宋振飛

摘 ?要：目的 ?評(píng)價(jià)中重度宮腔粘連患者在行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesion，TCRA）術(shù)后不同預(yù)防粘連復(fù)發(fā)措施的療效。方法 ?選取2016年6月～2019年6月因閉經(jīng)、經(jīng)量減少和不孕就診于費(fèi)縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌不孕不育科，且經(jīng)宮腔鏡在門(mén)診檢查確診為中重度宮腔粘連有生育要求的患者90例，按隨機(jī)數(shù)表法分為三組，每組30例。在行TCRA術(shù)后分別給于不同的輔助治療方法：A組（人工周期）、B組（Foley球囊+人工周期）、C組（宮內(nèi)節(jié)育器+人工周期），且術(shù)后三組均規(guī)律雌孕激素序貫治療3個(gè)周期;A、B兩組分別于術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月行宮腔鏡檢查，觀察宮腔形態(tài)同時(shí)盡早分離新生粘連帶;C組于術(shù)后第3個(gè)月復(fù)查宮腔鏡，并行宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)。對(duì)比分析三組術(shù)后3個(gè)月的宮腔再粘連率、月經(jīng)改善率、子宮內(nèi)膜厚度，以及術(shù)后1年妊娠率。結(jié)果 ?術(shù)后3個(gè)月，B組患者宮腔再粘連發(fā)生率低于A、C兩組，月經(jīng)改善率及子宮內(nèi)膜厚度改善情況高于A、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組臨床有效率高于A、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1年，B組妊娠率高于A、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?在中重度宮腔粘連患者行TCRA術(shù)后，給予Foley球囊放置聯(lián)合人工周期治療， 可以獲得較高的臨床有效率和妊娠率， 值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：宮腔粘連;宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù);雌孕激素序貫治療

中圖分類(lèi)號(hào)：R711.6 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ?文章編號(hào)：1009-8011（2021）-16-0032-03

宮腔粘連（intrauterine adhesions， IUA）主要表現(xiàn)為月經(jīng)量過(guò)少、閉經(jīng)、不孕甚至反復(fù)流產(chǎn)等，是婦科常見(jiàn)病，嚴(yán)重影響女性生殖健康和身心健康，并且治療效果較差。目前，IUA在我國(guó)的發(fā)病率居高不下，并呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。其治療原則是恢復(fù)宮腔形態(tài)及宮腔容積，同時(shí)預(yù)防再粘連發(fā)生，促進(jìn)子宮膜再生，提高妊娠率。目前，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)為臨床治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，是治療宮腔粘連的主要方法之一;但僅對(duì)輕度宮腔粘連療效顯著，對(duì)中度和重度宮腔粘連卻效果欠佳[3]。本文分析2016年6月～2019年6月收治的90例中重度宮腔粘連患者行TCRA術(shù)后，采用不同預(yù)防粘連復(fù)發(fā)方法的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選擇2016年6月～2019年6月因閉經(jīng)、經(jīng)量減少和不孕就診于費(fèi)縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌不孕不育科，且經(jīng)宮腔鏡檢查確診為中、重度宮腔粘連有生育要求的患者 90例，由同一術(shù)者實(shí)施手術(shù)?；颊甙措S機(jī)數(shù)表法分為三組，每組30例，均采用TCRA治療。患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、宮腔粘連程度等一般資料比較，不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1?；颊呔炇鹑虢M同意書(shū)，獲得費(fèi)縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 ?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)中國(guó)IUA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[4]診斷為中重度宮腔粘連;②年齡<35歲，并有生育要求者;③患者均順利完成相關(guān)手術(shù)操作及全部療程且自愿參與本次研究;④本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并雌孕激素治療禁忌證者;②合并生殖器官急慢性炎癥，子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜癌等子宮內(nèi)膜病變，以及輸卵管及卵巢病變者;③術(shù)前六個(gè)月有宮腔操作史者;④合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病，無(wú)法接受該手術(shù)者。

1.3 ?治療方法

手術(shù)在月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行，術(shù)前1晚陰道擦洗，術(shù)前禁食6 h，術(shù)前15 min80 mg間苯三酚（生產(chǎn)企業(yè)：寧波天真制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20057779，規(guī)格：40 mg）靜脈滴注，軟化宮頸;在靜脈麻醉及B超監(jiān)護(hù)下行TCRA;術(shù)后三組患者基本恢復(fù)正常宮腔形態(tài)，至少可見(jiàn)單側(cè)輸卵管開(kāi)口，手術(shù)結(jié)束。

1.2.1 ?A組（人工周期）

術(shù)后第一天開(kāi)始服用戊酸雌二醇片（生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038，規(guī)格：1 mg），2次/d，2 mg/次，連服21 d，后10 d加服地屈孕酮（生產(chǎn)企業(yè)：Abbott Biologicals B.V.;國(guó)藥準(zhǔn)字H20110221，規(guī)格：10 mg），2次/d，10 mg/次;月經(jīng)來(lái)潮后第5天開(kāi)始第2治療周期，共3個(gè)周期。

1.2.2 ?B組（Foley球囊+人工周期）

術(shù)畢宮腔內(nèi)留置Foly球囊（生產(chǎn)企業(yè)：常州百瑞吉生物醫(yī)藥有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)：20153641542），球囊中注水3～5 mL，接引流袋，每日進(jìn)行會(huì)陰擦拭兩次及每日更換引流袋，避免感染;術(shù)后第7天放出水，取出宮腔內(nèi)Foley球囊;人工周期方案同組A。

