張蓉，夏曉宏，周鳳飛，祁丹丹，金琰斐

慢性心力衰竭（chronic heart failure， CHF）是各種心血管疾病的終末階段，常反復發(fā)作，癥狀逐漸加重，導致患者生活質(zhì)量下降、再住院率及病死率增加［1?2］。 臨床治療中，一方面要防止患者心功能惡化，另一方面還要減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量。老年CHF 住院患者本身生理功能就在不斷減退，免疫功能及康復能力也隨之下降。 此外，還常伴有多種復雜的慢性疾病，嚴重影響其生活質(zhì)量，也影響醫(yī)護人員對病情的準確判斷及制訂康復方案［3?4］。 老年綜合評估（CGA）是指從多種不同的維度評估老年人身心及社會狀況，再根據(jù)評估結(jié)果制定并實施針對性的診療和護理計劃，最大限度地改善其健康狀況，提升其生活質(zhì)量［5?6］。 本研究主要探討CGA 護理干預應用于老年CHF 患者中的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年8 月至2019 年12 月在南通市第六人民醫(yī)院就診的80 例老年CHF 患者作為研究對象，納入標準：（1）符合CHF 診斷標準；（2）年齡≥65 歲；（3）意識清晰。 排除意識障礙及腫瘤患者。 采用隨機數(shù)字表法，將研究對象隨機分為觀察組和對照組，各40 例。 2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，經(jīng)患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 觀察組和對照組患者一般資料（每組n ＝40）

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理干預，具體包括健康教育、生活護理、皮膚護理、飲食指導及觀察用藥反應等。 入院2 h 內(nèi)完成首次入院評估并制定護理計劃。

1.2.2 干預組 在常規(guī)護理干預的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應用CGA 護理干預，具體包括以下幾個部分。 （1）組建多學科管理團隊。 由護士長、專科護士、責任護士（由責任組長負責）、主治醫(yī)師、康復師、執(zhí)業(yè)藥師、檢驗技師等專業(yè)人員組成多學科管理團隊，對團隊成員進行CHF 疾病知識、CGA 干預模式理論及實施方法培訓考核。 （2）建立CGA 檔案。 在患者入院常規(guī)評估時同步聯(lián)合CGA 評估。 CGA 評價工具通常包括4 種最常用量表，即日常生活活動量表（包括軀體生活自理量表及工具性日常生活活動量表，共有進食、穿衣、洗衣、服藥等14 個條目）；行為表現(xiàn)量表（正常100 分，死亡0 分，共10 個條目，每條目10分，評分越低則表示身體健康狀況越差）；簡易精神狀態(tài)檢查量表（共14 個條目，總分0 ～30 分，認知正常分界值：文盲組17 分，小學組20 分，接受教育≥6 年組24 分，低于分界值者分數(shù)越低則表示認知功能缺陷越嚴重）；健康評估問卷（包括個人資料、體檢數(shù)據(jù)、病史情況、運動水平及生活方式5 個維度，根據(jù)問卷結(jié)果計算相應分值）。 各量表的評分范圍均轉(zhuǎn)換為0 ～25 分，無損失評為0 分，完全損失評為25 分。 4 個維度之和即綜合評分。 評分越高則表示老年人的健康狀況越差。 為確?；颊逤GA 評分準確，每名患者入院時及住院期間每次評分時，均至少有2 名小組成員參與。 CGA 檔案放入病歷中，待患者出院時取出存檔。 （3）責任護士在患者入院1 ～3 d 內(nèi)盡早完成CGA 評分。 責任護士根據(jù)評估結(jié)果制定相應的護理計劃，并提供針對性的護理。 ①CGA 評分0 ～25 分。 該類患者自我康復意識較強，可采用自我護理模式。 責任護士（由N2 級護士，即初級責任護士負責，N3 級護士，即高級責任護士指導）可指導患者遵醫(yī)囑合理飲食（低鹽、勿過飽、少量多餐、富含纖維素）、適度運動、充分休息（每日睡眠盡可能≥6 h）并保持心理平衡；每周CGA 評分1 次。②CGA 評分26 ～50 分。 該類患者有一定的自我康復意識，但自理能力有限，常需要責任護士（由N3 級護士負責，N4 級護士，即專科護士指導）等外界的輔助方可完成護理。 責任護士協(xié)助患者做好生活護理，幫助患者預訂符合要求的低鹽飲食并協(xié)助患者進食，根據(jù)病情程度幫助患者進行床邊適量運動，按時協(xié)助患者臥床休息，指導患者保持心理平衡；每周CGA 評分2 次。 ③CGA 評分51 ～75 分。該類患者自我康復意識薄弱，需要外界監(jiān)督。 責任護士（由N4 級護士負責和指導）需要采用共情式語言安慰患者、肢體撫觸疏導患者；邀請CGA 評分51～75 分但后期康復效果較好的同病種患者進行同伴支持，向病友分享自身積極配合醫(yī)護人員從而順利康復的治療經(jīng)歷和經(jīng)驗，至少1 次，每次10 ～15 min；和家屬一起鼓勵和陪同患者完成康復訓練，按照醫(yī)囑要求的訓練頻次和時間進行，責任護士要加強對依從性差者的心理觀察并與之溝通，查找其依從性差的原因并加以解決；每3 d CGA 評分1 次。④CGA 評分76 ～100 分。 該類患者病情較嚴重，應重點管理和干預。 責任護士（由專科護士負責）需24 h 密切關(guān)注，從飲食、休息、運動和心理4 個方面給予患者指導和協(xié)助，監(jiān)督和指導患者的飲食是否符合要求，對食欲差、營養(yǎng)不足者可請營養(yǎng)師參與，為患者制定符合其喜好和口味的低鹽食譜；根據(jù)病情程度減少運動或暫停運動，臥床者應按護理級別要求進行必要的主動和被動運動，避免各種并發(fā)癥的發(fā)生；根據(jù)病情程度適度采用睡前頭部按摩、欣賞輕音樂或遵醫(yī)囑適當服用安眠藥物等方式促進患者入眠；對焦慮程度嚴重者，可采取冥想、放松訓練、音樂療法等方式轉(zhuǎn)移其注意力，緩解其焦慮程度；邀請CGA 評分76～100 分但后期康復效果較好的同病種患者分享治療經(jīng)歷和經(jīng)驗，至少2 次，每次10 ～15 min；每日CGA 評分1 次。 對CGA 評分發(fā)現(xiàn)的問題，如活動耐力下降、日常生活能力下降、焦慮、抑郁等狀況分別實施循證醫(yī)學干預，干預后再次進行CGA 評分，仍然不能改善或持續(xù)≥51 分者，作為疑難病例由多學科管理團隊給予重點干預，直至CGA 評分達標或改善。 2 組患者干預2 周后均進行相關(guān)指標評價。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能改善情況 干預前（入院當日）、干預2 周后，采用6 min 步行試驗和心臟超聲檢查評價2 組患者的心功能及改善情況。 以6 min 步行試驗（6MWT）和左心室射血分數(shù)（LVEF）作為心功能評價指標。

