陳天來(lái)，吳千駒，張怡

廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 廈門市口腔疾病診療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 (福建廈門 361008)

隨著數(shù)字化技術(shù)的快速發(fā)展，椅旁CAD/CAM系統(tǒng)在口腔領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用。隨著粘結(jié)技術(shù)和材料的進(jìn)步，椅旁全瓷高嵌體修復(fù)逐漸成為修復(fù)后牙缺損的常用方法，該方法具有精確性高、效率高、磨除牙體少、更多地保存牙體組織等優(yōu)點(diǎn)[1]。然而，后牙的缺損邊緣常至齦下，這會(huì)影響數(shù)字化印模及粘結(jié)效果。因此，如何處理修復(fù)體的邊緣線成為修復(fù)的難點(diǎn)。臨床上常用牙齦切除術(shù)[2]、排齦術(shù)[3]、冠延長(zhǎng)術(shù)[4]來(lái)暴露牙體邊緣。其中，冠延長(zhǎng)術(shù)是通過(guò)手術(shù)的方法，將一定量的牙齦和牙槽骨去除，從而暴露更多的健康牙體組織，能有效降低齦緣位置，暴露缺損邊緣以利于修復(fù)，且不會(huì)造成牙齦增生，亦不會(huì)引起炎癥反應(yīng)。有研究提出，齦壁提升術(shù)是解決齦下邊緣修復(fù)的有效方法，該術(shù)式是通過(guò)在齦下缺損位置復(fù)合樹脂材料充填形成基底層，將缺損邊緣置于齦上位置的一項(xiàng)操作[5]。在齦壁提升術(shù)后可直接修復(fù)，相比于冠延長(zhǎng)術(shù)(術(shù)后需要一個(gè)恢復(fù)過(guò)程)，齦壁提升術(shù)縮短了修復(fù)的時(shí)間，減少了等待修復(fù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題[6]。目前，關(guān)于齦壁提升術(shù)的臨床效果、牙周組織健康狀況與冠延長(zhǎng)術(shù)對(duì)比的研究較為鮮見。基于此，本研究旨在觀察齦壁提升術(shù)后和冠延長(zhǎng)術(shù)后全瓷高嵌體修復(fù)齦下缺損的臨床效果，為后牙齦下缺損的全瓷高嵌體修復(fù)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年10月至2019年10月于廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院行后牙牙體缺損全瓷高嵌體修復(fù)的105例患者，按治療方式不同將其分為對(duì)照組、齦壁提升術(shù)組及冠延長(zhǎng)術(shù)組，各35例。對(duì)照組平均年齡(36.51±4.16)歲；前磨牙16例，磨牙19例。齦壁提升術(shù)組平均年齡(36.62±4.03)歲；前磨牙17例，磨牙18例。冠延長(zhǎng)術(shù)組平均年齡(36.17±4.12)歲；前磨牙15例，磨牙20例。3組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，患者均自愿參與研究且已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：后牙鄰面齦下缺損但未破壞生物學(xué)寬度。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺損過(guò)大破壞生物學(xué)寬度；依從性較差；伴有全身系統(tǒng)性疾病。

1.2方法

所有患者均進(jìn)行牙體預(yù)備。對(duì)照組參照全瓷高嵌體的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)備，按要求去凈腐質(zhì)，去除薄壁弱尖；根據(jù)全瓷材料的厚度要求，功能尖需磨除2.0 mm，非功能尖磨除1.5 mm，預(yù)備功能尖外斜面，內(nèi)線角圓鈍，軸壁無(wú)倒凹。齦壁提升術(shù)組去凈腐質(zhì)后隔濕干燥，調(diào)磨金屬成型片(Palodent V3，登士柏公司)，使其更加貼合患者的牙體，成型，隨后在齦下缺損部分用納米流動(dòng)樹脂(FiltekTM Z350 XT，3M公司)進(jìn)行分層充填，將齦下缺損的邊緣提升至齦上方0.5～1.0 mm，充分光固化后撤除成型片，經(jīng)探針(KQH-I，河北省國(guó)際招標(biāo)有限公司)檢查缺損邊緣是否有樹脂懸突，并用拋光車針(TC-21EF，馬尼株式會(huì)社)進(jìn)行邊緣修整，拋光，牙體預(yù)備標(biāo)準(zhǔn)同對(duì)照組。冠延長(zhǎng)術(shù)組先檢查齦下邊緣位置，估計(jì)術(shù)后齦緣所在位置，據(jù)此確定手術(shù)切口，切開翻瓣，去除殘留的肉芽和牙齦組織，修整牙槽骨并進(jìn)行徹底的根面平整，修整牙齦的形態(tài)、厚度和位置，復(fù)位縫合后進(jìn)行壓迫止血，牙齦位置及形態(tài)滿意后放置牙周保護(hù)劑，術(shù)后6周進(jìn)行牙體預(yù)備，預(yù)備標(biāo)準(zhǔn)同對(duì)照組。

