徐肖楊,許 偉,王 勇,李 艷,徐文海,李兆宸,潘智陽(yáng)

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院,江蘇 徐州221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入放射科,江蘇 徐州 221000)

門靜脈血栓(portal venous thrombosis,PVT)較為罕見(jiàn),每年發(fā)病率約7/1 000 000[1],通常與肝硬化、腹腔感染、惡性腫瘤、高凝狀態(tài)、骨髓增生有關(guān)[2]。抗凝是PVT的基礎(chǔ)治療,但再通率低,尤其對(duì)于慢性和嚴(yán)重PVT患者,治療效果并不理想[3]。當(dāng)抗凝治療無(wú)效時(shí),應(yīng)盡早進(jìn)行血管內(nèi)治療,包括置管溶栓和經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù),以恢復(fù)門靜脈血流,減少腸淤血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[4]。置管溶栓是血管內(nèi)治療PVT的有效手段,但其溶栓時(shí)間較長(zhǎng),出血率高達(dá)60%[5]。Angiojet血栓抽吸是經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)的代表之一,其利用Bernoulli原理,通過(guò)高速流動(dòng)的液體擊碎并抽出血栓,可以較快開(kāi)通血管,減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。但目前關(guān)于PVT的血管內(nèi)治療尚無(wú)明確指南規(guī)定。本研究通過(guò)回顧性分析31例采用經(jīng)皮肝穿刺門靜脈Angiojet血栓抽吸聯(lián)合置管溶栓治療的PVT患者的臨床資料,評(píng)估療效與安全性,以期為臨床血管內(nèi)治療PVT提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月至2020年12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的31例PVT患者的臨床資料,所有患者均接受經(jīng)皮肝穿刺門靜脈Angiojet血栓抽吸聯(lián)合置管溶栓治療,其中男18例,女13例；年齡(44.9±10.9)歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)16例,B級(jí)13例,C級(jí)2例；術(shù)前PVT分級(jí)[7]：Ⅱ級(jí)22例,Ⅲ級(jí)9例；主要臨床表現(xiàn)：腹痛腹脹27例,惡心嘔吐13例,嘔血黑便8例；病因：肝硬化17例(包含脾切除12例),剖宮產(chǎn)術(shù)后6例,口服避孕藥2例,蛋白S缺乏2例,原發(fā)性血小板增多癥1例,不明原因3例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)門靜脈CTV或超聲診斷為PVT；②出現(xiàn)腹痛腹脹等PVT相關(guān)癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有溶栓禁忌證；②合并惡性腫瘤或嚴(yán)重肝腎功能不全；③行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepayic portosystemic shunt,TIPS)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),所有患者對(duì)治療方案知情同意。

1.2 方法

在超聲引導(dǎo)下,以21G穿刺針經(jīng)皮肝穿刺肝內(nèi)門靜脈分支,引入6F導(dǎo)管鞘,經(jīng)6F導(dǎo)管鞘引入4F豬尾導(dǎo)管至門靜脈主干造影,交換4F單彎導(dǎo)管分別至脾靜脈、腸系膜上靜脈造影,明確血栓范圍。交換Angiojet血栓清除裝置至血栓段,噴藥模式下噴射生理鹽水100 mL+尿激酶20萬(wàn)U,15 min后改為抽吸模式,以1 mm/s的速度于血栓段反復(fù)抽吸,時(shí)間控制在480 s內(nèi),抽吸后造影,評(píng)價(jià)血栓清除效果。若食管胃底靜脈曲張破裂出血,則同期用彈簧圈和醫(yī)用膠栓塞出血血管。于腸系膜上靜脈或脾靜脈溶栓留置多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管,每天經(jīng)溶栓導(dǎo)管推注30萬(wàn)U～60萬(wàn)U尿激酶,每1～2 d造影復(fù)查,當(dāng)血栓完全清除或連續(xù)兩次復(fù)查血栓未見(jiàn)明顯變化時(shí)拔除溶栓導(dǎo)管,門靜脈穿刺道予彈簧圈及醫(yī)用膠封堵?；颊咦≡浩陂g皮下注射低分子肝素鈉4 000 U,每12 h一次；出院后改為口服華法林(國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值2～3)或利伐沙班,持續(xù)3～6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與隨訪

