吳 霞

（如皋市人民醫(yī)院感染性疾病科，江蘇 如皋 226500）

重癥肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis）具有病程長、傳染性強(qiáng)、并發(fā)癥多等特點，導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力低下，容易受到各種病原菌侵襲[1]。由于近年來抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用，結(jié)核桿菌產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致結(jié)核病復(fù)發(fā)率不斷升高，臨床治愈率降低，因此探索有效的治療方法是目前結(jié)核病領(lǐng)域研究重點[2]。常規(guī)治療標(biāo)準(zhǔn)為四聯(lián)抗結(jié)療法，但由于患者機(jī)體免疫能力遭到破壞，治療后出現(xiàn)可逆性中度轉(zhuǎn)氨酶升高，損傷肝臟，降低患者藥物耐受性，影響治療效果[3]。糖皮質(zhì)激素可減輕炎癥早期滲出，改善毛細(xì)血管擴(kuò)張，抑制肉芽組織的形成，減少胸腔內(nèi)黏連。為此，本研究就小劑量糖皮質(zhì)激素在重癥結(jié)核患者中的應(yīng)用情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月-2021 年6 月在如皋市人民醫(yī)院治療的60 例重癥肺結(jié)核患者作為研究對象，將2018 年6 月-2019 年12 月入院患者30例設(shè)為對照組，2020 年1 月-2021 年6 月入院患者30 設(shè)為研究組。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署同意書。對照組男17 例，女13 例；年齡18～75 歲，平均年齡（47.25±5.21）歲；病程6～20 個月，平均病程（11.36±3.85）月。研究組男16 例，女14 例；年齡18～75 歲，平均年齡（48.21±5.37）歲；病程7～22 個月，平均病程（11.48±3.91）個月。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究可比。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲，首次發(fā)?。虎诜现腥A醫(yī)學(xué)會呼吸與結(jié)核病分會修訂制定肺結(jié)核相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者滿足重癥肺結(jié)核的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③經(jīng)X 線胸片、肺部CT 病灶部位呈斑片狀、壞死、空洞或?qū)嵸|(zhì)病變，病灶范圍≥4個肺野；④實驗室痰菌涂陽或培陽；⑤紅細(xì)胞沉降率增快；⑥聽診支氣管呼吸音及濕啰音，肺部病灶呼吸音減弱。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺外結(jié)核；②近期接受免疫抑制劑或激素藥物治療；③自身免疫性系統(tǒng)疾?。虎芙? 個月內(nèi)有外傷或手術(shù)史；⑤合并心肝腎等臟器實質(zhì)性病變；⑥存在認(rèn)知功能、精神功能障礙、內(nèi)分泌或血液系統(tǒng)疾?。虎哂斜敬窝芯恐委熕幬锝勺C；⑧伴有藥物或酒精依賴；⑨孕婦或哺乳期婦女。

1.3 方法 對照組應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)抗結(jié)療法：鹽酸乙胺丁醇膠囊（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021602，規(guī)格：0.25 g×100 片）口服，25～30 mg/kg，3 次/周，最大劑量為10 片；異煙肼（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022350，規(guī)格：100 mg×100 片）口服，300 mg/次，1 次/d；吡嗪酰胺（成都錦華藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H51020876，規(guī)格：0.25 g），15～30 mg/kg 頓服，2～3 次/周；利福平（沈陽抗生素廠，國藥準(zhǔn)字H21020837，規(guī)格：450 mg×50片）450 mg/次，1 次/d。研究組在對照組基礎(chǔ)上加以小劑量潑尼松（三才石岐制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44023869，劑量：5 mg×100 片），口服5～10 mg/次，1～2 次/d，兩組均連續(xù)用藥治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病灶吸收率、痰菌轉(zhuǎn)陰率、體溫變化，治療前后兩組血清炎性因子水平[C 反應(yīng)蛋白水平（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平和細(xì)胞免疫指標(biāo)[淋巴細(xì)胞總數(shù)（LY）、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+]水平[5]。

1.4 評判標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 病灶吸收率 采用胸片按照中華醫(yī)學(xué)會制定《臨床治療指南（結(jié)核病分冊）》標(biāo)準(zhǔn)評價。①完全吸收：病灶完全吸收；②顯著吸收：病灶吸收≥原病灶的1/2；③吸收：病灶吸收＜原病灶的1/2；④無改變：病灶無明顯變化；⑤惡化：病灶擴(kuò)大或播散；病灶吸收有效率=（完全吸收+顯著吸收+吸收）/總例數(shù)×100%[6，7]。

