李晨琪，顧楊娟，葛瑞良，劉建偉，曹翔

原發(fā)性肝癌（以下簡(jiǎn)稱肝癌）是指發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是全球范圍內(nèi)癌癥相關(guān)死亡的第4 大因素，且發(fā)病率位居世界第6［1］。 在我國(guó)，肝癌每年約導(dǎo)致38.3 萬(wàn)人死亡，占世界肝癌死亡病例數(shù)的一半以上［2］。 既往研究發(fā)現(xiàn)肝癌患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高［3］，而我國(guó)大部分肝癌患者合并有慢性肝炎或肝硬化等基礎(chǔ)疾病，更增加了其營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率［4］。 肝癌患者術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加術(shù)后發(fā)生感染、腹水、肝性腦病甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)［5?6］。 因此，術(shù)前應(yīng)對(duì)肝癌患者進(jìn)行常規(guī)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況并給予營(yíng)養(yǎng)支持，從而改善其手術(shù)預(yù)后情況。

患者主觀整體評(píng)估（patient?generated subjective global assessment， PG?SGA）量表是美國(guó)Ottey［7］專門為惡性腫瘤患者設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法，并被美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦為評(píng)估腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況的首要工具，且普遍應(yīng)用于腫瘤患者中［8］。 本研究通過(guò)PG?SGA 量表對(duì)原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，同時(shí)測(cè)定血液中葡萄糖（glucose， Glu）、視黃醇結(jié)合蛋白（retinol?binding protein，RBP）、前白蛋白（prealbumin， PA）、血紅蛋白（hemoglobin， HGB）、肌酐（creatinine， Cr）以及體質(zhì)量指數(shù)（body mass in?dex，BMI）水平，并進(jìn)行比較分析，探討其相關(guān)性以及能夠反映肝癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)指標(biāo)的診斷價(jià)值，旨在為準(zhǔn)確評(píng)估肝癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況及相關(guān)干預(yù)措施的制定提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為一項(xiàng)前瞻性、觀察性單中心研究。 納入2016 年12 月至2017 年3 月于海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院接受治療的120 例肝癌患者作為研究對(duì)象，其中男性107 例（89.2%），女性13 例（10.8%）；年齡（51.8 ±9.7）歲，范圍22 ～72 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前臨床診斷為肝癌并得到術(shù)后病理證實(shí)；（2）肝癌系初發(fā)且未接受過(guò)任何抗腫瘤治療；（3）年齡≥18 歲；（4）無(wú)交流障礙，能準(zhǔn)確回答問(wèn)題，能自主站立，且配合本次研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并其他部位腫瘤而導(dǎo)致主要器官受損；（2）因自身原因沒(méi)有接受治療即出院；（3）血液肌酐水平≥100 μmoI／L；（4）術(shù)前腹部B 超提示存在腹水。本研究經(jīng)過(guò)患者及家屬知情同意并簽署同意書(shū)，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 PG?SGA 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 本研究采用PG?SGA 量表對(duì)每個(gè)納入研究的患者在入院24 h 內(nèi)完成術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估［9］。 PG?SGA 評(píng)分由2 個(gè)部分組成：第一部分為患者自評(píng)表，包括體質(zhì)量、進(jìn)食情況、癥狀以及活動(dòng)和身體功能；第二部分為醫(yī)務(wù)人員評(píng)估表，包括疾病的相關(guān)診斷、應(yīng)激狀態(tài)及體格檢查。 2 個(gè)部分相加后的最終得分被視為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的總得分，總得分越高則說(shuō)明患者營(yíng)養(yǎng)不良情況越嚴(yán)重。 得分≥4 分被評(píng)定為營(yíng)養(yǎng)不良［10］。

1.2.2 評(píng)估質(zhì)量控制 為了防止產(chǎn)生偏倚，本研究由2 名專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。 在評(píng)估前，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)并統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，具體操作方法參考石漢平等［10］編撰的《PG?SGA 腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估操作手冊(cè)》，每個(gè)病例評(píng)估時(shí)間不得少于10 min。若出現(xiàn)主觀不確定性的打分，則記錄在評(píng)估量表空白處，并由2 名營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師共同討論后確定最終得分。

1.2.3 血液生化指標(biāo)檢測(cè) 患者入院后次日清晨，在未接受任何藥物治療的基礎(chǔ)上，空腹抽取靜脈血，檢測(cè)Glu、RBP、PA、HGB、Cr 水平。

