傅志海 馬麗君 陳再治 李秀娟 曲軼濤 江巍

[摘要] 目的 與蛛網膜下腔麻醉相比，探討右美托咪定復合彩超引導神經阻滯用于糖尿病足清創(chuàng)真空封閉引流（VSD）手術的麻醉效果。 方法 選擇2019年6月至2020年12月廈門市第三醫(yī)院住院的擇期糖尿病足清創(chuàng)VSD手術患者60例，ASAⅡ～Ⅲ級，隨機分為蛛網膜下腔麻醉組（S組）與神經阻滯麻醉組（N組）。S組患者先行蛛網膜下腔麻醉（0.5%鹽酸羅哌卡因3.0 mL），再推注泵輸注右美托咪定維持鎮(zhèn)靜。N組患者在腹股溝韌帶下彩超引導行髂筋膜阻滯（0.4%鹽酸羅哌卡因30 mL）和腘窩上坐骨神經阻滯（0.4%鹽酸羅哌卡因20 mL），再推注泵輸注右美托咪定維持鎮(zhèn)靜。記錄兩組患者麻醉操作時間，測定麻醉起效時間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，記錄麻醉過程中使用升壓藥的例數，統計兩組麻醉過程中右美托咪定用量，記錄術后24 h使用舒芬太尼的用量，由患者評估術后鎮(zhèn)痛滿意度（滿意、一般、不滿意），統計有關并發(fā)癥（惡心、嘔吐、尿潴留）的發(fā)生率。 結果 兩組患者年齡等一般情況及右美托咪定用量比較，差異無統計學意義（P>0.05），N組使用升壓藥例數少于S組，差異有統計學意義（P<0.05）。N組麻醉操作時間和起效時間長于S組，差異有統計學意義（P<0.05），N組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于S組，差異有統計學意義（P<0.05），N組術后鎮(zhèn)痛滿意率高于S組，差異有統計學意義（P<0.05），N組尿潴留發(fā)生率少于S組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 與蛛網膜下腔麻醉相比，彩超引導神經阻滯的操作時間、起效時間較長，但能減少麻醉過程中使用升壓藥，有效地延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及提高術后鎮(zhèn)痛滿意度，減少使用術后鎮(zhèn)痛藥物，促進患者的快速康復。

[關鍵詞] 超聲檢查;糖尿病足;神經阻滯;蛛網膜下腔麻醉;羅哌卡因

[中圖分類號] R445.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）28-0126-04

Anesthetic effect of dexmedetomidine combined with color ultrasound-guided nerve block for diabetic foot debridement VSD surgery

