袁錫球 黃龍龍 羅根培

[摘要] 目的 探討伴膽堿能通路白質(zhì)病變的皮質(zhì)下腦梗死患者的失語特點(diǎn)。 方法 選取2018年6月至2020年6月我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者中診斷為初次發(fā)病的皮層下梗死患者伴有明顯言語障礙120例為研究對(duì)象，對(duì)所有入組患者行CHIPS量表檢查，按評(píng)分結(jié)果分為無異常（A組，21例）、輕度異常（B組，63例）、明顯異常（C組，36例）三組，對(duì)膽堿能通路的白質(zhì)病變程度進(jìn)行評(píng)分，對(duì)所有患者分別實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)漢語失語量表（ABC）檢查，F(xiàn)azekas評(píng)分量表檢查，對(duì)導(dǎo)致膽堿能通路損傷的白質(zhì)病變ABC評(píng)分與Fazekas評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析。 結(jié)果 所有患者CHIPS總評(píng)分為（25.7±11.1）分，A組CHIPS評(píng)分為0分，B組CHIPS評(píng)分為（4.7±2.1）分，C組CHIPS評(píng)分為（23.2±6.8）分，三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）; A組ABC總評(píng)分為（654.3±58.5）分，B組ABC總評(píng)分為（526.1±34.7）分，C組ABC總評(píng)分為（327.6±23.5）分，三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;患者Fazekas總評(píng)分為（5.4±2.8）分，A組Fazekas評(píng)分為0分，B組Fazekas評(píng)分為（2.2±0.3）分，C組Fazekas評(píng)分為（5.1±0.6）分，三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 皮質(zhì)下腦梗死患者失語的程度可能與其白質(zhì)病變中膽堿能通路的損害程度相關(guān)，CHIPS 評(píng)分可評(píng)估損害程度。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死;缺血性腦血管病;腦白質(zhì)病變;皮質(zhì)下失語癥;膽堿能通路

[中圖分類號(hào)] R742? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）28-0009-04

Study on the characteristics of aphasia in patients with subcortical cerebral infarction along with white matter lesions within the cholinergic pathway

YUAN Xiqiu? ?HUANG Longlong? ?LUO Genpei

Neurology Department， Dongguan People′s Hospital in Guangdong Province， Dongguan? ?523000， China

[Abstract] Objective To investigate the characteristics of aphasia in patients with subcortical cerebral infarction along with white matter lesions within the cholinergic pathway. Methods A total of 120 patients diagnosed with primary onset subcortical infarction along with prominent language impairment in the inpatients of the Neurology Department of our hospital from June 2018 to June 2020 were selected. The CHIPS scale examination was performed on all the enrolled patients. According to the scoring results， they were divided into three groups： no abnormality （group A， 21 cases）， mild abnormality （group B， 63 cases）， and obvious abnormality （group C， 36 cases）. The degrees of white matter lesions within the cholinergic pathway were scored， and all patients were tested with the standard Chinese aphasia scale （ABC） and the Fazekas score scale. The correlation analysis between the ABC scores and the Fazekas scores for white matter lesions causing cholinergic pathway damage was performed. Results The total CHIPS scores of all patients were （25.7±11.1） points; the CHIPS score of group A was 0 points， while the CHIPS score of group B was （4.7±2.1） and the CHIPS score of group C was （23.2±6.8） points. The differences among the three groups were statistically significant （P<0.01）. The total ABC scores of group A were （654.3±58.5） points， while the total ABC scores of group B were （526.1±34.7） points and the total ABC scores of group C were （327.6±23.5） points. The differences among the three groups were also statistically significant （P<0.01）. The total Fazekas scores of the patients were （5.4±2.8） points， with Fazekas scores of 0 points for group A， （2.2±0.3） points for group B， and （5.1±0.6） points for group C. The differences among the three groups were also statistically significant （P<0.01）. Conclusion The degrees of aphasia in patients with subcortical cerebral infarction may be associated with the degrees of damage to the cholinergic pathway within the white matter lesions， and the CHIPS scores can assess the degree of damage.

[Key words] Cerebral infarction; Ischemic cerebrovascular disease; White matter lesions; Subcortical aphasia; Cholinergic pathway