1.2.4 人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 患者統(tǒng)一使用經(jīng)校準(zhǔn)后的秤測(cè)量身高、體質(zhì)量。 患者入院后第2 天清晨空腹并排空大、小便，穿著統(tǒng)一的單薄病員服、脫鞋測(cè)量，身高讀數(shù)精確到0.5 cm，體質(zhì)量讀數(shù)精確到0.5 kg。 BMI 的計(jì)算方法為體質(zhì)量（kg）／［身高2（m2）］。 1 ～3 個(gè)月體質(zhì)量變化及2 周內(nèi)飲食情況均經(jīng)過(guò)反復(fù)詢問(wèn)患者及其親屬所得。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用連續(xù)性修正的χ2檢驗(yàn)；雙變量相關(guān)性分析，采用Pearson 相關(guān)檢驗(yàn)；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲線判斷檢測(cè)指標(biāo)血液RBP、PA、Cr、BMI 對(duì)PG?SGA 評(píng)分判定營(yíng)養(yǎng)不良的診斷價(jià)值。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PG?SGA 評(píng)分情況

分別對(duì)每位患者的PG?SGA 評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中最低分為1 分，最高分為22 分，得分為（4. 3 ±3.3）分。 并將其按得分情況分為非營(yíng)養(yǎng)不良組（PG?SGA 得分＜4 分）和營(yíng)養(yǎng)不良組（PG?SGA 得分≥4 分）。 2 組患者的性別（χ2＝0.218，P＝0.871）和年齡（t＝－1.407，P＝0.162）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見(jiàn)表1。

表1 120 例原發(fā)性肝癌患者PG?SGA 評(píng)分分組情況

2.2 血液生化指標(biāo)及人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)的比較

通過(guò)比較非營(yíng)養(yǎng)不良組與營(yíng)養(yǎng)不良組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的差異發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良組患者的BMI 以及血液RBP、PA、Cr 水平均顯著低于非營(yíng)養(yǎng)不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；而2 組患者的血液Glu 和HGB 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 不同營(yíng)養(yǎng)狀況的原發(fā)性肝癌患者血液生化指標(biāo)及人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)均值的比較（±s）

表2 不同營(yíng)養(yǎng)狀況的原發(fā)性肝癌患者血液生化指標(biāo)及人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)均值的比較（±s）

注：Glu 為葡萄糖，RBP 為視黃醇結(jié)合蛋白，PA 為前白蛋白，HGB 為血紅蛋白，Cr 為肌酐，BMI 為體質(zhì)量指數(shù)

組別例數(shù)Glu （mmol／L）RBP （mg／L）PA（mg／L）HGB（g／L）Cr（mol／L）BMI非營(yíng)養(yǎng)不良組445.8±1.745.9±14.9252.7±51.8140.7±16.080.7±13.625.7±3.2營(yíng)養(yǎng)不良組 765.7±1.823.2±10.8122.8±44.7134.5±20.157.9±12.523.2±3.4 t 值0.3429.60614.4681.7629.2923.964 P 值0.733＜0.001＜0.0010.081＜0.001＜0.001

2.3 PG?SGA 評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性研究

通過(guò)繪制散點(diǎn)圖，發(fā)現(xiàn)肝癌患者術(shù)前PG?SGA總得分與BMI 以及血液RBP、PA、Cr 之間存在線性相關(guān)趨勢(shì)。 見(jiàn)圖1 ～4。 進(jìn)一步采用Pearson 相關(guān)檢驗(yàn)得出，原發(fā)性肝癌患者術(shù)前PG?SGA 評(píng)分與RBP（r＝－0. 526，P＜0. 001）、PA（r＝－0. 636，P＜0.001）、Cr（r＝－0. 612，P＜0. 001）及BMI（r＝－0.219，P＝0.016）均存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。

圖1 RBP 與PG?SGA 評(píng)分的相關(guān)性散點(diǎn)圖

2.4 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)PG?SGA 評(píng)分分組預(yù)測(cè)診斷結(jié)果

為判斷BMI 以及血液RBP、PA、Cr 水平對(duì)肝癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的診斷價(jià)值，將其與PG?SGA 評(píng)分分組做ROC 診斷曲線，結(jié)果顯示，BMI 及血液RBP、PA、Cr 對(duì)應(yīng)的曲線下面積分別為0.925（P＜0.001）、0. 979（P＜0. 001）、0. 906（P＜0. 001）、0.701（P＜0.001），提示以上指標(biāo)均可以對(duì)PG?SGA評(píng)分分組進(jìn)行預(yù)測(cè)診斷。 當(dāng)BMI 以及血液RBP、PA、Cr 水平臨界值分別為31.35 mg／L、189.5 mg／L、68.50 μmol／L 及23.16 時(shí)，即出現(xiàn)血液RBP≤31.35 mg／L、PA≤189.5 mg／L、Cr≤68.50 μmol／L 或BMI≤23.16 其中之一時(shí)，可診斷為存在營(yíng)養(yǎng)不良。 見(jiàn)表3、圖5。

圖5 各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)對(duì)PG?SGA 評(píng)分分組的ROC 特征

