江志祥，易佳佳

鄂州市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北鄂州 436000

臨床實習是實習生理論聯(lián)系實際、知識轉(zhuǎn)化為技能的必經(jīng)過程，也是現(xiàn)代臨床教學的重要組成部分。目前，大部分學生理論知識相對薄弱；另一方面，內(nèi)科危重患者多，基礎臨床工作繁重，病死率高，導致實習生在臨床實習前產(chǎn)生恐懼感。因此，教師應努力掌握實習生的心理狀態(tài)，因人施教，培養(yǎng)合格的接班人[1]。腎病科是理論性和實踐性較強的臨床學科之一。它對見習階段的基本要求是理論聯(lián)系實際。幫助學生快速掌握腎內(nèi)科常見病、多發(fā)病的理論知識和操作技能。對于醫(yī)學生來說，臨床見習是從理論知識向臨床實踐過渡的重要階段，也是他們成為臨床醫(yī)生最關(guān)鍵的時期。教學方法的選擇將直接影響醫(yī)學生課堂知識的鞏固和獨立思考、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。CBL作為一種新的教學模式，為臨床腎病臨床教學提供了新的選擇，進一步提高了臨床教學的質(zhì)量和效果。為此，該研究將該院2019年1月—2020年1月80名腎病內(nèi)科臨床實習生，雙盲隨機法分兩組。對照組給予傳統(tǒng)方法帶教，研究組實施CBL教學法。比較兩組對教學方式的滿意度、臨床技能考試成績、臨床理論考試成績，探析了CBL教學法在腎病內(nèi)科臨床帶教中的開展價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院80例腎病內(nèi)科臨床實習生，雙盲隨機法分兩組，每組40名。其中研究組年齡21～22歲，平均（21.26±0.15）歲；男女各有27名和13名。對照組年齡21～22歲，平均（21.51±0.44）歲；男女各有26名和14名。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予傳統(tǒng)方法帶教，學生進入課程后由教師發(fā)放教材，教師根據(jù)教材內(nèi)容講解理論知識。學生掌握基礎知識后，引導到病床上，在床前講解演示，學生從側(cè)面觀察，掌握操作技巧和要領(lǐng)，以模型或?qū)嶋H案例指導實際操作，并提出優(yōu)化建議。

研究組實施CBL教學法。①教師課前向?qū)W生發(fā)放腎病典型病例資料，以尿路感染、腎病綜合征、急性腎功能衰竭、急性腎小球腎炎為主要選擇。要求是正在治療的病例資料齊全(病史、體檢、輔助檢查、癥狀)，讓學生能夠全面分析病例，隨時觀察檢查病例。②對學生以分組的形式對案例進行分析討論，并提出問題和解決方案。以問題為切入點，查閱相關(guān)資料，進行臨床觀察和討論，總結(jié)臨床效果、注意事項、并發(fā)癥預防等，最終得出結(jié)論。③在教學過程中，教師要根據(jù)學生的討論情況進行適當引導，根據(jù)討論的問題講解理論知識，抓好重點難點，結(jié)合臨床實際用通俗易懂的語言講解，督促他們更好地掌握相關(guān)知識。在每次討論后總結(jié)問題，指出存在的問題并引導學生迅速糾正。④每組分析討論后，根據(jù)老師的指導寫一份完整的案例報告，包括臨床表現(xiàn)、診斷結(jié)果、治療原則、方法、效果、并發(fā)癥、預后等，在此基礎上形成最佳的診斷和治療方案。

1.3 觀察指標

比較兩組對教學方式的滿意度（0～100分，越高越好）、臨床技能考試成績、臨床理論考試成績（0～100分，越高越好）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組對教學方式的滿意度比較

研究組對教學方式的滿意度是（94.21±3.01）分，而對照組對教學方式的滿意度是（80.57±2.56）分。研究組對教學方式的滿意度比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（t=21.832，P＜0.05）。

2.2 兩組臨床技能和臨床理論考試成績比較

研究組臨床技能考試成績、臨床理論考試成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腎內(nèi)科臨床實習生臨床技能和臨床理論考試成績比較[（±s），分]

表1 兩組腎內(nèi)科臨床實習生臨床技能和臨床理論考試成績比較[（±s），分]

組別臨床技能考試成績 臨床理論考試成績對照組（n=40）研究組（n=40）t值P值86.68±2.45 96.78±3.24 82.56±3.17 96.21±3.27 15.726 18.956＜0.001＜0.001

3 討論

臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，實習是一個理論與實踐相結(jié)合的過程?，F(xiàn)代醫(yī)學要求腎內(nèi)科醫(yī)生不僅要有高超的臨床技能，更要有解決患者身心健康問題的綜合能力。過分強調(diào)傳授知識的傳統(tǒng)教學模式已不能適應臨床教學的需要。基于案例的學習（case-based learning，CBL）是在基于問題的學習（problem-based learning，PBL）基礎上發(fā)展起來的一種新的教學方法。其核心是以案例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導的小組討論教學法。臨床教學是培養(yǎng)和提高護生綜合運用理論知識解決臨床問題能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和過程[2]。為提高腎內(nèi)科教學效果，提高實習腎內(nèi)科醫(yī)生的綜合能力，該研究將CBL教學法應用于腎內(nèi)科臨床教學中，取得了良好的效果。CBL教學法能有效提高學生將理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐的能力。該研究發(fā)現(xiàn)，通過CBL教學法，提高了實習生的綜合技能和操作成績，提高了實習腎內(nèi)科醫(yī)生的滿意度，同時，學生的學習積極性和自我處理能力也得到了提高。CBL教學模式是近年來國際上流行的一種教學方式，在多門學科教學中的應用均起到了積極的作用，有利于學生學習和掌握理論知識，正確引導學生緊密聯(lián)系實際，具有簡單的傳統(tǒng)教學模式無法比擬的優(yōu)勢。然而，CBL教學法對教師的業(yè)務素質(zhì)要求很高，教師必須有足夠的時間引導學生進行討論分析、模擬操作、正確引導學生分析問題。CBL教學法注重根據(jù)實際病例解決具體的臨床問題，強化學生的臨床操作能力和處理緊急問題的能力，同時培養(yǎng)團隊合作精神。與傳統(tǒng)教學法相比，CBL教學法是可行的、成功的、有效的[3-4]。