治療期間監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、凝血功能和肝腎功能,記錄患者抽栓時(shí)間、溶栓時(shí)間和尿激酶用量。抽吸后行門靜脈造影,拔管后行門靜脈CTV復(fù)查,統(tǒng)計(jì)PVT清除率分級(jí)。血栓清除分級(jí)：Ⅲ級(jí),血栓清除率>90%；Ⅱ級(jí),血栓清除率50%～90%；Ⅰ級(jí),血栓清除率<50%[8]。比較術(shù)前與術(shù)后1 d的PVT分級(jí)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。治療期間密切關(guān)注患者出血等并發(fā)癥情況。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查彩超或門靜脈CTV,評(píng)估患者門靜脈通暢情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

所有患者均成功完成手術(shù),抽栓時(shí)間(247.97±34.09)s,溶栓時(shí)間(4.16±0.93)d,尿激酶用量(203.87±17.06)萬(wàn)U,其中彈簧圈+醫(yī)用膠栓塞食管胃底靜脈8例。抽栓后門靜脈造影評(píng)價(jià)患者血栓清除率分級(jí)：21例(67.7%)患者為Ⅱ級(jí),10例(32.3%)為Ⅲ級(jí)；終止溶栓后重新評(píng)價(jià)血栓清除率分級(jí)：11例(35.5%)為Ⅱ級(jí),20例(64.5%)為Ⅲ級(jí),與抽栓后血栓清除率分級(jí)相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.162,P=0.002)。終止溶栓后重新評(píng)價(jià)PVT分級(jí)：無(wú)殘余血栓14例,Ⅰ級(jí)16例,Ⅱ級(jí)1例,與術(shù)前相比差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.097,P<0.01)。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪結(jié)果

治療期間,血紅蛋白尿16例,予充分水化、堿化尿液1～2 d后尿液恢復(fù)正常；穿刺點(diǎn)出血9例,予換藥、暫停尿激酶一次后未再出血；1例患者血栓抽吸過(guò)程中出現(xiàn)心悸,休息緩解后繼續(xù)抽吸,無(wú)不適。所有患者均未出現(xiàn)腹腔出血、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1 d血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、尿素氮、肌酐與術(shù)前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查彩超或門靜脈CTV,1例患者于術(shù)后8個(gè)月再發(fā)消化道出血,門靜脈CTV示PVT形成(Ⅰ級(jí)),行消化內(nèi)鏡套扎治療,術(shù)后12個(gè)月復(fù)查未再出血,且血栓量未再增加；其余患者均未新增血栓。

表1 術(shù)前和術(shù)后1 d實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.3 典型病例

患者,男,42歲,因“黑便10余天,伴腹脹腹痛4 d”入院,既往乙肝肝硬化7年,脾切除術(shù)后4年,門靜脈CTV提示門靜脈左右支、門靜脈主干、腸系膜上靜脈廣泛血栓形成,PVT分級(jí)為Ⅲ級(jí)。行Angiojet血栓抽吸術(shù)(抽吸時(shí)間233 s)后,造影顯示血栓大部分被清除,且術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張,同期行食管胃底靜脈栓塞術(shù)；保留導(dǎo)管,每6 h予尿激酶10萬(wàn)U進(jìn)行溶栓,6 d后復(fù)查示門靜脈完全再通,血栓清除率>90%,故終止溶栓,拔除溶栓導(dǎo)管,用彈簧圈及醫(yī)用膠封堵穿刺道；3個(gè)月后復(fù)查示門靜脈血流通暢,無(wú)新增血栓(圖1)。

3 討論

PVT是指門靜脈系統(tǒng)部分或完全被血栓栓塞,導(dǎo)致肝灌注減少和門靜脈壓力增高,使腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血等風(fēng)險(xiǎn)增加[9],嚴(yán)重時(shí)可引起肝衰竭、腸淤血壞死和腹膜炎,病死率較高[10]。當(dāng)患者出現(xiàn)腹膜刺激征時(shí),應(yīng)考慮腸壞死穿孔,需及時(shí)開(kāi)腹探查并切除壞死腸管[11]。為了避免嚴(yán)重后果,早期診治至關(guān)重要[12]?？鼓荘VT的基礎(chǔ)治療,歐洲肝病協(xié)會(huì)建議使用普通肝素或低分子肝素抗凝,接受抗凝的患者獲益率遠(yuǎn)高于未接受抗凝的患者,且越早抗凝治療效果越好,但僅少數(shù)患者單一抗凝治療可實(shí)現(xiàn)門靜脈再通[13]。Maldonado等[14]的研究顯示,隨訪期間僅接受抗凝治療的患者門靜脈高壓的發(fā)生率依然較高。

