周 波，張 建，肖穎鋒，萬(wàn)圣祥，王全震

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院手顯微外科，廣東 深圳 518036）

跟骨骨折（calcaneal fractures）是臨床常見(jiàn)骨折類型，占附骨骨折的60%，主要表現(xiàn)為后跟部腫痛、畸形、皮下瘀斑及足踝部活動(dòng)受限[1]。由于和其他部位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不同，根骨骨折難以精確的分類，骨折不能達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，從而影響患者術(shù)后及早的進(jìn)行功能活動(dòng)。本研究旨在探討跟骨骨折患者采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的臨床療效及并發(fā)癥，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用回顧性隊(duì)列研究方法，選取北京大學(xué)深圳醫(yī)院2012 年3 月-2020 年12 月收治的跟骨骨折患者80 例（86 足），其中保守治療10 例（10足），手術(shù)治療70 例（76 足）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT 檢查顯示跟骨骨折；②符合跟骨骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者依從性良好；④年齡20～69 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受傷時(shí)間超過(guò)3 周以上的陳舊性骨折；②病理性骨折；③伴嚴(yán)重呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌或腎功能異常；④復(fù)合性損傷。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 收集患者骨折類型，手術(shù)中指標(biāo)、手術(shù)前后Bohler 角、Gissane 角、跟骨長(zhǎng)寬高及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后定期隨訪，按照Maryland 足部功能評(píng)分系統(tǒng)（Maryland Foot Score）進(jìn)行術(shù)后功能恢復(fù)評(píng)分。并對(duì)術(shù)后切口并發(fā)癥進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，選擇性采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 按隨訪標(biāo)準(zhǔn)獲得49 例（51 足）完整隨訪的患者進(jìn)行研究，男44 例（47 足），女5 例（4 足）。按Sanders 分型[2]分為Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型三組。三組性別、年齡、合并癥等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 一般資料比較[，n（%）]

表1 一般資料比較[，n（%）]

2.2 手術(shù)中指標(biāo)比較 三組手術(shù)時(shí)間、出血量、放置引流數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但三組植骨數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)中指標(biāo)比較（，n）

表2 手術(shù)中指標(biāo)比較（，n）

2.3 手術(shù)前后Bohler 角、Gissane 角、跟骨長(zhǎng)度、寬度及高度比較 ①骨折程度越重，Sanders 分型越高，Bohler 角、Gissane 角、跟骨高度越小，跟骨寬度越寬，且術(shù)后Maryland 評(píng)分也越低；②Sanders 分型跟骨骨折的Bohler 角、Gissane 角、跟骨寬度及跟骨高度在手術(shù)前后對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且術(shù)后Bohler 角、Gissane 角較術(shù)前有明顯提高，見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后Bohler 角、Gissane 角、跟骨長(zhǎng)度、寬度及高度比較（）

表3 手術(shù)前后Bohler 角、Gissane 角、跟骨長(zhǎng)度、寬度及高度比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.4 術(shù)后Maryland 評(píng)分優(yōu)良率比較 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型三組術(shù)后Maryland 評(píng)分優(yōu)良率分別為93.10%、85.00%、50.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥共發(fā)生11 例，出現(xiàn)切口皮下滲液5 例，換藥處理后治愈出院；切口部分皮膚壞死1 例，皮瓣修復(fù)手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)出院；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5 例，均約術(shù)后11 個(gè)月逐漸好轉(zhuǎn)。

2.6 術(shù)后切口并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析 術(shù)后切口并發(fā)癥與是否合并糖尿病、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)后是否引流4 個(gè)因素存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。SandersⅡ、Ⅲ型術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.24%（5/29）、30.00%（6/20），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但考慮Ⅳ型存在樣本數(shù)不足，暫不能判斷與其他兩型是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表4 術(shù)后切口并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析（n）

3 討論

跟骨是人體跗骨中最大的一塊，其形態(tài)和位置對(duì)于足弓的形成和站立行走起重要作用。高處墜落所形成的垂直暴力為高能量損傷，是根骨損傷的最常見(jiàn)原因，常伴嚴(yán)重軟組織損傷，以青壯年最常見(jiàn)。跟骨骨折是臨床常見(jiàn)骨折，約75%發(fā)生于關(guān)節(jié)內(nèi)。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多因暴力導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷移位，尤其在嚴(yán)重?fù)p傷后易遺留傷殘。研究發(fā)現(xiàn)[3]，骨折手術(shù)治療效果明顯高于保守治療。對(duì)于那些不能采用其他手術(shù)方式治療的、或者復(fù)雜的粉碎性骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)仍是跟骨骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。