FU Zhihai? ?MA Lijun? ?CHEN Zaizhi? ?LI Xiujuan? ?QU Yitao? ?JIANG Wei

Department of Anesthesiology，Third Hospital of Xiamen，Xiamen? ?361000，China

[Abstract] Objective To investigate the anesthetic effect of dexmedetomidine combined with color ultrasound-guided nerve block for diabetic foot debridement vacuum sealing drainage （VSD） surgery compared with subarachnoid anesthesia. Methods A total of 60 patients with elective diabetic foot debridement VSD surgery，ASA grade II-III，hospitalized in the Third Hospital of Xiamen from June 2019 to December 2020 were selected and randomly divided into subarachnoid anesthesia group（group S） and nerve block anesthesia group（group N）.In group S， patients were given subarachnoid anesthesia（drug dose：0.5% ropivacaine hydrochloride 3.0 ml） followed by dexmedetomidine infusion by an injection pump to maintain sedation.In group N， patients underwent iliac fascia block（drug dose：0.4% ropivacaine hydrochloride 30 ml）and superior popliteal sciatic nerve block（drug dose：0.4% ropivacaine hydrochloride 20 ml）guided by ultrasound under the inguinal ligament，and then dexmedetomidine was infused to maintain sedation.The operation time of anesthesia was recorded in both groups，and the onset of anesthesia and duration of analgesia were measured.The case number of using hypertension drugs during anesthesia was recorded，and the amount of dexmedetomidine used during anesthesia in both groups was counted.The amount of sufentanil used 24 hours after surgery was recorded.The satisfaction of postoperative analgesia（satisfactory，fair，and unsatisfactory）was assessed by patients，and the incidence of related complications（nausea，vomiting， urinary retention）was counted. Results There was no statistically significant difference between the two groups in terms of general conditions such as age and dexmedetomidine dosage.The case number of using hypertension drugs in group N was less than that in group S（P<0.05）.The operation time and onset time of anesthesia in group N were longer than that in group S（P<0.05）， and the duration of analgesia in group N was longer than that in group S（P<0.05）.The satisfaction rate of postoperative analgesia in group N was higher than that in group S（P<0.05）.The incidence of urinary retention in group N was less than that in group S（P<0.05）. Conclusion The operation time and onset time of color ultrasound-guided nerve block are longer than that of subarachnoid anesthesia;however，it can reduce the use of hypertension drugs during anesthesia，effectively prolong the duration of analgesia and improve postoperative analgesic satisfaction，reduce the use of postoperative analgesic drugs，and promote rapid recovery of patients.

[Key words] Ultrasonography; Diabetic foot; Nerve block; Subarachnoid anesthesia; Ropivacaine

糖尿病足是手足外科常見的疾病，是糖尿病患者經過神經病變、血管病變及感染等過程的最終并發(fā)癥[1]。清創(chuàng)真空封閉引流術（Vacuum Sealing Drainage，VSD）是手足外科治療糖尿病足的常用方案[2-3]。其麻醉方法一般選擇椎管內麻醉，但糖尿病患者多伴有全身多系統疾病，可能不適合椎管內麻醉或全身麻醉，彩超引導神經阻滯成為其第三種麻醉選擇。但臨床上聯合神經阻滯用于糖尿病足手術麻醉的報道較少，本研究致力于探討右美托咪定復合彩超引導神經阻滯用于糖尿病足清創(chuàng)VSD手術的麻醉效果，在不適合采用腰麻和全麻的情況下，為實施彩超引導下多部位神經阻滯提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有納入的研究對象60例，按照抽取信封法分為兩組（n=30）：蛛網膜下腔麻醉組（S組），神經阻滯麻醉組（N組）。兩組患者身高、體重等一般情況和右美托咪定用量比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。所有納入的研究對象均成功完成手術。

本研究經廈門市第三醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書（201909001）。選擇2019年6月至2020年12月廈門市第三醫(yī)院住院的糖尿病足清創(chuàng)VSD手術患者60例，ASAⅡ～Ⅲ級，年齡45～75歲。排除以下情況：①局部麻醉藥過敏者;②意識障礙者;③血壓波動嚴重者;④凝血障礙者。

1.2 麻醉方法及數據收集

1.2.1 術前準備工作? 納入的研究對象要求術前禁飲4 h、禁食6 h，采用氧流量為3 L/min的吸氧處理，開放外周靜脈，乳酸林格氏液靜脈滴注（控制速度：300 mL/h），使用德爾格醫(yī)療設備公司的Primus工作站系統，要求監(jiān)測項目如下：心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈氧飽和度（SpO2）。局麻藥選擇1%鹽酸羅哌卡因（瑞典阿斯利康公司，產品批號：NBEN）。所有患者在麻醉穿刺前靜注鎮(zhèn)痛藥物（舒芬太尼0.1 μg/kg），以減輕麻醉穿刺疼痛。

