邵靜雯 胡卿 黃茜

摘 ?要：目的 ?觀察聯(lián)合醫(yī)務(wù)社工的康復小組工作模式對于卒中后抑郁患者治療后神經(jīng)功能、運動功能、日常生活能力以及抑郁狀況的影響。方法 ?選取2019年11月～2021年6月上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院收治的74例卒中后伴抑郁障礙患者為研究對象，按隨機數(shù)表法分為觀察組及治療組，每組37例。兩組患者均常規(guī)給予藥物及康復治療。對照組患者的治療由傳統(tǒng)的康復工作小組共同實施;觀察組患者在傳統(tǒng)角色中引入專業(yè)醫(yī)務(wù)社工共同組成工作小組，并且醫(yī)務(wù)社工通過主導個案服務(wù)、小組活動以及社區(qū)活動的方式給予疾病咨詢、心理疏導、健康教育及社會資源等多方面支持。結(jié)果 ?兩組患者經(jīng)12周治療后，美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS評分）、運動功能評分量表（Fugl-Meyer評分，F(xiàn)MA）、日常生活活動能力量表改良巴氏指數(shù)（MBI）以及漢密爾頓抑郁量表（HAMD量表）評分均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中，觀察組患者的NIHSS評分、MBI以及HAMD評分均較對照組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;而FMA評分兩組患者治療后對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 ?聯(lián)合醫(yī)務(wù)社工的康復小組模式，對于卒中后抑郁患者各方面療效均有顯著改善;相較傳統(tǒng)小組工作模式，尤其在神經(jīng)功能、日常生活能力以及心理狀況三方面助益更大。

關(guān)鍵詞：醫(yī)務(wù)社工;康復小組工作模式;卒中后抑郁;康復療效

中圖分類號：R496 ? ?文獻標識碼：A ? ?文章編號：1009-8011（2021）-16-0186-03

隨著社會老齡化程度加深，卒中作為中老年群體常見病其發(fā)病率持續(xù)走高，嚴重影響了患者的身心健康及其家庭生活質(zhì)量。卒中后患者除了存在肢體的運動功能障礙、日常生活能力受損等，情緒障礙已成為了不容忽視的一大問題。國外有研究提出，卒中后可能有超過30%的患者伴有抑郁障礙[1]，在影響了康復療效的同時也增加了卒中的致殘率及病死率[2]。

在康復醫(yī)學科，小組工作模式（Team work）在卒中患者康復治療過程中一直被廣泛應用，一般由醫(yī)師、治療師、護理三個角色共同組成。然而，這一小組模式聚焦更多的仍是卒中患者的軀體功能障礙，與近年提倡的“生理-心理-社會”的全人康復模式[3]之間存在脫節(jié)。通過文獻學習及前期多學科合作時的交流，我們認為引入專業(yè)醫(yī)務(wù)社工，共同組成工作小組，對卒中后抑郁患者的康復治療與各方面功能改善可能有更為積極的作用。故本研究擬通過聯(lián)合醫(yī)務(wù)社工的小組工作模式對上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院收治的卒中后抑郁患者進行綜合干預，觀察此類患者的康復治療效果變化。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選取2019年11月～2021年6月上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院收治的74例卒中后伴抑郁障礙患者為研究對象，按隨機數(shù)表法分為常規(guī)模式組（以下簡稱對照組）與聯(lián)合醫(yī)務(wù)社工模式組（以下簡稱觀察組），每組37例。觀察組患者中，男24例，女13例;年齡39～89歲，平均年齡（71.62±11.60）歲;病程14～68 d，平均病程（30.95±12.22）d。對照組患者中，男21例，女16例;年齡33～86歲，平均年齡（70.51±10.72）歲;病程15～65 d，平均病程（31.19±14.33）d。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 ?納入與排除標準

納入標準：①符合腦卒中診治指南標準[4]并經(jīng)CT或MRI證實診斷腦梗死或腦出血者;②符合《中國精神障礙分類與診斷標準》中抑郁診斷標準[5]，且漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分≥7分者;③生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)癥狀不再進展者;④無或輕度認知功能障礙（MMSE評分>23分）者。

