗檢查判讀、診斷、分型、鑒別診斷和內(nèi)外科治療原則等。

1.3 教學(xué)效果評價

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床教學(xué)全部結(jié)束后，MDT教學(xué)團(tuán)隊對兩組學(xué)生進(jìn)行客觀和主觀教學(xué)效果評價。

客觀教學(xué)效果評價：通過標(biāo)準(zhǔn)化理論考核和綜合病例分析的方式進(jìn)行。標(biāo)準(zhǔn)化理論考核包括對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、分型、鑒別診斷和內(nèi)外科治療原則等理論知識進(jìn)行考核，全部采用客觀題形式。綜合病例分析通過一個典型病例相關(guān)內(nèi)容，讓學(xué)生進(jìn)行診斷，鑒別診斷，治療方案的選擇等綜合分析。標(biāo)準(zhǔn)化理論考核占60分，綜合病例分析占40分，共100分。

主觀教學(xué)效果評價：采用微信小程序提供的問卷調(diào)查方式進(jìn)行，包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高串聯(lián)知識的能力、對疾病整體和全面的認(rèn)知、提高臨床思維能力、教學(xué)方法滿意度等5個方面，每項總分10分，按1-10分進(jìn)行賦值。

1.4 統(tǒng)計方法

運(yùn)用STATA 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料均以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，滿足正態(tài)分布的兩組連續(xù)數(shù)值變量行獨立樣本t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 客觀教學(xué)效果評價

A組學(xué)生較B組學(xué)生在綜合病例分析和對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、分型、鑒別診斷和內(nèi)外科治療原則等理論知識的掌握程度上均有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，詳見表1）。

表1 A組與B組關(guān)于客觀教學(xué)效果評價的比較（x±s,分）

2.2 主觀教學(xué)效果評價

主觀教學(xué)效果評價通過問卷調(diào)查方式進(jìn)行，運(yùn)用微信自帶的小程序編輯發(fā)送。總計發(fā)送50份問卷，回收50份，回收率100%。從5個方面的反饋結(jié)果顯示，A組學(xué)生對MDT多學(xué)科協(xié)作的教學(xué)方法認(rèn)可度高，A組教學(xué)效果較B組有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，詳見表2）。

表2 A組與B組關(guān)于主觀教學(xué)效果評價的比較（x±s,分）

3 討論

臨床教學(xué)的目的是使學(xué)生熟悉臨床知識，并學(xué)會轉(zhuǎn)化和遷移，最終養(yǎng)成敏銳的臨床思維，是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生進(jìn)行身份轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)。骨科教學(xué)和其他學(xué)科相比有限顯著的異同，骨科的教學(xué)內(nèi)容多且復(fù)雜，涉及四肢骨盆和脊柱的骨折，關(guān)節(jié)病變，軟組織病變，脊柱脊髓病變，退變性疾病，骨腫瘤等多個不同方面，而且骨科教學(xué)內(nèi)容和其他學(xué)科聯(lián)系極其緊密，解剖學(xué)，影像學(xué)都是學(xué)習(xí)骨科的基礎(chǔ)，內(nèi)科疾病很多都有骨關(guān)節(jié)的臨床表現(xiàn)，因此骨科教學(xué)的難度較大。既往傳統(tǒng)教學(xué)都是各個學(xué)科各自為政，獨立分散，都強(qiáng)調(diào)?？菩院拖到y(tǒng)性，涉及面過于狹窄，不利于知識的整合和綜合運(yùn)用，影響學(xué)生整體性臨床思維的養(yǎng)成。比如骨科和風(fēng)濕免疫科、內(nèi)分泌科的教學(xué)內(nèi)容均有較多重合，很多骨病本質(zhì)都是免疫性疾病或者代謝性疾病。因此出現(xiàn)內(nèi)科教師認(rèn)為教學(xué)重點應(yīng)在外科教學(xué)中涉及，內(nèi)科可以簡單一帶而過。外科教師同樣有這種想法，造成了學(xué)生兩邊都學(xué)習(xí)，卻都沒學(xué)會的“兩不管”局面，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)積極性較低，教學(xué)效果較差。針對上述具體問題，我們整合教學(xué)學(xué)時，引入MDT教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)改革[1，2]。

MDT的多學(xué)科協(xié)作模式最早用于腫瘤的臨床治療，是由美國專家由世紀(jì)90年代提出，迅速風(fēng)靡全球，目前在疑難病和腫瘤疾病的臨床治療中被廣泛應(yīng)用。MDT教學(xué)方法是指在教學(xué)中由多個學(xué)科的教師進(jìn)行聯(lián)合教學(xué)，針對不同的教學(xué)要點分層次分內(nèi)容進(jìn)行講解，使學(xué)生全面理解疾病的發(fā)生，發(fā)展和治療轉(zhuǎn)歸，促進(jìn)學(xué)生全面，獨立的思考，引導(dǎo)學(xué)生養(yǎng)成整體化和多科協(xié)作的診療思路，有效的提高臨床思維能力[3-5]。MDT教學(xué)模式目前在國內(nèi)剛剛引入臨床教學(xué)中，有效的解決了臨床教學(xué)中“一個疾病各個學(xué)科都在教，各個學(xué)科都沒教好”的突出問題，整合并集中了有效的教學(xué)資源，針對疾病的各個不同知識點，不同學(xué)科的教師進(jìn)行各有專長的教學(xué)，達(dá)到了一站式教學(xué)的目的，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了教學(xué)效果。比如本次選用了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的教學(xué)，內(nèi)科和外科均進(jìn)行了教學(xué)，兒科中小兒類風(fēng)濕也有一定課時，但是均存在分散教學(xué)，學(xué)生沒學(xué)懂，并且由于學(xué)科專業(yè)的限制，內(nèi)科教師不懂外科的處理，外科教師不了解內(nèi)科疾病診療的新方法，互相間缺乏溝通和融合，學(xué)生難以將知識進(jìn)行串聯(lián)和總結(jié)，無法有效進(jìn)行教學(xué)知識點的融會貫通。而通過本次MDT教學(xué)改革，各個專科的教師可以一起對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行備課，避免了單一學(xué)科備課時的局限性，可以通過充分的課前溝通，有的放矢的向?qū)W生進(jìn)行診斷，鑒別，內(nèi)外科治療等教學(xué)目標(biāo)的教學(xué)，避免了重復(fù)教學(xué)。同時由于整合和串聯(lián)了知識，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)主動性被充分調(diào)動，加強(qiáng)了學(xué)生的團(tuán)隊協(xié)作能力，充分鍛煉了學(xué)生的臨床思維，顯著提升了教學(xué)質(zhì)量[3，4，6]。

綜上所述，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床教學(xué)中運(yùn)用MDT多學(xué)科協(xié)作的教學(xué)方法可以有效的整合內(nèi)外科等臨床教學(xué)資源，培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成對疾病整體和全面認(rèn)識的理念，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，有助于提高教學(xué)效果和教學(xué)滿意度，值得在臨床教學(xué)中進(jìn)行推廣。