李誠財

福建省平潭綜合實驗區(qū)醫(yī)院普外科 (福建平潭 350400)

膽管結(jié)石是肝膽外科的一種多發(fā)性疾病，臨床需要通

過手術(shù)的方式治療這一病癥，以便取出結(jié)石并確保通暢引流[1]。傳統(tǒng)開腹行膽總管切開取石手術(shù)可達到取石的目的，但這種手術(shù)方法對患者的創(chuàng)傷較大。隨著微創(chuàng)理念的逐步發(fā)展與進步，腹腔鏡及纖維膽道取石手術(shù)得到越來越多的關(guān)注。采用微創(chuàng)治療方案治療患者已成為臨床研究的重點內(nèi)容。通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽管結(jié)石患者的臨床療效滿意，可提高取石潔凈率，降低對患者的傷害[2]?；诖?，本研究探討腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽管結(jié)石患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年12至2019年12月福建省平潭綜合實驗區(qū)醫(yī)院普外科收治的82例膽管結(jié)石患者，按照治療方式的不同分為對照組(38例)和試驗組(44例)。試驗組男24例，女20例；年齡21～64歲，平均(41.9±1.1)歲；病程2～15個月，平均(4.5±0.2)個月。對照組男20例，女18例；年齡21～65歲，平均(41.7±1.3)歲；病程3～15個月，平均(4.7±0.2)個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超及CT檢查確認肝內(nèi)膽道無病變癥狀；患者自愿入組，積極配合研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽總管直徑<1.0 cm；膽總管下段因炎性狹窄而梗阻；合并急性膽管炎；疑似惡性病變；肝內(nèi)膽管結(jié)石。

1.2方法

對照組實施傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石術(shù)：采用全身麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，于右上腹經(jīng)腹直肌作一10 cm切口，逐層開腹，探查患者的膽總管、膽囊、肝臟等位置；確定病變狀況后，常規(guī)切除膽囊，再切開膽總管上段，使用取石鉗、導(dǎo)尿管沖洗等傳統(tǒng)方法取石，取石后評估患者狀況，確認無結(jié)石殘留后于溫氏孔處放置腹腔引流管，常規(guī)關(guān)腹，術(shù)后1個月行T管造影，如無膽管殘留結(jié)石則拔除T管。

試驗組使用腹腔鏡(日本，奧林巴斯WA50012A)聯(lián)合膽道鏡(日本，奧林巴斯電子膽道鏡CHF-V)手術(shù)方法進行治療：采用全身麻醉，將患者體位調(diào)整為頭高足低位，向左側(cè)傾斜，常規(guī)消毒、鋪巾，采用四孔法進行操作，即于臍下鉆孔置入1.0 cm套鞘作為觀察孔，建立CO2氣腹，同時在劍突下1 cm位置置入1.2 cm套鞘作為操作孔，在右側(cè)鎖骨中線肋緣下及右側(cè)腋前線肋緣下各置入0.5 cm套鞘將其作為輔助操作孔；切開皮膚后，術(shù)者在腹腔鏡下觀察病變位置，切除膽囊；分離并暴露膽總管，于膽總管上段前壁作一1 cm切口，置入膽道鏡探查肝內(nèi)外膽管，應(yīng)用網(wǎng)藍及膽道鏡取石鉗進行取石；經(jīng)膽道鏡探查膽道內(nèi)有無殘留結(jié)石，確認無結(jié)石殘留后留置引流管，并在術(shù)后5～7 d拔除腹腔內(nèi)引流管，術(shù)后1個月復(fù)查肝膽CT并進行T管造影，如無膽管殘留結(jié)石則可將T管拔除，如有膽管殘留結(jié)石則于術(shù)后2個月行經(jīng)T管道竇膽道鏡取石。

1.3臨床評價

比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、取石潔凈率、并發(fā)癥(包括膽漏、反流性膽管炎)發(fā)生率、滿意度(采用百分制評估方法，其中評分>90分為十分滿意，70≤評分≤89分為滿意，<70分為不滿意)、手術(shù)創(chuàng)傷及預(yù)后。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間比較

試驗組手術(shù)時間、手術(shù)后排氣及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間比較

2.2兩組取石潔凈率與并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組取石潔凈率高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組取石潔凈率與并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3兩組手術(shù)創(chuàng)傷及預(yù)后比較

試驗組的手術(shù)創(chuàng)傷率、再入院率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)創(chuàng)傷及預(yù)后比較[例(%)]

2.4兩組滿意度比較

試驗組總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組滿意度比較[例(%)]

3 討論

膽管結(jié)石是一種臨床較為常見的結(jié)石類型，患者可能由于膽道感染、膽汁淤積和膽道內(nèi)蛔蟲等因素患病。膽管結(jié)石患者會出現(xiàn)顯著的絞痛、對穿性背部疼痛及黃疸等癥狀，若未得到及時治療，會嚴重影響患者的正常生活，威脅其身心健康[2]。以往，臨床多采用開腹取石術(shù)治療膽管結(jié)石患者。然而，傳統(tǒng)開腹取石手術(shù)存在開放性和創(chuàng)傷性的特點，會對患者的機體產(chǎn)生較大的不良影響。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展為微創(chuàng)手術(shù)的治療提供了便捷條件，可借助腹腔鏡和膽道鏡等手術(shù)器械提升臨床療效，保障患者的身心健康。

與傳統(tǒng)開腹膽管切開取石術(shù)相比，纖維膽道鏡取石手術(shù)在膽管結(jié)石患者的臨床治療中具有以下4個方面的優(yōu)勢：

(1)纖維膽道鏡具有靈活性，其能在膽管等解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜的位置進行有效探查，且對于膽管內(nèi)病變探查有較高的價值；(2)在腹腔鏡和纖維膽道鏡的配合下，可使手術(shù)視野更清晰，手術(shù)創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥發(fā)生率更低，且術(shù)者可在直視條件下完成取石操作，有助于提高膽管結(jié)石手術(shù)成功率，并降低對周圍組織的損傷[3]；(3)腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)使用纖維膽道鏡輔助取石，能獲取更理想的膽管內(nèi)部手術(shù)視野，以便于手術(shù)醫(yī)師精準(zhǔn)辨別膽道系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，清晰且精準(zhǔn)地定位結(jié)石的位置及與膽管壁間的間隙，并通過適當(dāng)?shù)娜∈ぞ遊4]減少術(shù)中對組織的損傷，同時可降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間；(4)聯(lián)合兩種手術(shù)方法治療膽管結(jié)石患者，更利于加速患者的術(shù)后恢復(fù)速度，有助于患者早期下床活動，并減少肺部、切口、泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生風(fēng)險[5]。本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)時間、手術(shù)后排氣及住院時間均短于對照組(P<0.05)，手術(shù)創(chuàng)傷率、再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，取石潔凈率、總滿意度均高于對照組，說明兩種手術(shù)方法聯(lián)合治療具有手術(shù)創(chuàng)傷小、預(yù)后好的優(yōu)點。這一結(jié)果與相關(guān)研究[6]結(jié)果相似。

綜上所述，采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽管結(jié)石患者能有效縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，改善患者預(yù)后。