卒中后失語是由急性腦血管疾病導(dǎo)致大腦語言中樞受損后出現(xiàn)的高級(jí)神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為聽、說、讀、寫能力中某些方面或某幾個(gè)方面的障礙[1-2]。失語癥系由大腦優(yōu)勢半球皮層經(jīng)典語言區(qū)病變所致，基底節(jié)區(qū)、丘腦等皮層下結(jié)果被認(rèn)為是語言不能區(qū)，隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷發(fā)展及應(yīng)用，皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)損害所致的失語癥越來越多地被識(shí)別[3-4]，神經(jīng)學(xué)、心理學(xué)、康復(fù)學(xué)領(lǐng)域的相關(guān)研究者表示，近年來對(duì)皮質(zhì)下腦梗死失語患者的研究比較深入，盡管各類研究已經(jīng)初窺人是如何通過腦部神經(jīng)反射實(shí)現(xiàn)語言表達(dá)的，但對(duì)于皮下質(zhì)結(jié)構(gòu)在其中所起的作用仍未完全明確，各類報(bào)道對(duì)其作用機(jī)制的論述都不盡相同，語言過程、皮下質(zhì)結(jié)構(gòu)的內(nèi)在聯(lián)系尚無明確定論[5-6]。有研究發(fā)現(xiàn)膽堿能抑制劑多奈哌齊可改善腦梗死患者的語言損害[7-8]，本研究旨在通過膽堿能通路白質(zhì)病變損害的不同程度對(duì)初發(fā)皮層下梗死伴失語患者其失語特點(diǎn)影響的研究，擬進(jìn)一步闡述皮質(zhì)下失語的臨床特點(diǎn)及可能發(fā)病機(jī)制，為探索失語癥有效治療手段提供實(shí)驗(yàn)資料及理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年6月至2020年6月我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者中診斷為初次發(fā)病的皮層下梗死伴有明顯言語障礙的120例患者為研究對(duì)象，由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師篩選入組，記錄患者一般情況、既往史、服藥史。所有入組患者行血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、BNP、D-二聚體、血脂、肝功能、凝血功能、同型半胱氨酸、尿酸、顱腦MRI+DWI+MAR+SWI、頸部血管彩超、心臟彩超檢查。對(duì)所有入組患者行CHIPS量表檢查，按評(píng)分結(jié)果分為無異常（A組，21例）、輕度異常（B組，63例）、明顯異常（C組，36例）三組。其中，A組平均年齡（62.5±10.25）歲;B組平均年齡（64.8±9.33）歲;C組平均年齡（61.2±11.28）歲。三組患者的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT、MRI掃描后，顯示患者腦部有出血、梗死情況;②對(duì)照國際腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有參與者均符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);③用漢語失語檢查表對(duì)患者進(jìn)行檢查，患者符合量表中的相關(guān)條目，診斷為失語;④所有參與者均為18～60歲的成年人;⑤患者精神狀態(tài)正常，能配合醫(yī)護(hù)人員工作，完成相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有多次腦梗失語發(fā)病史者;②存在先天性功能障礙者，如失聰、視物模糊等;③存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病者，如抑郁癥、肝腎功能不全等;④文化程度在初中以下，難以理解檢查人員話語者;⑤備孕患者，或哺乳、妊娠期女性。

1.2 方法

采用三個(gè)量表對(duì)腦梗死失語患者進(jìn)行全面、詳細(xì)的檢查。

1.2.1 膽堿能通路高信號(hào)量表（CHIPS）? 由兩名神經(jīng)科醫(yī)師共同參與檢查及評(píng)分，以MRI掃描、免疫組化標(biāo)記為基礎(chǔ)，對(duì)腦室結(jié)構(gòu)掃描圖像進(jìn)行解剖。三、四腦室中進(jìn)行解剖標(biāo)志，在腦室的軸位（4個(gè)）像上進(jìn)行標(biāo)記，外囊、半卵圓中心、放射冠各層面均進(jìn)行區(qū)域劃分，三個(gè)層面又分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)通路，內(nèi)外側(cè)分別劃分區(qū)域10個(gè)。①內(nèi)側(cè)通路分區(qū)：低外囊+高外囊分區(qū)（4+6區(qū)），低囊層面前區(qū)為左側(cè)1個(gè)區(qū)，右側(cè)1個(gè)區(qū)，后區(qū)為左側(cè)1個(gè)區(qū)，右側(cè)1個(gè)區(qū)，共4區(qū);高囊層面前后區(qū)同低囊層面，共4區(qū)，高囊層面還包括扣帶回區(qū)，左右各1區(qū)。綜上，高低外囊共分為10區(qū)。②外側(cè)通路分區(qū)：放射冠+半卵圓中心層面（6+4區(qū)）。兩層面均包括前區(qū)、后區(qū)，各區(qū)域又分為左1區(qū)、右1區(qū)，共8區(qū)。半卵圓中心層還包括扣帶回區(qū)，共左右2區(qū)。

