徐仕博

摘 ?要：《傷寒論》中提出的“欲解時”理論逐漸被應(yīng)用于臨床中，其中較有代表性的就是陳修園提出的烏梅丸治厥陰病。烏梅丸治療厥陰病不僅有豐富的理論體系，臨床上也有大量的驗案。筆者以烏梅丸治厥陰病為出發(fā)點，對“欲解時”理論體系進行深入理解，并完善“六經(jīng)病欲解時”在臨床上的應(yīng)用，探尋“欲解時”理論體系在臨床上應(yīng)用的重點和難點。

關(guān)鍵詞：烏梅丸;厥陰病;欲解時

中圖分類號：R256.4 ? ?文獻標(biāo)識碼：A ? ?文章編號：1009-8011（2021）-16-0012-02

烏梅丸方首次出現(xiàn)于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》，原文見“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利”，故后世多將烏梅丸當(dāng)做治蛔與治久利之方，少有他用。“六經(jīng)病欲解時”首次提出也是在《傷寒論》中，原文見“太陽病欲解時，從巳至未上（第9條）”“陽明病欲解時，從申至戌上（第193條）”“少陽病欲解時，從寅至辰上（第272條）”“太陰病欲解時，從亥至丑上（第275條）”“少陰病欲解時，從子至寅上（第291條）”“厥陰病欲解時，從丑至卯上（第328條）”，而“欲解時”理論的臨床論治，《傷寒論》中并未詳述[1-2]。直至清代醫(yī)家陳修園在對《傷寒論》的反復(fù)研究中，對烏梅丸治厥陰病產(chǎn)生獨到的理解，啟發(fā)后世醫(yī)家將烏梅丸的應(yīng)用與厥陰病欲解時的理論結(jié)合起來。現(xiàn)今烏梅丸治療厥陰病已經(jīng)成為較重要的“欲解時”理論體系的代表。筆者以烏梅丸治厥陰病為起點，試探尋“欲解時”理論體系的基本原理和有利于臨床實踐的應(yīng)用方法。

1 ?烏梅丸方證心傳

1.1 ?烏梅丸方

烏梅丸方由烏梅、細辛、干姜、黃連、當(dāng)歸、炮附子、蜀椒、桂枝、人參、黃柏十味藥合制而成，古法中烏梅需以苦酒相漬一夜，與其余九味藥搗成泥作蜜丸食用。方中用烏梅量大，又佐以苦酒腌漬，乃大酸大斂。大酸乃入肝，使得人參、當(dāng)歸得以柔肝養(yǎng)木，溫里補虛，又助干姜、附子、蜀椒、細辛、桂枝等辛溫之品發(fā)揮辛溫祛寒的功用，溫補肝腎的同時引火歸元，以助肝腎陰陽調(diào)和。大斂乃取其助黃連、黃柏以治泄，從而達到固脫止利的效果[3-4]。除此之外，此方還考慮到肝體陰用陽的特點，用藥柔養(yǎng)而溫和，做到了“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”（《類證治裁》卷之三）。張仲景曾提出“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”的治肝綱領(lǐng)，烏梅丸便是悉備了治肝之法的要藥。

1.2 ?烏梅丸證

烏梅丸雖在《傷寒論》原文中主治蛔厥與久利，但后來隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，烏梅丸的應(yīng)用也逐漸發(fā)生變化，當(dāng)今蛔厥的治療往往以西藥驅(qū)蟲，久利的治療也因病型繁多往往對癥用藥。另一方面，烏梅丸在厥陰病的治療上效果更為顯著，因此烏梅丸現(xiàn)多作為厥陰病的主方加減來使用?！秱摗分械呢赎幉∑?，往往論述的是足厥陰肝的理論。厥陰病提綱原文“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！保ǖ?26條）在本條原文中，并未提及厥陰病提綱證的主方，而在龐安時的《傷寒病總論》中，厥陰病提綱證的原文后有“烏梅丸主之”。由此見得，自張仲景之后，烏梅丸的應(yīng)用在摸索中已經(jīng)逐漸轉(zhuǎn)換為厥陰病的主方。這種應(yīng)用并不難理解，厥陰病提綱證的原文論述的就是厥陰病發(fā)時陰盡陽生、陰陽轉(zhuǎn)換的特點。厥陰之臟為肝，內(nèi)寄相火，藏血而主疏泄。若邪入厥陰，一方面能導(dǎo)致相火熾盛，橫逆上沖;另一方面可乘犯脾土，出現(xiàn)脾虛腸寒，結(jié)果發(fā)生上熱下寒證。對于厥陰病本證的這種上熱下寒證，治療理當(dāng)清上溫下，并照顧到厥陰肝體陰用陽的特點，滋陰柔肝。烏梅丸便成為厥陰病本證的不二之選。