1.2.2 操作方法? N組先采用平臥位，確定腹股溝韌帶的位置，采用可移動的LOGIQe便攜式彩超儀（美國GE公司）定位，使用超聲頻率為6～13 MHz的線陣探頭，把探頭放在腹股溝韌帶下0.5 cm處，擺動超聲探頭，采集到清晰的股神經三角超聲圖像（髂筋膜、股神經及股動靜脈）[4]，采用StimuplexR D外周神經阻滯針穿刺針（德國貝朗梅爾松根股份有限公司）在超聲探頭外側向內側進針。穿刺針突破髂筋膜在股神經三角的頂點處注入局部麻醉藥（0.4%鹽酸羅哌卡因30 mL），穿刺針的具體位置見封三圖7。上述的操作完成后再取側臥位，使用同一的探頭直接放置在腘窩上，擺動超聲探頭，采集到腘動脈和坐骨神經的超聲圖像，探頭向下滑動，可見坐骨神經分叉成脛神經和腓總神經[5]。具體的穿刺針位置見封三圖8，注入局部麻醉藥（0.4%鹽酸羅哌卡因20 mL）。

S組取頭足彎曲的側臥位，在L3-4的位置行蛛網膜下腔麻醉穿刺（0.5%鹽酸羅哌卡因15 mg）。采用針刺法測試手術區(qū)域感覺缺失后，右美托咪定推注泵輸注維持鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。剔除以下情況：手術時疼痛明顯或蛛網膜下腔麻醉穿刺失敗。兩組患者手術結束后均接上靜脈電子自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）。PCIA泵：舒芬太尼150 μg加入生理鹽水150 mL，每小時2 mL泵注，每次按壓1 mL（鎖定時間10 min），根據患者需要按壓1次。

1.3 觀察指標及評價標準

①記錄S組和N組的右美托咪定用量;②記錄S組和N組的麻醉穿刺時間：S組指從腰椎定位開始至蛛網膜下腔麻醉穿刺完成所需的時間，超過30 s記為1 min;N組指從超聲定位開始至腘窩上坐骨神經阻滯完成所需的時間，超過30 s記為1 min;③測定S組和N組的麻醉起效時間：用針刺法測定手術區(qū)域的皮膚，每2 min測定1次，直到痛覺消失;④記錄S組和N組的鎮(zhèn)痛時間：麻醉穿刺完成后至術后痛覺恢復的時間;⑤監(jiān)測麻醉過程中血壓的下降情況，患者的血壓低于其基礎值的80%時，靜脈注射升壓藥物（間羥胺），記錄使用升壓藥物的例數;⑥記錄24 h內舒芬太尼用量：統計24 h內PCA次數并計算舒芬太尼用量;⑦評價術后鎮(zhèn)痛滿意度：按照滿意、一般及不滿意評價術后鎮(zhèn)痛滿意度;⑧觀察S組和N組患者是否發(fā)生并發(fā)癥（惡心、嘔吐、尿潴留）;所有納入研究對象的麻醉由主治以上的醫(yī)師來完成，由另一不知情的麻醉醫(yī)師觀察統計數據。

1.4 統計學方法

對納入研究對象的資料和觀察數據建立數據庫，SPSS 13.0軟件先行正態(tài)分布分析，均數±標準差（x±s）表示正態(tài)分布的計量資料，應用單因素方差分析對患者性別、年齡、體重、身高及右美托咪定用量進行組間比較，麻醉起效時間用中位數（四分位數間距）[M（Q）]表示，率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者操作時間、痛覺消失時間及鎮(zhèn)痛時間的比較

N組麻醉操作時間和起效時間長于S組，差異有統計學意義（P<0.05），N組鎮(zhèn)痛時間長于S組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者麻醉過程注射間羥胺的比較

S組9例患者在麻醉過程中出現血壓降低大于20%，靜脈注射重酒石酸間羥胺注射液使用升壓藥物，N組僅1例，N組少于S組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者術后24 h內舒芬太尼用量的比較

S組患者24 h內舒芬太尼用量為（98±8）μg，N組患者24 h內舒芬太尼用量為（24±4）μg，N組24 h內舒芬太尼用量少于S組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者術后鎮(zhèn)痛滿意度的比較

N組為90%，S組為70%，N組高于S組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組患者惡心、嘔吐、尿潴留發(fā)生率的比較

兩組患者惡心、嘔吐發(fā)生率比較無差異，N組尿潴留發(fā)生率低于S組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