按照從內(nèi)側(cè)到外側(cè)的順序?qū)γ繉用孢M(jìn)行檢測，對(duì)每個(gè)層面的膽堿能白質(zhì)異常情況進(jìn)行評(píng)估，采用3級(jí)分度法。共劃分為0分、1分、2分三個(gè)等級(jí)，正常計(jì)為0分，區(qū)域受損但并未超過血管面積的一半計(jì)為1分，超過一半則計(jì)為2分。單側(cè)半球最大分為50分，雙側(cè)最大為100分。見表1。并按CHIPS得分結(jié)果分成無異常（0分）組（A組）、輕度異常（1～7分）組（B組）、明顯異常（≥8分）組（C組）三組。A組21例、B組63例、C組36例。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)漢語失語檢查量表（ABC）? 包括談話（非流利型 9～13分;中間型 14～20分;流利型 21～27分）、聽理解（是/否問題最高分60分、聽辨認(rèn)最高分90分和口頭指令最高分80分）、復(fù)述（錯(cuò)語扣分，每字1分，最高分100分）、命名（正確回答2分，選對(duì)計(jì)1/2分，活動(dòng)錯(cuò)計(jì)0分，無反應(yīng)計(jì)0分，最高分40分）、閱讀（視、讀，最高分10分;聽字、辨認(rèn)，最高分10分;字、匹配畫，最高分：朗讀20分，配畫20分;讀指令，并執(zhí)行，最高分30分）、書寫（姓名、地址，名字正確3分，地址正確7分，最高分10分;抄寫最高分10分;系列書寫1～24，讓受檢者書寫羅馬數(shù)字，均寫1、2、3，正確連貫的書寫則計(jì)1分，顛倒順序、漏寫數(shù)字均不計(jì)分;聽寫最高分34分;看圖寫字最高分20分;寫病情，計(jì)分要求意思、筆劃和句法正確，最高分10分）;結(jié)構(gòu)與視空間（照畫圖，最高分10分;擺方塊，最高分9分）;運(yùn)用（分面部、上肢、復(fù)雜三部分，最高分30分）;計(jì)算（最高分24分）。同時(shí)對(duì)受檢者進(jìn)行認(rèn)知功能檢查，分為交談、復(fù)述、記憶等7項(xiàng)檢驗(yàn)，總分為100分，評(píng)分與認(rèn)知功能障礙呈正比，分?jǐn)?shù)越高患者認(rèn)知功能障礙程度越高。

1.2.3 Fazekas評(píng)分量表? 對(duì)病變部位進(jìn)行MRI T1加權(quán)成像，對(duì)其掃描序列進(jìn)行綜合分析，主要對(duì)腦室周圍、深部白質(zhì)的高信號(hào)進(jìn)行分析，評(píng)估兩部分病變級(jí)數(shù)，加成得到總分。腦室周圍、深部白質(zhì)病變級(jí)數(shù)均用4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，腦室周圍0級(jí)表示無病變，1級(jí)表示斑點(diǎn)狀，2級(jí)表示斑點(diǎn)開始融合，3級(jí)表示病灶完全融合。深部白質(zhì)0級(jí)表示無病變，1級(jí)掃描顯示鉛筆線狀紋路，2級(jí)掃描圖像呈光滑暈狀，3級(jí)病灶延伸且表現(xiàn)出白質(zhì)。

1.2.4 影像學(xué)評(píng)定? MR設(shè)備：西門子，型號(hào)Skyra 3.0T。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者膽堿能通路高信號(hào)量表（CHIPS）評(píng)分比較

所有患者CHIPS總評(píng)分為（25.7±11.1）分，按評(píng)分結(jié)果分為無異常（A組）、輕度異常（B組）、明顯異常（C組）三組，A組21例、B組63例、C組36例;A組CHIPS評(píng)分為0分，B組CHIPS評(píng)分為（4.7±2.1）分，C組CHIPS評(píng)分為（23.2±6.8）分;三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=36.9，P<0.01）。

2.2三組患者標(biāo)準(zhǔn)漢語失語檢查量表（ABC）評(píng)分比較

A組ABC總評(píng)分為（654.3±58.5）分，B組ABC總評(píng)分為（526.1±34.7）分，C組ABC總評(píng)分為（327.6±23.5）分;三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.3三組患者Fazekas量表評(píng)分比較

患者Fazekas總評(píng)分為（5.4±2.8）分，A組Fazekas評(píng)分為0分，B組Fazekas評(píng)分為（2.2±0.3）分，C組Fazekas評(píng)分為（5.1±0.6）分;三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=35.2，P<0.01）。

2.4 量表可靠性

對(duì)CHIPS量表進(jìn)行效信度分析，其信度均在0.9以上，能充分保證臨床評(píng)估結(jié)果的精準(zhǔn)性;ABC量表進(jìn)行效信度分析，查閱國內(nèi)權(quán)威專家的相關(guān)報(bào)道，證實(shí)此量表的效度、信度都比較良好。