1.2.3 ?C組（IUD+人工周期）

術(shù)畢宮腔內(nèi)置入含銅宮內(nèi)節(jié)育器（生產(chǎn)企業(yè)：煙臺(tái)計(jì)生藥械有限公司，銅270，中號(hào)）一枚，3個(gè)月后返院行宮腔鏡探查，同時(shí)取出宮內(nèi)節(jié)育器;人工周期方案同組A。

術(shù)后，三組患者除常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染外，還給予阿司匹林（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇平光 制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026317，規(guī)格：25 mg）75 mg/次，1次/d和維生素E（生產(chǎn)企業(yè)：浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003539，規(guī)格：100 mg）100 mg/次，1次/d，連續(xù)服用3個(gè)月。A、B兩組分別于術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月行B超及宮腔鏡探查，觀察宮腔形態(tài)同時(shí)盡早分離新生粘連帶;C組術(shù)后第3個(gè)月給予宮腔鏡探查+宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù);手術(shù)3個(gè)月后則通過(guò)電話隨防患者妊娠情況至術(shù)后1年。

1.4 ?觀察指標(biāo)

對(duì)比三組臨床有效率及妊娠情況。比較宮腔再粘連率、月經(jīng)改善以及經(jīng)前期子宮內(nèi)膜厚度。療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)術(shù)后3個(gè)月情況，評(píng)估兩組治療效果[5]：治愈：基本恢復(fù)正常月經(jīng)量，宮腔鏡探查基本恢復(fù)正常宮腔形態(tài);好轉(zhuǎn)：月經(jīng)量較術(shù)前增多，但仍較以往正常月經(jīng)少;宮腔鏡下見(jiàn)宮腔較術(shù)前明顯增大，但仍有部分粘連形成;無(wú)效：月經(jīng)量較術(shù)前無(wú)明顯變化，甚至經(jīng)量減少至閉經(jīng)，宮腔再粘連。有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料[n（%）]表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用F檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?三組宮腔再粘連、月經(jīng)改善、子宮內(nèi)膜厚度的比較

宮腔再粘連發(fā)生率比較，三組患者之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;月經(jīng)改善率和子宮內(nèi)膜增厚比較，B組改善情況高于A、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 ?三組臨床有效率及妊娠率比較

表3為三種治療方案的臨床有效率和妊娠率。在臨床有效率方面，B組>C組>A組，且B組和A組之間的差異有顯著性（P<0.05），而B(niǎo)組和C組之間、A組和C組之間均沒(méi)有顯著性差異。在妊娠率方面，B組>C組>A組，且A組和C組之間、B組和C組之間均具有顯著性差異（P<0.05），而B(niǎo)組與C組之間無(wú)顯著差異。

臨床有效率比較，B組有效率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;妊娠率比較，B組妊娠率高于A、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 ?討論

在正常狀況下，子宮內(nèi)膜基底層完整，子宮內(nèi)膜剝落不會(huì)出現(xiàn)宮腔粘連;但當(dāng)感染、人流術(shù)等宮腔操作導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損時(shí)，可引發(fā)宮腔粘連[6]。從而出現(xiàn)月經(jīng)量過(guò)少、閉經(jīng)、不孕甚至反復(fù)流產(chǎn)等。隨著宮腔手術(shù)量逐年遞增，宮腔粘連的發(fā)生率也越來(lái)越高，成為影響女性分娩、妊娠、月經(jīng)等方面的主要原因[7-8]。而TCRA為目前治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，TCRA不僅利于宮腔形態(tài)恢復(fù)，還可使患者恢復(fù)正常月經(jīng)量，提高妊娠率[9]。研究顯示[10]，TCRA術(shù)后中重度宮腔粘連患者的復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重影響女性的生殖健康。因此，尋找一種TCRA術(shù)后有效預(yù)防發(fā)生再次粘連的方法尤為重要[11]。

TCRA術(shù)后，子宮內(nèi)膜損傷后的炎癥改變?cè)跀?shù)小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)，術(shù)后2～3 d成纖維細(xì)胞增殖，5～6 d開(kāi)始產(chǎn)生膠原纖維，1周后膠原纖維開(kāi)始減緩，大約30 d后形成致密粘連，故術(shù)后屏障支撐可能與再粘連形成有關(guān)。本研究中B組患者術(shù)后3個(gè)月宮腔再粘連發(fā)生率明顯降低，且月經(jīng)改善率及子宮內(nèi)膜厚度改善情況均高于A、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組臨床有效率高于A、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且術(shù)后1年，B組妊娠率亦高于A、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，中重度宮腔粘連患者在TCRA術(shù)后予以放置Foley球囊、節(jié)育器，以及口服雌孕激素等輔助治療，對(duì)于恢復(fù)宮腔形態(tài)，防止再粘連，改善月經(jīng)及術(shù)后妊娠情況方面效果顯著;其中，F(xiàn)oley球囊+雌孕激素序貫治療組效果尤為突出， 臨床應(yīng)用價(jià)值較高。當(dāng)然，本研究的樣本量較少、隨訪時(shí)間較短，對(duì)患者術(shù)后妊娠分娩率隨訪統(tǒng)計(jì)資料不足，有待日后擴(kuò)大研究規(guī)模，加以完善。此外，應(yīng)大力開(kāi)展女性生殖健康教育，普及避孕知識(shí)，盡量降低宮腔操作的次數(shù)，從源頭上杜絕宮腔粘連的發(fā)生。

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