糖尿病足患者多數伴有其他器官的疾病，常規(guī)的全身麻醉或椎管內麻醉可能不利于患者的快速康復。隨著便攜式彩超在麻醉科的廣泛應用，彩超引導下不同部位的神經阻滯復合可成為糖尿病足手術麻醉的另一種選擇。理想的神經阻滯是將合適劑量局麻藥準確地注射到神經的周圍，同時不損傷神經及其周圍重要器官[6]。超聲引導神經阻滯已經成為區(qū)域神經阻滯的金標準[7]。本研究中超聲引導腹股溝韌帶下髂筋膜阻滯是經典的髂筋膜阻滯，以股神經三角為標志，同時結合搏動的股動脈等明顯的超聲圖像[8-9]，是髂筋膜阻滯結合超聲引導技術的基礎。腘窩上坐骨神經阻滯則是以搏動的腘動脈超聲標志，同時通過探頭向下滑動，確認分叉成脛神經和腓總神經的坐骨神經[10-11]?？紤]到臨床研究對象的均衡，本研究僅納入手足外科常見的糖尿病足清創(chuàng)VSD手術患者。

N組和S組所有納入研究的患者均成功地完成清創(chuàng)VSD手術，提示彩超引導下髂筋膜阻滯聯合腘窩坐骨神經阻滯行糖尿病足清創(chuàng)VSD手術是安全可行的。糖尿病足清創(chuàng)VSD手術多數的切口位于足踝之間的位置，主要分布的神經有股神經的終末支（隱神經）和坐骨神經的兩分支（脛神經和腓總神經），經典髂筋膜阻滯聯合腘窩上坐骨神經阻滯滿足上述條件。羅哌卡因是一種左旋酰胺類的局部麻醉藥，其優(yōu)點是對心臟毒性小，考慮到鹽酸羅哌卡因的使用總量[12]，故本研究髂筋膜阻滯使用0.4%鹽酸羅哌卡因30 mL，腘窩上坐骨神經阻滯使用0.4%鹽酸羅哌卡因20 mL。右美托咪定是高選擇性“α2”腎上腺素能受體激動藥，在區(qū)域阻滯應用可以減少患者的緊張和焦慮，使其獲得滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，增強麻醉舒適度[13]。能否減少區(qū)域阻滯羅哌卡因的劑量需要進一步的探討。

N組在麻醉過程中有患者血壓降低大于20%，靜脈注射重酒石酸間羥胺注射液的病例數少于S組，結果說明蛛網膜下腔麻醉強烈舒張患者下腹部和雙下肢外周血管的作用，導致其血壓明顯的下降，需要使用升壓藥。而神經阻滯則對雙下肢外周血管的影響不大，故其血壓相對比較穩(wěn)定[14]。本研究結果發(fā)現，N組患者其操作時間、起效時間長于S組，說明蛛網膜下腔麻醉的優(yōu)點是操作比較簡單，局麻藥起效迅速，不足之處為麻醉作用時間不長，麻醉過后引發(fā)切口疼痛，需要比較多的止痛藥物，常用的舒芬太尼等術后止痛藥物可能導致惡心、嘔吐等不良反應，最后導致S組患者對此次醫(yī)療體驗不佳[15]。彩超引導神經阻滯的缺點是要有超聲設備和比較長的超聲學習周期，對神經定位耗時長，其優(yōu)點是鎮(zhèn)痛時間長，可以實現去阿片類麻醉和鎮(zhèn)痛[16]，達到“舒適化醫(yī)療”。

綜上所述，右美托咪定復合彩超引導神經阻滯麻醉用于糖尿病足清創(chuàng)VSD手術是可行的，與蛛網膜下腔麻醉相比，其操作時間、起效時間較長，但能減少麻醉過程中升壓藥的使用，有效延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及提高術后鎮(zhèn)痛滿意度，減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用，促進患者的快速康復。

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（收稿日期：2021-05-07）