排除標準：①嚴重心、肺、腎臟器功能衰竭，生命體征不平穩(wěn)者;②發(fā)病前已有精神性疾病者;③中重度認知障礙、失語、視覺障礙、無法配合完成治療者;④嚴重自殺傾向者;⑤對于研究有較強抵觸情緒不能配合者。

1.3 ?方法

藥物治療：兩組患者均給予鹽酸舍曲林片（生產(chǎn)企業(yè)：輝瑞制藥有限公司，國藥準字H10980141，規(guī)格：50 mg×14片）50 mg，1次/d，口服。

康復治療：兩組患者根據(jù)功能障礙情況均給予常規(guī)康復治療，包括基于神經(jīng)肌肉促進技術(shù)的本體感覺神經(jīng)肌肉促進訓練、重心轉(zhuǎn)移訓練、平衡功能訓練、步行能力訓練以及其他物理因子治療（如電療、氣壓治療、生物反饋治療）。訓練45 min/次，2次/d，每周5 d，共治療12周。

對照組患者在上述治療基礎(chǔ)上，所有的治療由康復醫(yī)師、康復治療師、護理人員組成的康復工作小組共同實施。小組工作內(nèi)容：醫(yī)師給予日常病情觀察、病情變化處理、用藥指導;治療師給予康復訓練、生活能力訓練;護理人員給予日常照護、疾病健康宣教（包括營養(yǎng)指導）及適時的心理護理。除日常病情觀察外，小組每周進行1次大查房，每周開展1次小組工作會議，討論患者病情及功能變化，并及時修改評定結(jié)果調(diào)整治療方案。

觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上，引入醫(yī)務(wù)社工加入康復工作小組。所有參與本次試驗的醫(yī)務(wù)社工均具備專業(yè)背景，畢業(yè)于大學社工專業(yè)。醫(yī)務(wù)社工參與每周的大查房以及小組工作會議，共同擬定治療方案;與護理人員共同開展疾病健康宣教與心理護理。醫(yī)務(wù)社工具體工作方式：①個案服務(wù)。為所有入組患者建立個案，對所有個案進行全面資料收集并與患者及家屬建立有效溝通，尤其是加強與家屬之間的交流聯(lián)系，了解其本人及家庭心理壓力來源，有針對性地進行心理疏導以及必要時的社會資源鏈接?；颊叱鲈汉蠖ㄆ冢ㄒ话忝吭拢ζ溥M行個案追蹤。②小組活動。由醫(yī)務(wù)社工主導，建立聯(lián)合多個相關(guān)科室（神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、中醫(yī)科、康復科、精神科）共同參與的團隊，圍繞卒中康復這一主題，每兩周定期開展不同側(cè)重點的小組活動?；顒又屑扔胁煌剖裔t(yī)師對于疾病的防治宣教專題講座，包括從不同專業(yè)出發(fā)對于疾病用藥、運動、營養(yǎng)支持多方面的指導。小組活動過程中還會組織病友及家屬開展一些問答游戲以及面對面交流環(huán)節(jié)，鼓勵患者更全面更充分地了解疾病知識，克服心理障礙。③社區(qū)活動。醫(yī)務(wù)社工與社區(qū)管理者、志愿者聯(lián)通，每月定期在醫(yī)院附近社區(qū)開展針對卒中康復的系列講座，為患者及家屬創(chuàng)造回歸社區(qū)的交流平臺，同時也讓社區(qū)工作人員能夠掌握更多疾病相關(guān)知識、充分了解患者心理，提高其社會工作技巧性。

1.4 ?觀察指標

在兩組患者入組前和治療12周后，分別對患者的神經(jīng)功能、運動功能、日常生活能力以及抑郁狀況進行評定。神經(jīng)功能評定采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）進行評價，共評估11個項目，評分范圍為0～42分，得分越高說明神經(jīng)功能缺損越嚴重。運動功能采用Fugl-Meyer運動功能評分量表（FMA）進行評價，對患者上肢運動功能、下肢運動功能、平衡功能、感覺功能及關(guān)節(jié)活動度5個維度進行評分，總分100分，分數(shù)越高則代表運動功能越好。日常生活活動能力采用改良Barthel指數(shù)量表（MBI）進行評價，該量表根據(jù)患者大小便、個人衛(wèi)生、用廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上下樓梯與洗澡共10個生活方面的實際表現(xiàn)作為評定依據(jù)，總分100分，分數(shù)越高則代表日常生活自理能力相對越好。抑郁情況采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進行評價，內(nèi)容包括焦慮軀體化、體重、認知障礙、阻滯、睡眠障礙等5個部分，評分<7分為無抑郁癥狀，7～17分為輕度抑郁，17～24分中度抑郁，>24分為嚴重抑郁，評分越低則代表抑郁情況越輕。