基牙牙體預(yù)備后，通過(guò)CEREC椅旁掃描系統(tǒng)(CEREC SW4.4系統(tǒng)，西諾德公司)掃描基牙，掃描后在系統(tǒng)上調(diào)整參數(shù)，系統(tǒng)自動(dòng)生成修復(fù)體，對(duì)修復(fù)體進(jìn)行微調(diào)，形成最終的修復(fù)體；將數(shù)據(jù)發(fā)送至研磨儀(CEREC XL Premium Package，西諾德公司)，裝好瓷塊，研磨修復(fù)體，經(jīng)上釉染色、高溫?zé)Y(jié)成型；再為患者試戴全瓷高嵌體，就位順利后用探針檢查修復(fù)體邊緣的密合性，用牙線檢查鄰接關(guān)系良好后進(jìn)行粘結(jié)準(zhǔn)備；首先，處理修復(fù)體的組織面，將5%的氫氟酸均勻涂布于修復(fù)體組織面酸蝕20 s，然后用清水沖洗干凈，再經(jīng)超聲(KQ-50ES，昆山市超聲儀器有限公司)蕩洗，干燥后，在組織面均勻涂布一層硅烷偶聯(lián)劑(Monobond N，義獲嘉公司)，約60 s后，吹干備用；接著沖洗基牙，隔濕，干燥，基牙粘結(jié)面用37%的磷酸溶液處理，牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)分別酸蝕30 s和15 s，沖洗，干燥，均勻涂布3M第8代粘結(jié)劑(Single bond，3M公司，)于修復(fù)體粘結(jié)面20 s，吹成均勻薄層，最后用樹脂粘結(jié)劑(RelyXTM Ultimate，3M公司)粘結(jié)修復(fù)體，光照1 s，去除多余的粘結(jié)劑后，不同角度徹底光照40 s，最后調(diào)整咬合，拋光。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

全瓷高嵌體修復(fù)后1年復(fù)查，由同一名醫(yī)師參照修正的美國(guó)公共健康服務(wù)(US public health service criteria，USPHS)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)修復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括修復(fù)體磨耗、修復(fù)體折裂、修復(fù)體脫落、邊緣密合性、顏色匹配、鄰接關(guān)系和牙齦健康情況，并調(diào)查患者對(duì)修復(fù)過(guò)程和修復(fù)體完成后的滿意度，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分3個(gè)等級(jí)(A級(jí)為醫(yī)師檢查各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)異常，患者滿意度高；C級(jí)為醫(yī)師檢查各項(xiàng)指標(biāo)有明顯臨床缺陷，患者滿意度低；B級(jí)介于兩者之間)，各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)等級(jí)需達(dá)到A級(jí)才視為成功，B級(jí)和C級(jí)均為失敗，計(jì)算3組的成功率[7]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1隨訪情況

在修復(fù)完成后1年的隨訪調(diào)查中，有7例失訪，其中對(duì)照組隨訪32例，齦壁提升術(shù)組和冠延長(zhǎng)術(shù)組均隨訪33例。僅對(duì)照組出現(xiàn)1例修復(fù)體脫落，檢查牙體和修復(fù)體完整，重新粘結(jié)修復(fù)體。

2.23組修復(fù)效果比較

在修復(fù)體磨耗、修復(fù)體折裂、修復(fù)體脫落、邊緣密合性、顏色匹配和鄰接關(guān)系方面，3組的成功率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在牙齦健康系數(shù)方面，齦壁提升術(shù)組和冠延長(zhǎng)術(shù)組的成功率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但齦壁提升術(shù)組與冠延長(zhǎng)術(shù)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組修復(fù)效果比較[例(%)]

2.33組患者滿意度比較

3組患者滿意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但齦壁提升術(shù)組的滿意度相對(duì)較高，見表2。

