趙宏坤，許恒

心臟起搏器植入術已成為治療慢性心律失常的主要方法之一［1］。 隨著人口老齡化加劇，心臟起搏器植入治療的適應證人群逐漸增多，適應證的年齡也日益增大。 永久性心臟起搏器植入術后并發(fā)癥發(fā)生率為8.2% ～17.4%［2］，其中75 歲以上人群起搏器植入術的并發(fā)癥要高于75 歲以下人群［3］。 本研究對121 例85 歲以上超高齡患者植入心臟起搏器的臨床資料作回顧性分析，并對手術安全性、并發(fā)癥及需注意問題進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014 年1 月至2018 年12 月在長海醫(yī)院虹口院區(qū)心內(nèi)科行永久性心臟起搏器植入術患者的臨床資料。 入選標準：年齡≥85 歲，所有患者均符合中國心臟起搏及電生理分會指南中的起搏器植入指征［4］。 共納入121 例，其中男性76 例，女性45 例；年齡（88.4 ±3.2）歲，范圍85 ～92 歲。 121 例患者中，病態(tài)竇房結綜合征54 例，高度房室傳導阻滯42 例，心房顫動伴長間歇25 例，含起搏器更換34 例；冠心病37 例，冠脈支架術后28 例；合并高血壓48 例，2 型糖尿病29 例，慢性阻塞性肺疾患6 例，血液透析患者5 例。 植入起搏器的類型為VVI（R）起搏器53 例、DDD（R）雙腔起搏器68 例，分別來自Medtronic、Pacesetter、Vitatron、Biotronik 等公司。

1.2 手術方法

均采用Seldinger 血管穿刺法，穿刺左或右鎖骨下靜脈植入起搏電極，部分病例通過頭靜脈途徑植入電極。 術中以5311B Metronic PSA 起搏分析儀測量參數(shù)。

1.2.1 心室主動電極植入 先將導引鋼絲塑成U形，把心室螺旋電極送入右室流出道或肺動脈，撤出鋼絲。 繼而對直鋼絲進行塑形，將其塑成Amplatz形狀，送至電極頭端，在后前位、左前斜45°、右前斜30°投照體位下將電極固定于室間隔或心尖部，并由心電圖確認。

1.2.2 心室被動電極植入 先將導引鋼絲塑成U形，把心室被動電極送入右室。 繼而通過直鋼絲將電極頭端固定于右室心尖部，需在后前位投照體位下進行，并由心電圖確認。

1.2.3 J 形心房電極植入 J 形心房電極均鉤掛于右心耳部。

1.2.4 起搏器更換 電池耗竭或已超起搏器質保期則符合更換指征。 術前或術中測試起搏電極，符合留用標準［4］的留用，否則曠置原電極重置新電極；更換脈沖發(fā)生器；留用原囊袋或制作新囊袋。

1.3 隨訪

所有患者分別在術后1、3、6、12 個月隨訪1 次，此后每年隨訪1 次，平均隨訪（24.8 ±16.5）個月，觀察其并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

121 例患者均成功完成手術。 電極植入路徑中，右鎖骨下靜脈5 例，左鎖骨下靜脈86 例，左側頭靜脈2 例。 更換起搏器患者中，13 例為單腔起搏器，21 例為雙腔起搏器，其中28 例留用原起搏電極，6 例重新植入新電極。 使用心室主動電極51 例（54.84%），其中固定于室間隔部46 例，固定于心尖部5 例；使用心室被動電極42 例（45.16%），均固定于右室心尖部；49 例新植入心房電極，均使用J 形被動電極，且均鉤掛于右心耳部。 術中電極參數(shù)均符合植入要求，新植入心室主動與被動電極的各項參數(shù)無顯著性差別。 見表1。 隨訪發(fā)現(xiàn)囊袋血腫4 例，其中2 例為血透患者，2 例為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后未停雙聯(lián)抗血小板治療患者；心室被動電極脫位1 例；囊袋感染2 例；未發(fā)生氣胸、心包填塞等并發(fā)癥。 手術時間25 ～95 min，平均52. 4 min；新植入電極手術X 線曝光時間1.8 ～12 min，平均6.6 min。

表1 術中新植入起搏電極參數(shù)（±s）

表1 術中新植入起搏電極參數(shù)（±s）

電極類型病例數(shù)閾值（V）阻抗（Ω）P?R 振幅（mV）J 形心房電極490.9±0.3663.0±242.21.8±1.1心室被動電極420.7±0.2617.8±311.412.6±2.9心室主動電極510.6±0.3587.7±298.613.5±2.3