1.5 ?統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，設(shè)定顯著性水平α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結(jié)果

兩組患者經(jīng)12周治療后，NIHSS評分、Fugl-Meyer評分、改良Bathel指數(shù)以及HAMD量表評分均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中，觀察組患者在12周治療后，其NIHSS評分、改良Bathel指數(shù)以及HAMD評分均較對照組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而Fugl-Meyer評分兩組治療后對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2和表3。

3 ?討論

隨著時代的進步，中國傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式越發(fā)向“生理-心理-社會”的全人康復模式靠攏。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷提升，催生許多國內(nèi)醫(yī)院引進了醫(yī)務(wù)社工這一專業(yè)崗位[3]。越來越多的管理者意識到，醫(yī)務(wù)社工是整個醫(yī)療服務(wù)體系中的不可替代的一環(huán)，在院內(nèi)非醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)揮了包括咨詢、教育、倡導等多方面作用[6];使得醫(yī)療效果得以延伸。

在卒中后抑郁患者群體中，通過本試驗發(fā)現(xiàn)，引入醫(yī)務(wù)社工的小組模式，對于患者近期神經(jīng)功能、日常生活能力以及心理狀況都有更大的助益。可能與下列因素有關(guān)。

首先?？漆t(yī)師對于疾病的關(guān)注點多在對因、對癥或軀體障礙治療，卒中后抑郁多被認為是一時情緒異常，未將其當作重要并發(fā)癥來慎重對待。故大部分患者都無法從?？浦委熤蝎@得個體化心理疏導和健康教育。本試驗中，觀察組患者在醫(yī)務(wù)社工介入下治療12周后，HAMD得分與對照組相比降低更明顯，抑郁狀況改善更顯著，同部分國外研究者的發(fā)現(xiàn)是一致的[7]。

其次，傳統(tǒng)康復小組模式中，心理干預及健康宣教多由護理人員承擔。然而，人員緊張、醫(yī)療任務(wù)繁重，長期高負荷狀態(tài)[8]使許多醫(yī)務(wù)人員自身心理健康出現(xiàn)問題，故心理疏導工作往往簡單而程式化，收效不佳。醫(yī)務(wù)社工給予個案輔導及溝通，因人而異、因時制宜，家屬配合緊密，患者參與治療的意愿及依從性大大提高，尤其是日常生活方面訓練。本試驗中也印證了這一可能性。觀察組患者治療12周后，除FMA得分明顯提高外，與對照組相比NHISS評分的降低、MBI評分的提高也更為顯著，說明患者神經(jīng)缺損及日常生活能力恢復得更好。

再者，醫(yī)務(wù)社工專業(yè)性極強，其主要工作內(nèi)容包括心理輔導、健康教育、信息咨詢、制訂出院計劃、導醫(yī)分診、社區(qū)保健宣講、醫(yī)療救助等[9]。通過專業(yè)的理論培訓及測試才有足夠的技術(shù)能力把醫(yī)療與社會工作有機結(jié)合，運用系統(tǒng)的方法協(xié)助患者解決與疾病相關(guān)的社會經(jīng)濟、家庭、職業(yè)、心理等問題。由此不難推斷，技術(shù)服務(wù)的專業(yè)程度與疾病的恢復情況尤其是心理狀態(tài)，關(guān)聯(lián)密切。

綜上所述，引入醫(yī)務(wù)社工的小組模式，更利于卒中后抑郁患者的康復。當然，限制于樣本量偏小，并且工作模式無統(tǒng)一參考標準，故還需進一步深入探索。

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