1.3.2 生活質(zhì)量情況 干預前、干預2 周后，采用明尼蘇達心功能不全生活質(zhì)量量表（MLHFQ）［7］評價2 組患者的生活質(zhì)量，分為體力限制、社會限制、情緒控制及癥狀4 個部分，累計21 個條目，按照0分（完全不受影響）、1 分（很少受到影響）、5 分（受到極大影響）進行每條目計分，評分越高則表示生活質(zhì)量越差。 量表Cronbach′α＝0.856 ～0.932。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對所得資料進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以率（%）表示，分別行t、χ2檢驗。 以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能改善情況比較

干預前，2 組患者6MWT、LVEF 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0. 05）。 干預2 周后，2 組患者6MWT 均較干預前明顯增加（P＜0.05），且干預組6MWT 明顯長于對照組（P＜0.05）；2 組患者LVEF較干預前明顯增加（P＜0.05），且干預組LVEF 明顯大于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 觀察組和對照組患者干預前后6MWT、LVEF 心功能改善情況比較（±s）

表2 觀察組和對照組患者干預前后6MWT、LVEF 心功能改善情況比較（±s）

注：與同組干預前比較aP ＜0.05。 6MWT 為6 min 步行試驗，LVEF 為左心室射血分數(shù)

組別 例數(shù)干預前干預2 周后6MWT（m）LVEF（%）6MWT（m）LVEF（%）干預組 40 164.89±28.35 46.11±4.37 216.52±40.03a 54.79±6.22a對照組 40 163.62±26.78 45.56±4.83 189.77±35.68a 50.23±5.18a t 值0.2060.5343.1553.563 P 值0.8370.5950.0020.001

2.2 生活質(zhì)量評分比較

干預前，2 組患者MLHFQ 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預2 周后，2 組患者MLHFQ評分均較干預前明顯降低（P＜0. 05），且干預組MLHFQ 評分均低于對照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 觀察組和對照組患者干預前后MLHFQ 評分比較（分，±s）