3討論

隨著時(shí)代的進(jìn)步和影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，使皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)損害所致的失語癥越來越多地被識(shí)別[9-10]。皮質(zhì)下失語癥是臨床上常見疾病，其失語表現(xiàn)多種多樣，其中以語言表達(dá)障礙為最常見癥狀，患者常表現(xiàn)為講話顛三倒四、間歇性失憶、詞匯表達(dá)障礙等[6]。目前臨床研究對(duì)皮質(zhì)下?lián)p害、失語間的相關(guān)性探究較多，大量學(xué)者借助先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)對(duì)其發(fā)病機(jī)制、神經(jīng)康復(fù)等進(jìn)行深入探討。在國外相關(guān)研究中，多數(shù)認(rèn)為腦梗死、出血或皮質(zhì)下局部膿腫、腦室重構(gòu)等是導(dǎo)致失語的主要原因，在各種因素的綜合影響下，丘腦、內(nèi)囊等腦部組織和結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)失語表現(xiàn)[11-12]。目前臨床上根據(jù)病變部位將皮質(zhì)下失語劃分為4大類，即丘腦性/小腦性/內(nèi)囊/腦周圍白質(zhì)性失語，但這里所說的小腦不包含右側(cè)小腦[13-14]。

經(jīng)過長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，失語患者主要體現(xiàn)在內(nèi)囊性和紋狀體失語方面，患者能夠較好地理解較長語句，即理解他人話語無障礙，但是自己組織語言講話存在詞匯缺失、表達(dá)不暢等情況[15-16]。本研究中，將患者的一般情況與CHIPS評(píng)分、ABC評(píng)分進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，雙側(cè)側(cè)腦室、內(nèi)囊后肢梗死病灶的患者容易導(dǎo)致出現(xiàn)語言損害，患者出現(xiàn)失語與急性期病灶的部位有關(guān)，與梗死體積有關(guān)，表現(xiàn)為流暢度、語調(diào)、音節(jié)損害，這說明皮質(zhì)下失語的產(chǎn)生與皮質(zhì)下結(jié)果的直接損害有一定關(guān)系。

MRI腦白質(zhì)T2高信號(hào)（WMH）又稱為腦白質(zhì)病變（WMIS）或腦白質(zhì)疏松（LA），經(jīng)過影像學(xué)檢查后能清晰地看到受檢者腦室的異常變化，在相關(guān)報(bào)道中提到，年齡是導(dǎo)致腦白質(zhì)發(fā)生的主要因素。腦白質(zhì)病變是腦小血管疾病常見類型，多累及直徑為100～400 μm的大腦動(dòng)脈穿通支[17-18]。本研究中，A組Fazekas評(píng)分為0分，B組Fazekas評(píng)分為（2.2±0.3）分，C組Fazekas評(píng)分為（5.1±0.6）分，三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），這提示患者Fazekas評(píng)分越高，腦白質(zhì)病變?cè)缴睢?/p>

目前認(rèn)知功能是否受到腦白質(zhì)損傷的影響尚無明確定論，但業(yè)界學(xué)者一致認(rèn)為皮質(zhì)下神經(jīng)系統(tǒng)障礙與認(rèn)知功能失常有著緊密關(guān)聯(lián)，當(dāng)皮質(zhì)下聯(lián)絡(luò)纖維受損，腦白質(zhì)損傷，即會(huì)發(fā)生認(rèn)知障礙[19]。在人體中，控制機(jī)體認(rèn)知的是膽堿能系統(tǒng)，當(dāng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)傳輸異常時(shí)，膽堿能神經(jīng)反射失常，機(jī)體的記憶、情感等功能均會(huì)受到不同程度影響[20-21]。因此臨床治療提出，通過藥物、外部刺激等方法促使膽堿能系統(tǒng)恢復(fù)正常，有可能促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)?；浊澳X是此系統(tǒng)的主要位置，由基底核、視前區(qū)大細(xì)胞核等組成[22]。國內(nèi)外學(xué)者均對(duì)CHIPS量表的完善作出貢獻(xiàn)，其中Bocti等[23]認(rèn)為，此量表是以膽堿能系統(tǒng)解剖特點(diǎn)為基礎(chǔ)的，屬于半定量評(píng)估法，精準(zhǔn)性較高。本研究中，A組CHIPS評(píng)分為0分，B組CHIPS評(píng)分為（4.7±2.1）分，C組CHIPS評(píng)分為（23.2±6.8）分，三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），這提示CHIPS評(píng)分越高，腦白質(zhì)損傷越嚴(yán)重，患者語言損害越嚴(yán)重。

綜上所述，皮質(zhì)下腦梗死患者失語的程度可能與其白質(zhì)病變中膽堿能通路的損害程度相關(guān)，CHIPS 評(píng)分可評(píng)估損害程度。且膽堿能系統(tǒng)在腦卒中后失語發(fā)病機(jī)制過程中存在一定的作用，為下一步研究腦卒中后失語治療手段提供了方向。

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（收稿日期：2021-02-03）