汪鳳梅，楊茹茜，王雪，顏洪

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院整形燒傷外科，四川瀘州 646000

由于不同臨床科室學(xué)科專業(yè)間的差異性和特殊性，如何合理準(zhǔn)確地對不同臨床科室進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)能力的有效評價一直是醫(yī)院管理的研究重點(diǎn)和難點(diǎn)。自上個世紀(jì)DRGs被引入中國后，因其涵蓋了醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)能、效率、安全3個維度6項(xiàng)指標(biāo)，已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于臨床科室績效評價、科室排名等方面。長期以來都是通過醫(yī)院統(tǒng)計系統(tǒng)的業(yè)務(wù)量指標(biāo)和粗放質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行科室評價，將兩者結(jié)合進(jìn)行對比研究甚少。故該研究擬通過DRGs指標(biāo)和傳統(tǒng)指標(biāo)進(jìn)行臨床科室醫(yī)療服務(wù)能力評價比較，為完善臨床科室醫(yī)療服務(wù)能力評價提供方法學(xué)的參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文所用資料來源于某三甲醫(yī)院臨床科室2018年的出院病案首頁資料，選取DRGs工具中的總權(quán)重、病例組合指數(shù)（CMI值）、時間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)和中低風(fēng)險病死率5個指標(biāo)；傳統(tǒng)指標(biāo)選擇出院人數(shù)、危重患者比例、平均住院日、次均住院費(fèi)用和病死率5個指標(biāo)。DRGs指標(biāo)通過“北京版DRG分組器（即BJ-DRGs）”分組后的結(jié)果為依據(jù)。

1.2 方法

秩和比法是一種非參數(shù)綜合比較方法，已被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生領(lǐng)域的多指標(biāo)評價。其思路是首先對原始數(shù)據(jù)編秩，高優(yōu)指標(biāo)采用（式1），低優(yōu)指標(biāo)采用（式2）；然后通過熵權(quán)法計算各指標(biāo)的權(quán)重。熵權(quán)法是通過指標(biāo)數(shù)據(jù)來確定權(quán)重的一種客觀權(quán)重分析方法，能避免主觀因素的影響，得到較為科學(xué)的權(quán)重。DRGs各指標(biāo)權(quán)重分別為0.2816、0.2276、0.1154、0.1417、0.2337，傳統(tǒng)指標(biāo)各權(quán)重分別為0.2277、0.1083、0.1318、0.3481、0.1841；對 秩 進(jìn) 行 加 權(quán) 后 根 據(jù)WRS=（式3）（其中i=1,2…,n；j=1,2…，m；Rij為第j項(xiàng)指標(biāo)第i個值的秩）求得秩和比值，從而對科室進(jìn)行綜合排序，其值越大，排名越靠前。

2 結(jié)果

研究發(fā)現(xiàn)：DRGs各指標(biāo)綜合評價結(jié)果居前3位的是科室1、科室2和科室3；通過傳統(tǒng)指標(biāo)綜合評價結(jié)果排名前3的分別是科室3、科室12和科室9；DRGs指標(biāo)評價排名前十位的科室中通過傳統(tǒng)指標(biāo)評價僅有4個科室，可見兩種指標(biāo)綜合評價結(jié)果存在一定差異。變化較明顯的是科室4上升了33個名次，進(jìn)一步分析得出科室4的CMI值和危重患者比例、費(fèi)用消耗指數(shù)和次均住院費(fèi)用這兩對指標(biāo)的秩次差距較大，CMI值和費(fèi)用消耗指數(shù)的秩次均遠(yuǎn)高于危重患者比例和次均住院費(fèi)用秩次，這就使科室4排名發(fā)生較大變化。另外科室34下降了27個名次，這與傳統(tǒng)指標(biāo)中出院人數(shù)秩次遠(yuǎn)高于DRGs指標(biāo)的總權(quán)重秩次有關(guān)。見表1。

表1 DRGs與傳統(tǒng)指標(biāo)在臨床科室評價中的排序結(jié)果

3 討論

醫(yī)院內(nèi)部各臨床科室之間由于診治病種的差異及不同患者的特異性，技術(shù)水平也千差萬別，單用傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)量指標(biāo)和粗放的質(zhì)量類指標(biāo)進(jìn)行科室之間的橫向比較可能有失公允[1]。由于每個科室的編制床位數(shù)不一致，如單純使用出院人次數(shù)進(jìn)行科室收治容量的比較，僅從數(shù)量的多少進(jìn)行判別意義不大，同時也沒有體現(xiàn)出科室收治患者疾病的疑難嚴(yán)重程度，雖然危重患者比例一定程度上可體現(xiàn)科室收治患者的危重程度，在相同級別醫(yī)院同類別科室之間比較有一定意義，但不同科室由于病種的巨大差異，此指標(biāo)用于科室橫向之間的對比時是否具有可比性仍值得探討[2]。而DRGs是根據(jù)患者的主要診斷和主要治療方式，結(jié)合患者的個體特征（如性別、年齡等）進(jìn)行分組，基于風(fēng)險調(diào)整后的總權(quán)重能更加全面準(zhǔn)確地反映醫(yī)療服務(wù)提供者的“產(chǎn)能”[3-5]，其值是基于疾病越復(fù)雜，消耗的費(fèi)用或成本就越高的前提，通過治療病例的例均費(fèi)用或成本計算得到的；CMI值主要反映科室治療病例的平均技術(shù)難度水平，其大小體現(xiàn)收治病種的疑難程度，一般來說CMI值越大，表明收治患者的病情就越復(fù)雜，消耗的醫(yī)療成本就會越高[6]。另外各科室病組的CMI標(biāo)桿值是基于區(qū)域大數(shù)據(jù)進(jìn)行測算的，其科學(xué)性肯定單比危重患者比例指標(biāo)更優(yōu)[7-9]。故用總權(quán)重和CMI值進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部各臨床科室的“產(chǎn)量”和“質(zhì)量”比較更加符合實(shí)際?？剖?的CMI值和危重患者比例均較高，但其出院人數(shù)相對較少，其DRGs排名第一；科室34的出院人數(shù)居醫(yī)院前列，但其CMI值和危重患者比例均較低，其DRGs排名也靠后，可見通過出院人數(shù)評價科室診療能力不太合適，沒有體現(xiàn)收治病例的難度，科室1和科室34通過兩種指標(biāo)排序的位次變化主要受其病例難度的影響。