表3 觀察組和對照組患者干預前后MLHFQ 評分比較（分，±s）

注：與同組干預前比較aP ＜0.05。 MLHFQ 為明尼蘇達心功能不全生活質(zhì)量量表

組別例數(shù)干預前干預2 周后體力限制社會限制情緒控制癥狀體力限制社會限制情緒控制癥狀干預組 40 20.20 ±1.87 10.79 ±1.42 14.61 ±1.82 12.33 ±1.52 16.71 ±1.64a 8.16 ±1.35a 10.85 ±1.74a 8.57 ±1.68a對照組 40 20.18 ±1.90 10.85 ±1.36 14.47 ±1.85 12.18 ±1.34 18.64 ±1.81 9.47 ±1.14 12.73 ±1.56 10.42 ±1.25 t 值0.0470.1930.3410.4684.9984.6895.0885.588 P 值0.9620.8470.7340.641＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 傳統(tǒng)醫(yī)學評估干預模式存在明顯的局限性

老年CHF 患者常因臟器功能衰退而病情復雜，加之需要多種藥物共用，導致治療依從性不高［8］。此外，該群體的社會支持程度也不理想，且相關(guān)的循證證據(jù)偏少，使治療變得困難和復雜［9?10］。 老年CHF 患者心功能下降，表現(xiàn)為活動耐力下降、左心室射血減少等［11］。 老年CHF 患者住院期間，擔心疾病預后的同時，還常擔心醫(yī)療費用及影響子女生活等［12］。 因此，以單病種為評估重點的傳統(tǒng)醫(yī)學評估模式不能準確反映老年CHF 患者的疾病特征，更忽略了對該群體心理及社會功能的評估，難以滿足其住院期間的護理需求，導致救治率不理想［13］。 可見，傳統(tǒng)醫(yī)學評估干預模式存在明顯的局限性。

3.2 CGA 干預模式有助于增強老年CHF 患者的心功能

CGA 是目前國外比較流行的老年健康綜合管理工具之一［14］，以改善并維持患者的自我生活照顧能力為最終目的，涵蓋老年群體醫(yī)療、軀體功能、認知與心理及社會環(huán)境因素的評估。 多維度評估識別老年人潛在的健康問題，不但能動態(tài)反映其健康狀況，還能有效評價治療效果，同時還能預測患病率及病死率［15］。 CGA 干預模式首先綜合評估老年患者的身心狀況，再針對性地進行干預，更適應老年CHF患者的治療和護理［16］。 本研究中，管理團隊通過實施CGA 干預模式，能夠及時發(fā)現(xiàn)需重點關(guān)注的疑難病例，為護理人員實施循證醫(yī)學的預見性護理干預提供臨床依據(jù)；同時，針對不同CGA 評分的患者配置不同級別的責任護士并實施不同的具體護理干預措施，使護理人員人盡其用。 特別在護理資源比較緊張的情況下，可使病情較重的患者獲得更全面的照護，有效防止疾病惡化及并發(fā)癥的發(fā)生。 本研究結(jié)果顯示，干預2 周后，干預組6MWT 明顯長于對照組；LVEF 明顯大于對照組。 均表明CGA 干預模式有助于增強老年CHF 患者的心功能。

3.3 CGA 干預模式能夠提高老年CHF 患者的生活質(zhì)量

生活質(zhì)量是體現(xiàn)慢性病患者身心狀態(tài)及社會功能等綜合狀態(tài)的常用評價指標。 老年CHF 患者心功能下降，導致活動耐力下降、情緒障礙，表現(xiàn)出體力活動受限、社會活動受限等，生活質(zhì)量明顯下降［17］。 CGA 屬于一種多維度跨學科的診療模式，用于評估老年群體醫(yī)學、社會心理學及功能狀況，根據(jù)評估結(jié)果分析潛在的風險因素，從而為治療和護理制定風險防范措施提供科學依據(jù)［18］。 本研究中，通過對老年CHF 住院患者實施CGA，進行健康評估和管理，以及對不同CGA 評分的患者配以不同級別和護理經(jīng)驗的責任護士，可有效發(fā)揮護理干預效果，改善該群體認知功能，調(diào)動其主觀能動性，從而積極配合治療和護理。 此外，每周都從各個角度對患者進行次數(shù)不等的CGA 評分，便于及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，甚至能發(fā)現(xiàn)家屬都難以發(fā)現(xiàn)的細節(jié)問題，從而及時針對病情變化、情緒波動等問題重新制定干預計劃和措施，有助于延緩疾病惡化進度，降低病死率，最終達到提高生活質(zhì)量的目的［19］。 本研究結(jié)果表明，干預組體力限制、社會限制、情緒控制、癥狀評分均明顯低于對照組，說明CGA 模式能夠提高老年CHF 患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，老年綜合評估護理干預有助于增強老年慢性心力衰竭患者的心功能，改善其生活質(zhì)量。不同CGA 評分的老年CHF 患者配備不同能力級別的護理人員尤其重要，可使不同病情程度的患者獲得相應的護理。 建議臨床應配置充足的護理人員，并不斷強化對不同級別的護理人員進行專業(yè)理論及技術(shù)培訓，從而發(fā)揮應有的護理干預作用。