表2 3組患者滿意度比較[例(%)]

3 討論

在臨床上，后牙鄰面缺損至齦下需要修復(fù)的情況較為常見。與全冠或樁核冠相比，高嵌體修復(fù)大大降低了牙體預(yù)備量，能最大限度地保留牙體組織的抗力形[8]。隨著數(shù)字化技術(shù)的飛速發(fā)展，椅旁全瓷高嵌體修復(fù)被普遍應(yīng)用于后牙牙體缺損的治療中。椅旁全瓷高嵌體修復(fù)通過(guò)采用數(shù)字化掃描獲得數(shù)據(jù)，而口腔的有限空間和基牙的缺損位置過(guò)深將會(huì)對(duì)數(shù)字化掃描的精確性產(chǎn)生影響；加之，高嵌體常缺乏固位形，其固位主要靠粘接劑的粘接力提供，技術(shù)敏感性相對(duì)較高[9]。因此，臨床上將修復(fù)體的邊緣放置齦上利于保障掃描的精確性，并提高粘結(jié)效果。

針對(duì)齦下邊緣在數(shù)字化掃描中精確性不足的問(wèn)題，齦壁提升術(shù)通過(guò)樹脂材料修復(fù)將缺損邊緣提至齦上位置，能夠更好地隔離血液和唾液的污染，數(shù)字化掃描精度得到了提升。冠延長(zhǎng)術(shù)通過(guò)有效地牙周成形，同樣能夠很好地暴露缺損邊緣，有利于后期的掃描和粘結(jié)。但冠延長(zhǎng)術(shù)的創(chuàng)傷大，需要更長(zhǎng)的修復(fù)療程，并可能因?yàn)楹笱栏街鴨适?dǎo)致根分叉暴露于口腔和其他并發(fā)癥，由此而產(chǎn)生更多的問(wèn)題。通過(guò)齦壁提升術(shù)還可消除牙體鄰面缺損的倒凹，無(wú)需再預(yù)備更多的牙體組織，對(duì)缺損的洞形進(jìn)行優(yōu)化，避免導(dǎo)致剩余牙體壁過(guò)薄。由此可見，相對(duì)于微創(chuàng)，齦壁提升術(shù)可保存更多的牙體組織。齦壁提升術(shù)可提高光固化程度和全瓷高嵌體修復(fù)的邊緣完整性，利于樹脂粘接劑的清除[10]。光固化燈的光照強(qiáng)度會(huì)隨著全瓷高嵌體的厚度增加而削弱，故樹脂粘結(jié)劑在充分的光固化條件下比化學(xué)固化下更硬。在粘接樹脂的固化程度方面，修復(fù)體厚度越小，固化程度越高[11]。當(dāng)樹脂粘結(jié)劑固化不充分，其與牙齒的粘接力會(huì)明顯減弱。齦壁提升術(shù)后降低了鄰面缺損處的修復(fù)厚度，利于樹脂固化，提高粘結(jié)效果。

本研究結(jié)果顯示，在牙齦健康系數(shù)方面，3組的成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但齦壁提升術(shù)組和冠延長(zhǎng)術(shù)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在患者滿意度方面，3組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但齦壁提升術(shù)組的患者滿意度相對(duì)較高，說(shuō)明齦壁提升術(shù)在齦下缺損修復(fù)1年后，牙齦健康情況能達(dá)到冠延長(zhǎng)術(shù)后的臨床效果，因此，當(dāng)患者不能夠承受外科治療時(shí)，齦壁提升術(shù)是一種有效的選擇[12]。對(duì)照組因未行任何處理直接修復(fù)，鄰面缺損處的掃描精確性和樹脂粘結(jié)劑的固化程度均受影響，細(xì)菌附著影響了牙齦健康。

本研究的不足在于樣本量偏小和隨訪時(shí)間較短，齦壁提升術(shù)后修復(fù)的長(zhǎng)期牙齦健康情況是否與冠延長(zhǎng)術(shù)組的相同需繼續(xù)隨訪予以驗(yàn)證。在鄰面缺損破壞生物學(xué)寬度方面，齦壁提升術(shù)是否有效仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，在齦下缺損全瓷高嵌體修復(fù)1年后的牙齦健康方面，齦壁提升術(shù)和冠延長(zhǎng)術(shù)均能達(dá)到較好的臨床效果。