表3 各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)PG?SGA 評(píng)分分組預(yù)測(cè)診斷結(jié)果

3 討論

2015 年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（European So?ciety for Clinical Nutrition and Metabolism， ESPEN）把營(yíng)養(yǎng)不良的定義局限于能量和宏量營(yíng)養(yǎng)素（蛋白質(zhì)） 不足［11］，而營(yíng)養(yǎng)不良在肝癌患者中較為常見(jiàn)［12］。 本研究納入的120 例患者中， 男性占89.2%，這是由于部分男性有嗜酒等不良生活習(xí)慣及性激素的誘因而導(dǎo)致肝癌的發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性［13］。 本研究通過(guò)采用PG?SGA 量表對(duì)120 例肝癌患者術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，結(jié)果顯示PG?SGA 得分0 ～3 分區(qū)間共有44 例，得分≥4 分共有76 人（63.3%），此結(jié)果與Ni 等［14］的研究一致，表明肝癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，應(yīng)高度重視對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者的早期篩查并及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

圖2 PA 與PG?SGA 評(píng)分的相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖3 Cr 與PG?SGA 評(píng)分的相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖4 BMI 與PG?SGA 評(píng)分的相關(guān)性散點(diǎn)圖

BMI 以及血液RBP、PA、Cr 是傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。 RBP 和PA 均屬于半衰期較短的快速轉(zhuǎn)化蛋白［15］，其中RBP 的半衰期約為12 h［16］，PA 的半衰期約為1.9 d［17］，其水平變化能夠靈敏地反映出肝臟的合成功能。 在腎功能正常的前提下，當(dāng)肝臟功能受損的患者存在蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，體內(nèi)蛋白質(zhì)的供給與消耗出現(xiàn)失衡，蛋白質(zhì)儲(chǔ)備減少，從而導(dǎo)致Cr 水平的下降［18］。 體質(zhì)量是能夠體現(xiàn)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況的一項(xiàng)重要指標(biāo)［19］，而由身高和體質(zhì)量得出的BMI 被認(rèn)定為最常用的營(yíng)養(yǎng)不良篩查方法之一［11］。 本研究對(duì)2 組患者的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良組患者的BMI 以及血液Glu、RBP、PA、HGB、Cr 水平均低于非營(yíng)養(yǎng)不良組，提示這些檢測(cè)指標(biāo)可能在原發(fā)性肝癌患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的過(guò)程中發(fā)生了變化，但血液Glu 和HGB 水平在營(yíng)養(yǎng)不良組和非營(yíng)養(yǎng)不良組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究進(jìn)一步將2 組有顯著性差異的4 項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)（RBP、PA、Cr、BMI）與PG?SGA 評(píng)分進(jìn)行Pear?son 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示其均與評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，BMI 以及血液RBP、PA、Cr 水平越低，其PG?SGA 得分越高，營(yíng)養(yǎng)狀況越差，該結(jié)果與既往研究結(jié)果基本一致［15?17，20］。 該結(jié)果表明，結(jié)合BMI 以及血液RBP、PA、Cr 的測(cè)定能夠更好地識(shí)別肝癌患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，及時(shí)進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

為了進(jìn)一步判斷診斷價(jià)值，本研究對(duì)4 項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)繪制ROC 曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血液RBP≤31.35 mg／L、PA≤189.5 mg／L、Cr≤68.50 μmol／L 或BMI≤23.16 時(shí)，可能存在營(yíng)養(yǎng)不良。 對(duì)應(yīng)的曲線下面積提示4 項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)中血液PA 水平對(duì)肝癌患者營(yíng)養(yǎng)不良診斷價(jià)值最優(yōu)，其次為RBP，而B(niǎo)MI 診斷價(jià)值最差，其原因可能為肝癌患者合并腹水會(huì)干擾體質(zhì)量的數(shù)據(jù)，從而導(dǎo)致BMI 與營(yíng)養(yǎng)不良的不一致性［21］。 因此，本研究排除了術(shù)前腹部B 超提示存在腹水的患者。 但由于肝癌患者機(jī)體組織的受損存在不平衡的可能性，部分患者即使已經(jīng)存在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良但也無(wú)體質(zhì)量明顯下降［22?23］。

綜上所述，肝癌患者術(shù)前有較高的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。 本研究發(fā)現(xiàn)BMI 以及血液RBP、PA、Cr 水平與PG?SGA 存在負(fù)相關(guān)，對(duì)原發(fā)性肝癌患者術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)聯(lián)合上述4 項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)可以提高預(yù)測(cè)不良結(jié)局的水平，降低患者因營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題而導(dǎo)致不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，值得引起臨床醫(yī)生重視。 但由于本研究收集的樣本量較少，結(jié)果有局限性，需要增加樣本數(shù)量后做進(jìn)一步證實(shí)。