3 討論

永久性心臟起搏器植入是緩慢性心律失常最有效的治療手段之一，而各種并發(fā)癥是影響其治療效果的主要原因［5］。 通常認為高齡患者由于年老體弱，多病夾雜，起搏器植入術更易導致各種并發(fā)癥，再加之心內(nèi)膜纖維化、肌小梁變平，會導致電極固定困難和術后電極脫位，手術風險較大。 永久性心臟起搏器植入術后并發(fā)癥發(fā)病率為8.2% ～17.4%［2］。 早期有研究認為，高齡患者植入永久性心臟起搏器多選用VVI 單腔起搏器，以縮短手術時間，減少手術并發(fā)癥［6］，但Akerstrom 等［7］和De Sisti 等［8］研究結果顯示，單腔心臟起搏器長期植入可導致左心室重構及LVEF（left ventricular ejection fractions）降低，而雙腔起搏器無上述不利影響。 本組85 歲以上超高齡患者雙腔起搏器植入比例達56.20%，大部分采用心房被動電極固定于右心房、心室主動電極固定于室間隔模式，手術安全性高，并發(fā)癥（5.79%）、手術時間及X 線曝光時間較相關文獻［2］并未增加。 但是，通過對本組起搏器患者的資料分析，有些問題值得注意。

3.1 心室主動電極在超高齡患者起搏器植入中的優(yōu)勢

有研究指出，右心室間隔部存在起搏電極固定困難的問題，增加電極脫位的風險［9］。 本調查統(tǒng)計顯示，心室被動電極組有1 例發(fā)生心室電極脫位，出現(xiàn)在術后第2 天，而心室主動電極組則無脫位發(fā)生?？赡芘c以下因素有關：（1）高齡患者大多心肌萎縮、心內(nèi)膜纖維化、肌小梁萎縮變平，致使電極導線嵌頓困難，增加了脫位風險；（2）患者年齡大，存在認知障礙，不能很好地配合醫(yī)療護理工作。 若手術側上肢活動過多，幅度過大，則容易發(fā)生脫位。 而心室主動電極組起搏部位多位于間隔部，僅5 例固定于心尖部，不易發(fā)生電極脫位。 同時，間隔部起搏將減少患者術后心功能的惡化、房顫的發(fā)生［10］，提高患者的生活質量。 此外，心室主動電極增加了心室理想起搏部位的選擇，保證了手術成功率，縮短了手術時間。 因此，筆者認為在超高齡患者起搏器植入中應首選心室主動電極，對于高度房室傳導阻滯需依賴心室起搏的患者，心室起搏部位的選擇非常重要，應盡可能固定于高位間隔部。 起搏電極致心肌穿孔是起搏器植入術后少見的并發(fā)癥，雖然文獻報道發(fā)病率只有0.3% ～1.0%［11?13］，但一旦發(fā)生將是嚴重的甚至是致命的。 因此，心室主動電極固定于心尖部時，宜先將導引鋼絲回抽0.5 cm，再將螺旋電極旋入心尖部心肌，避免發(fā)生心肌穿孔。

3.2 起搏器囊袋血腫的原因及預防

本組發(fā)生4 例囊袋血腫，其中2 例為血液透析患者，2 例為PCI 術后未停雙聯(lián)抗血小板治療患者。

血液透析患者存在上肢血管動靜脈瘺管，靜脈壓力通常高于普通靜脈血管壓力，行鎖骨下靜脈途徑植入起搏電極容易導致靜脈血沿起搏電極滲入囊袋，引起血腫。 另外，血液透析患者在起搏器圍手術期也需要進行常規(guī)透析，肝素的使用也可能導致囊袋血腫。 其后3 例血液透析患者植入起搏電極時，則采用了頭靜脈途徑，同時在圍手術期采用1 ～2 次無肝素化血液透析，很好地解決了血液透析患者起搏器囊袋血腫問題。 由于頭靜脈較細，容易痙攣，故采用導絲保留技術［14］，較好地解決了通過頭靜脈途徑植入心房和心室電極的問題。

PCI 術后1 年內(nèi)常規(guī)要求是使用雙聯(lián)抗血小板治療，而起搏器植入手術前又無合適的、有證據(jù)的藥物橋接，加上老年患者血管脆性增加，皮下組織少，因此易出現(xiàn)傷口滲血、囊袋血腫。 手術前若病情許可應停用抗血小板和抗凝藥，手術時應盡量采用小切口，減少對組織的創(chuàng)傷，放置起搏器的囊袋大小要合適，術中止血需徹底。 但本組仍有2 例發(fā)生囊袋血腫，在此后的起搏器植入患者中，除術中仔細操作、徹底止血外，待起搏器納入囊袋后直接徒手壓迫囊袋止血30 min，同時傷口加壓包扎48 h，未再出現(xiàn)囊袋血腫。

3.3 起搏器囊袋感染的原因與預防

本組發(fā)生2 例起搏器囊袋感染，分別發(fā)生于術后9 個月和16 個月時，主觀上，均與患者不遵守醫(yī)囑、直接抓撓起搏器囊袋有關；客觀上，有1 例與囊袋制作過小、疤痕收縮有關，另1 例系患者皮下組織過薄所致。 為防止操作所致起搏器囊袋感染，改進了以下步驟：（1）嚴格無菌操作，包括手術過程、手術環(huán)境等，術前常規(guī)消毒后用碘伏紗布覆蓋手術區(qū)皮膚；（2）徹底止血，力求囊袋大小、張力適當；（3）對皮下組織薄的患者，行胸大肌下起搏器囊袋制作。

綜上所述，超高齡患者永久性心臟起搏器植入安全有效，使用心室主動電極有利于手術成功和術后療效，但有些特殊患者，如血液透析、凝血功能異常及消瘦等患者，應予以特別注意。