平均住院日的長短、次均住院費(fèi)用的高低與患病的嚴(yán)重度、區(qū)域醫(yī)療水平和物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等息息相關(guān)，單純直接使用兩指標(biāo)進(jìn)行時間和費(fèi)用的科室橫向比較，沒有考慮到不同科室收治疾病范圍和類別的差異。雖然兩者是低優(yōu)指標(biāo)，但一味地強(qiáng)調(diào)縮短平均住院日和降低次均住院費(fèi)用，可能會打擊科室收治疑難病例的積極性，出現(xiàn)僅收治簡單病種、分解患者住院天數(shù)等不良現(xiàn)象，不利于科室技術(shù)水平的創(chuàng)新與提高。時間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)是基于區(qū)域全樣本的平均水平計算的，對平均住院日和次均住院費(fèi)用進(jìn)行標(biāo)化，其比較標(biāo)準(zhǔn)是“1”，若>1，則說明評價對象的時間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)高于區(qū)域平均水平，有待進(jìn)一步改進(jìn)。通過時間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)進(jìn)行住院時間和費(fèi)用的比較均是基于同一區(qū)域的標(biāo)準(zhǔn)，同時利用CMI值來衡量收治病例的疑難程度，這就更加客觀地體現(xiàn)各臨床科室治療同類病例消耗的時間和費(fèi)用?？剖?的平均住院日為11.39 d，超過醫(yī)院平均水平，其時間消耗指數(shù)為0.98，表明該科室時間效率較高，其DRGs排名較靠前；科室4的次均住院費(fèi)用絕對值是最多的，但其費(fèi)用消耗指數(shù)為0.90<1，說明科室4的費(fèi)用效率與全行業(yè)平均水平相比表現(xiàn)較好，故其DRGs排名較靠前，而兩科室通過傳統(tǒng)指標(biāo)的排名（科室7排名22，科室4排名37）均很靠后，發(fā)現(xiàn)直接通過平均住院日和次均住院費(fèi)用的高低對科室進(jìn)行排名有失公允。

粗病死率單純指科室死亡例數(shù)與診治例數(shù)之比，其值高低與疾病難易程度和治療病例數(shù)有關(guān)[10]。為降低此指標(biāo)值，科室可收治簡單疾病從而做大“分母”或減少疑難疾病收治從而縮小“分子”，故直接用病死率進(jìn)行不同科室的治療水平評價并不能體現(xiàn)各科室真實(shí)水平[11-12]。中低風(fēng)險病死率作為DRGs的安全評價指標(biāo)，代表疾病本身導(dǎo)致死亡概率極低的病例病死率，而一旦發(fā)生死亡，提示臨床或管理過程存在問題，其值越小越好，通過中低風(fēng)險病死率進(jìn)行臨床科室的安全評價單比簡單的粗病死率更優(yōu)[13-15]。如科室38粗病死率僅0.875%，而中低風(fēng)險病死率為1.23%，雖然其粗病死率很低，但其DRGs綜合排名為最后一名，因與全行業(yè)水平相比，該科室有待進(jìn)一步分析導(dǎo)致中低風(fēng)險病死率較高的原因。科室7的粗病死率為1.17%，中低風(fēng)險病死率卻為0.00%，其DRGs綜合排名第7，傳統(tǒng)指標(biāo)排名為第22名，可見經(jīng)過調(diào)整后的病死率進(jìn)行科室比較更加合理。

4 展望

從不同科室、亞?？频呐R床差異來看，只能通過系統(tǒng)、科學(xué)的風(fēng)險調(diào)整才能提高績效評價的可靠性。DRGs評價指標(biāo)在醫(yī)院內(nèi)部臨床科室的醫(yī)療服務(wù)能力評價方面充分考慮到患者的疾病嚴(yán)重程度和治療方式，基于DRGs相關(guān)指標(biāo)的醫(yī)院臨床科室醫(yī)療能力評估體系打破了科室間病種的差異，很大程度上克服了以往不同醫(yī)院、不同科室病例間不可比的難題。該研究發(fā)現(xiàn)通過DRGs評價指標(biāo)得到的綜合評價結(jié)果較傳統(tǒng)指標(biāo)的評價結(jié)果更加貼近實(shí)際情況，評價更為科學(xué)合理，今后可作為客觀合理評價醫(yī)院不同臨床科室的有效方法。