1.4.2 痰菌轉(zhuǎn)陰率 經(jīng)治療后連續(xù)2 個月痰液檢測陰性后不再復(fù)陽者為痰菌轉(zhuǎn)陰[8]。

1.4.3 體溫 中等熱為38.1 ℃～39 ℃，高熱為39.1 ℃～41 ℃，過高熱為體溫＞41 ℃。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗，多組間比較應(yīng)用秩和檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病灶吸收率、痰菌轉(zhuǎn)陰率及體溫比較 研究組病灶吸收率與痰液轉(zhuǎn)陰率高于對照組，且體溫低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病灶吸收率、痰菌轉(zhuǎn)陰率及體溫比較[n（%）]

2.2 兩組血清炎性因子水平比較 干預(yù)后，兩組CRP、TNF-α、IL-6 水平低于干預(yù)前，研究組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清炎性因子水平比較（）

表2 兩組血清炎性因子水平比較（）

2.3 兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)水平比較 干預(yù)后，兩組LY、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于干預(yù)前，研究組高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)水平比較（）

表3 兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)水平比較（）

3 討論

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起得臨床常見慢性消耗性傳染性疾病[9，10]。常規(guī)治療藥物中，異煙肼對結(jié)核桿菌選擇性較高，可抑制霉菌酸生物得到合成，殺死結(jié)核桿菌。乙胺丁醇可抑制結(jié)核桿菌和分歧桿菌，與其他抗結(jié)核類藥物無交叉耐藥性[11-13]。吡嗪酰胺結(jié)構(gòu)類似煙酰胺，能夠進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)殺滅結(jié)合桿菌，且對其他細(xì)菌無抗菌活性[14]。利福平為廣譜抗菌藥，可迅速被去乙酰化，成為具有抗菌活性的代謝物乙酰利福平，繼而起到抗菌作用[15]；但是上述藥物通過血管內(nèi)皮細(xì)胞效率低，無法完全達(dá)到病灶發(fā)揮藥效。鑒于結(jié)核桿菌耐藥性增加，提高患者自身免疫力可成為臨床新的治療策略。

潑尼松作為一種糖皮質(zhì)激素，具有較強(qiáng)的抗炎、抗毒作用，且抑制結(jié)締組織增生，減少肉芽組織的生成，避免胸膜內(nèi)黏連。同時潑尼松可降低血管通透性，抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張，并且穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜保護(hù)線綠體，提高機(jī)體抗病毒能力，促使結(jié)核病病理發(fā)生改變，促使肺部病灶的吸收和疾病的轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果顯示，研究組病灶吸收有效率為93.33%，高于對照組73.33%（P＜0.05）；研究組痰菌轉(zhuǎn)陰率90.00%，高于對照組66.67%（P＜0.05）；研究組體溫低于對照組（P＜0.05），這與皇甫彤等[16]研究中應(yīng)用異煙肼聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎后，觀察組治療有效率（91.67%）高于對照組（76.67）（P＜0.05）的研究結(jié)果相吻合。由此說明，小劑量潑尼松聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)抗結(jié)療法可促進(jìn)病灶部位吸收，提高臨床療效。

結(jié)核桿菌可逃避巨噬細(xì)胞的殺滅機(jī)制，并短時間內(nèi)在肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞內(nèi)大量分化增殖，誘導(dǎo)產(chǎn)生大量的炎性因子和免疫遞質(zhì)，繼而導(dǎo)致患者出現(xiàn)巖心因子水平異常，免疫功能紊亂。潑尼松內(nèi)有效物質(zhì)可抑制磷脂酶A2 的作用，同時具有非特異性抗炎以及 抗病毒的作用，抑制病變部位的毛細(xì)血管擴(kuò)張，降低細(xì)胞壁以及血管壁的通透性，減少炎性介質(zhì)的釋放和合成，繼而達(dá)到減少炎性介質(zhì)滲出以及炎性細(xì)胞浸潤的目的。同時并作用于細(xì)胞或組織受體，促使其功能發(fā)生改變，從而減少5-羥色胺以及活性肽等血管物質(zhì)的釋放，從而達(dá)到抗炎和改善機(jī)體免疫功能的功效。本研究中，治療后兩組C 反應(yīng)蛋白水平、腫瘤壞死因子、白介素-6 水平均低于干預(yù)前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組淋巴細(xì)胞總數(shù)、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于治療前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與馬嘯楠等[17]研究結(jié)果相一致。由此說明，小劑量潑尼松用于治療重癥肺結(jié)核可稀釋血液中炎性因子的濃度，降低炎性因子水平，提高機(jī)體免疫功能。

綜上所述，小劑量潑尼松治療重癥肺結(jié)核可提高肺部病灶吸收率與痰菌轉(zhuǎn)陰率，促使體溫恢復(fù)正常水平，同時降調(diào)節(jié)血清炎性因子水平，提升細(xì)胞免疫指標(biāo)水平，值得臨床借鑒。