Bohler's 角、Gissane 角分別是評(píng)價(jià)跟骨骨折復(fù)位及術(shù)中觀察跟距后關(guān)節(jié)面復(fù)位的重要標(biāo)志[5]，同時(shí)通過(guò)測(cè)量手術(shù)前后Bohler's、Gissane 角度，對(duì)判斷骨折損傷程度及預(yù)測(cè)術(shù)后功能恢復(fù)意義重大[6]。本次研究顯示，Sanders 分型越高，其術(shù)前Bohler's 角、Gissane 角丟失的越多，骨折程度越嚴(yán)重，術(shù)后角度恢復(fù)越差（P＜0.05），其可以作為術(shù)前病情評(píng)估及術(shù)中骨折復(fù)位程度的參考標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于跟骨骨折術(shù)中是否植骨尚存爭(zhēng)議[7，8]。一方面，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定能在直視狀態(tài)后將骨折進(jìn)行滿意的復(fù)位處理，確定跟骨及其附屬關(guān)節(jié)的解剖位置固定牢固。朱康等[9]認(rèn)為，手術(shù)治療重點(diǎn)是維持距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，植骨無(wú)明顯益處，跟骨解剖上是以網(wǎng)狀多孔結(jié)構(gòu)的松質(zhì)骨構(gòu)成為主，其血液循環(huán)豐富，骨再生能力較強(qiáng)，只要鋼板及螺釘維持好皮質(zhì)骨區(qū)良好的對(duì)位，植骨與否并不影響骨折的愈合及足踝功能的恢復(fù)，故對(duì)骨缺損往往不需植骨處理[10]。而李輝等[11]認(rèn)為，植骨能對(duì)塌陷的距下后關(guān)節(jié)面起到支撐作用，增加骨折穩(wěn)定性，同時(shí)也有利于骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)的作用，可刺激骨折早期愈合，從而早期進(jìn)行功能鍛煉。有報(bào)道指出[12]，植骨不僅有效填補(bǔ)骨折缺損，且可明顯降低術(shù)后感染發(fā)生率，也能減輕術(shù)后負(fù)重時(shí)疼痛感及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后足部功能恢復(fù)。本研究49 例（51 足）病例中，12 足未植骨，39 足以同種異體骨填充植骨，術(shù)后隨訪患者跟骨X 片并進(jìn)行手術(shù)前后對(duì)比可見(jiàn)，植骨與非植骨組跟骨高度均恢復(fù)滿意，未出現(xiàn)高度丟失情況。

跟骨骨折術(shù)后發(fā)生切口不愈合、感染或皮緣壞死成為常見(jiàn)的并發(fā)癥。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道切口并發(fā)癥發(fā)生率較高[13]；Misselyn D 等[14]報(bào)道跟骨骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)30%。本研究49 例（51 足）患者中，17 足未放置引流，出現(xiàn)2 足切口皮下積液，其并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%，治療上加強(qiáng)換藥后愈合；而34 足放置引流，術(shù)后3 足出現(xiàn)皮下積液，加強(qiáng)換藥后愈合，然而1 足出現(xiàn)部分皮緣壞死，行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面愈合，術(shù)中是否放置引流與術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率不同，未放置引流的并發(fā)癥發(fā)生率較高。

本研究49 例（51 足）患者中，7 d 內(nèi)手術(shù)者并發(fā)癥發(fā)生率為17.65%，而7 d 后手術(shù)者并發(fā)癥發(fā)生率為3.92%。骨折3 d 左右為組織腫脹高峰期，早期手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，手術(shù)效果欠佳，手術(shù)應(yīng)在腫脹減輕、水泡消失后進(jìn)行，即患足的皮膚皺褶試驗(yàn)為陽(yáng)性時(shí)是較為理想的手術(shù)時(shí)機(jī)，超過(guò)2 周，骨折處血腫機(jī)化，形成纖維骨架，可導(dǎo)致肌腱粘連，增加復(fù)位難度，影響手術(shù)效果。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)越長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率越高，可見(jiàn)，強(qiáng)化醫(yī)師及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的熟練程度，術(shù)后積極對(duì)癥支持治療，可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生。本研究49 例（51 足）患者中，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)在1.5h 以上的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.69%，遠(yuǎn)高于手術(shù)時(shí)長(zhǎng)在1.5h 以內(nèi)的5.88%。

綜上所述，Bohler 角、Gissane 角與跟骨骨折損傷程度有關(guān)；隨著跟骨骨折程度的加重，術(shù)后足部功能評(píng)分相應(yīng)降低；術(shù)后切口并發(fā)癥與患者是否合并糖尿病、手術(shù)時(shí)機(jī)以及術(shù)中是否放置引流可能存在相關(guān)性。本研究由于客觀條件的限制，并未與其他治療方案進(jìn)行臨床效果指標(biāo)的比較和分析。在后續(xù)的研究中，將針對(duì)不同跟骨骨折類型進(jìn)行治療方案的優(yōu)勢(shì)評(píng)價(jià)，并分析患者術(shù)后康復(fù)效果與治療方法的相關(guān)性。