2 ?厥陰病中的“時間醫(yī)學(xué)”淺析

中醫(yī)自誕生就強調(diào)整體觀念，其中“人與自然相統(tǒng)一”的天人合一的觀點就蘊含著時間醫(yī)學(xué)的基本理念。時間醫(yī)學(xué)的討論最早出現(xiàn)在《靈樞·順氣一日分為四時》，原文見：“黃帝曰：愿聞四時之氣。岐伯曰：春生夏長，秋收冬藏，是氣之常也，人亦應(yīng)之。以一日分為四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬……黃帝曰：治之奈何？岐伯曰：順天之時，而病可與期，順者為工，逆者為粗。此處內(nèi)經(jīng)就已經(jīng)提示一天之內(nèi)人體的時間變換是會影響疾病的發(fā)展與預(yù)后的，對治療也有重要價值[5]。隨后，張仲景在《傷寒論》中提出“六經(jīng)病欲解時”的觀點，但并沒有做出詳細論述，以致有后人認為“欲解時”理論不可考或無法指導(dǎo)臨床。筆者查閱近年來關(guān)于“欲解時”的研究后了解到《傷寒論》中的“欲解時”理論并非指向疾病自行緩解或易于治療的時間點，而是提醒六經(jīng)病病情發(fā)生轉(zhuǎn)變的“關(guān)鍵期”，這一點其實是與《靈樞》中的“順天之時，而病可與期”是相符合的[6-7]。

六經(jīng)病欲解時的具體時間，《傷寒論》中都已做出具體描述，然而近年雖對“欲解時”理論的了解有了較大進步，但筆者查閱資料發(fā)現(xiàn)，欲解時理論體系中，臨床運用最多療效相較最為顯著的還是厥陰病欲解時的辨證論治體系和烏梅丸的應(yīng)用。張仲景已經(jīng)將六經(jīng)病的“欲解時”全部羅列，為何時至今日也只有厥陰病的相關(guān)理論和應(yīng)用勉有成效？對于這個問題，顧植山教授的“三陰三陽開闔樞”理論做出了較好的解釋，顧教授認為，人體一日之內(nèi)六經(jīng)的變化實質(zhì)為陰氣與陽氣的消長，“開”指始發(fā)，“闔”指關(guān)閉，“樞”則指轉(zhuǎn)化[8]。也符合《素問·陰陽離合論中》所論述的六氣的時空定位：太陽為陽之開、少陽為陽之樞、陽明為陽之闔、太陰為陰之開，少陰為陰之樞，厥陰為陰之闔。對于為何厥陰病的“欲解時”運用機會更多，顧植山教授認為，厥陰處于陰盡陽生的關(guān)鍵時期，在厥陰病“欲解時”也就是1：00～7：00，人體內(nèi)陰氣漸漸收斂而逐漸轉(zhuǎn)為陽氣主導(dǎo)，此時體內(nèi)的爭相斗爭往往較劇烈，在臨床上就表現(xiàn)為病情在固定時間上的加重，若正氣戰(zhàn)勝邪氣，則厥陰病“欲解時”在臨床上就表現(xiàn)為疾病的減輕[9-10]。在六經(jīng)傳變中厥陰又作為病程演進的最后階段，正邪交爭也更容易在臨床上表現(xiàn)出來，所以厥陰病欲解時在臨床上往往比其他五經(jīng)更易于運用。

3 ?“六經(jīng)病欲解時”的體會

筆者認為，“六經(jīng)病欲解時”的實質(zhì)上是人體陰陽之氣在一天之內(nèi)的交接對疾病的發(fā)展產(chǎn)生的影響在病理方面的表現(xiàn)?！秱摗分刑峒暗木唧w時間，并不一定是指六經(jīng)病好轉(zhuǎn)或緩解的時間，本質(zhì)上指的是影響疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后的“關(guān)鍵時間”。通過烏梅丸治療厥陰病這一典型的“欲解時”理論體系的代表，筆者認為要想將“欲解時”理論體系高效地運用在臨床上，就要抓住“時間辨證”和“對癥選方”兩個點，要善于發(fā)現(xiàn)具有明顯固定時間性質(zhì)的癥狀，并對癥狀進行分析，是否符合“欲解時”對應(yīng)臟腑的病理表現(xiàn)？此時的正邪斗爭與轉(zhuǎn)歸是怎樣的？用何方能順應(yīng)正氣而治從而調(diào)和陰陽？通過思考這些問題，就能理清疾病的狀態(tài)并正確施治，這其實就是要求醫(yī)者做到“順天之時，而病可與期?！保ā鹅`樞·順氣一日分為四時》）。

值得一提的是，對于與時間有關(guān)的癥狀，醫(yī)者要靈活辨別，除了追溯主訴癥狀的時間變化之外，還應(yīng)該注意主訴之外提示人體氣機狀態(tài)的特殊癥狀。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，在“欲解時”患者可能出現(xiàn)的變化不僅有如病情加重等的病理性變化，還可能有心理上、情緒上的波動，如厥陰病有時會表現(xiàn)為夜間焦躁和不寐，太陽病有時表現(xiàn)為精神萎靡、乏力等[11-12]。這些看似可能與主訴沒有明顯關(guān)系的癥狀可能正提示了患者此時六經(jīng)陰陽之氣的狀態(tài)。抓住了陰陽氣的運化狀態(tài)，才能根據(jù)氣機狀態(tài)選方論治，這也就是“六經(jīng)病欲解時”理論運用的實質(zhì)與核心。

對于除厥陰病之外的其他六經(jīng)病，雖然較難辨別，但臨床上已經(jīng)有較多驗案，筆者認為，要想在其他五個六經(jīng)病的治療上取得成效，還是要著眼于推測陰陽之氣的變化，并且根據(jù)人體的氣機狀態(tài)來選方，而不必完全拘泥于六經(jīng)病主方，烏梅丸之所以成為厥陰病的經(jīng)典驗方，也并非仲景最初用意，而是后世醫(yī)家不斷根據(jù)疾病病機與組方用藥的微妙關(guān)系不斷研究并應(yīng)用而致。

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