該研究的成果顯示研究組對教學方式的滿意度高于對照組，臨床技能考試成績、臨床理論考試成績高于對照組（P＜0.05）。該研究發(fā)現(xiàn)CBL教學法有效地提高了實習生的實踐能力、學習積極性、自我處理能力和臨床醫(yī)生對腎內(nèi)科醫(yī)生的滿意度，表明深入研究和探討CBL教學法對腎內(nèi)科實習生的教學具有深遠的意義。CBL教學法能培養(yǎng)和提高實習生的綜合能力，滿足腎內(nèi)科工作的需要，提高腎內(nèi)科臨床教學質(zhì)量。傳統(tǒng)的腎病內(nèi)科教學模式主要以教師為中心，學生獨立思考、解決問題的能力沒有得到培養(yǎng)，更多依靠教師死記硬背掌握理論知識，不能與臨床實踐有機結(jié)合，學習主動性差，與患者溝通能力差，教學效果不理想[2-3]。CBL教學法是一種在案例分析的基礎上注重實踐分析的教學模式，將理論知識與臨床實踐充分結(jié)合，教學主體是學生，教師負責指導，可顯著提高學生的學習積極性，優(yōu)化實習效果。這種教學方法能激發(fā)學生不斷思考、分析和解決問題，培養(yǎng)他們的臨床思維，提高他們的學習積極性和主動性，提高臨床教學質(zhì)量[5-6]。

案例教學法的特點是以教師為主導，以學生為主體，使教育從單向灌輸變?yōu)榛咏涣?，把枯燥抽象的理論變成生動有趣的例證，理論聯(lián)系實際，使學生更容易理解和消化教學內(nèi)容，克服了傳統(tǒng)教學與臨床實踐脫節(jié)的不足[7-8]。在教學中引入案例教學法，可以提高學生的學習興趣，加深學生對知識的理解和記憶。同時，它可以豐富教師的教學方法，對教師的知識結(jié)構(gòu)、組織協(xié)調(diào)能力有更高的要求，對提高教學水平起到積極作用[9-12]。腎內(nèi)科教學中，在理論知識的基礎上開展案例教學，為案例教學提供理論支撐，將理論與案例分析有機結(jié)合，讓實習醫(yī)學生將理論知識運用到實際案例中。以案例理論為基礎，通過案例分析重新熟悉理論知識，引導實習醫(yī)學生將案例中的問題與理論知識聯(lián)系起來，加深學生對理論知識的理解[13-15]。持續(xù)的病例教學可以使實習醫(yī)學生系統(tǒng)地內(nèi)化成扎實的基本理論體系，從而提高臨床決策能力和解決實際問題的能力[16-17]。案例分析促進研究，案例分析的過程就是不斷提出問題、解決問題的過程，特別是對于典型的臨床病例，要組織實習醫(yī)學生分組討論分析，為實習醫(yī)學生提供一個交流的平臺。其不僅可以培養(yǎng)學生的團隊精神和勤奮思考的習慣，而且可以訓練實習醫(yī)學生學會從不同的角度思考[18-19]。

腎病內(nèi)科是該院的重要科室。該院希望來院實習生能對腎病有更全面、系統(tǒng)的了解，掌握腎病內(nèi)科治療的技能，明確檢查治療中的缺點和優(yōu)勢，掌握綜合治療的原則，為今后實習醫(yī)生的工作打下基礎。在過去的教學中，普遍采用的是傳統(tǒng)教學模式，這種教學模式雖然有效，但效果一般。CBL教學模式是一種基于案例的教學模式，其精髓和核心是小組討論教學模式，以案例為主導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導實施教學。這種教學模式獨具特色，打破了現(xiàn)有的學科界限，針對問題開發(fā)了課程。它的目的是提高學生的學習自主性。案例臨床教學法主要以臨床出現(xiàn)的真實病例為基礎，在臨床老師的指導下，將臨床腎病內(nèi)科專業(yè)內(nèi)容與實際案例相結(jié)合，讓學生自主學習、討論、探索。這種教學模式不僅提高了學生自主學習的積極性，積極分析研究問題，激發(fā)了學生的學習潛能，還結(jié)合情景模式加深了學生對教學內(nèi)容的理解，掌握了專業(yè)技能和知識。同時，培養(yǎng)學生的團隊意識，最終提高學生的綜合素質(zhì)和能力。案例教學模式通過有目的、有針對性地設置問題和目標，將理論知識與臨床實踐緊密結(jié)合。臨床案例教學法的開展，對促進學生快速找到學習起點，真正做到理論與實踐相結(jié)合，提高學習效率起著關(guān)鍵作用[20]。

綜上所述，腎病內(nèi)科臨床實習生實施CBL教學法效果確切，在這種新型的教學方式下，可更好提高腎病內(nèi)科臨床實習生的理論知識水平，并有利于強化其對于臨床技能的掌握水平，提高腎病內(nèi)科臨床實習生對于帶教方法的滿意度，有利于腎病內(nèi)科臨床實習生更好提高實習成績并為日后的工作打好基礎。