血管內(nèi)治療可以快速減輕血栓負(fù)荷,防止腸壞死,改善肝功能,減少門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[15]。血管內(nèi)治療包括置管溶栓和經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù),置管溶栓分為直接溶栓和經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈間接溶栓；間接溶栓藥物通過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)入腸系膜上靜脈和脾靜脈,經(jīng)側(cè)支血管回流,對(duì)門靜脈完全栓塞或陳舊性血栓的治療價(jià)值有限[16],且易發(fā)生出血等并發(fā)癥。Liu等[17]研究證實(shí)直接溶栓的療效優(yōu)于間接溶栓,且可提高局部藥物濃度,減少全身溶栓劑量,但出血風(fēng)險(xiǎn)較高,若患者有溶栓禁忌,則限制了置管溶栓的應(yīng)用。與置管溶栓相比,經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù),如Angiojet血栓抽吸,能加速門靜脈的再通,減少溶栓劑的使用,無(wú)溶栓潛在大出血的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于有溶栓禁忌的患者也可使用。本研究中,Angiojet抽吸后32.3%的患者血栓清除率為Ⅲ級(jí),門靜脈血流快速通暢,67.7%的患者血栓清除率為Ⅱ級(jí),考慮與Angiojet血栓抽吸導(dǎo)管無(wú)法到達(dá)門靜脈細(xì)小分支及血栓機(jī)化有關(guān)；經(jīng)1～7 d小劑量尿激酶溶栓后,Ⅲ級(jí)血栓的比例升至64.5%,由此可見(jiàn),Angiojet血栓抽吸聯(lián)合置管溶栓可以增強(qiáng)血栓清除效果,血栓抽吸可以增加殘余血栓與溶栓劑的接觸面積,使溶栓治療更有效,有益于恢復(fù)門靜脈血流通暢；治療后重新評(píng)估患者PVT分級(jí),結(jié)果顯示,14例血栓完全清除,16例為Ⅰ級(jí),1例為Ⅱ級(jí),較術(shù)前明顯改善,進(jìn)一步證實(shí)了聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)。

有研究報(bào)道TIPS穿刺門靜脈不受腹水影響,不易因脫管導(dǎo)致腹腔出血,且為門靜脈建立了流出道,能防止血栓復(fù)發(fā)[18-21]。但TIPS操作復(fù)雜,而且有發(fā)生肝性腦病和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn),是否行TIPS需考慮患者年齡、肝功能和是否合并消化道出血等因素[20]。本研究中,9例患者腹水量較多,經(jīng)皮肝穿刺門靜脈均順利,未出現(xiàn)腹腔出血、肝功能受損等并發(fā)癥,且患者術(shù)后肝、腎功能等指標(biāo)與術(shù)前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示經(jīng)皮肝穿刺途徑安全性較高。Angiojet血栓抽吸過(guò)程中易導(dǎo)致紅細(xì)胞破碎形成血紅蛋白尿,甚至發(fā)生破碎紅細(xì)胞堵塞腎小管,造成腎功能損傷,同時(shí)抽吸也可能損傷血管內(nèi)皮,故術(shù)中應(yīng)控制抽栓時(shí)間,避免反復(fù)抽吸。本研究中,患者平均抽栓時(shí)間為(247.97±34.09)s,術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白尿16例,經(jīng)充分水化、堿化尿液后恢復(fù)正常,無(wú)血紅蛋白下降及腎功能損傷發(fā)生,提示血紅蛋白尿雖很常見(jiàn),但經(jīng)對(duì)癥處理,基本可控。此外,本研究部分患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血和血栓抽吸過(guò)程中心悸,經(jīng)對(duì)癥處理后均恢復(fù)正常,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后不規(guī)律服用抗凝藥物常導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā),美國(guó)肝病協(xié)會(huì)指南[22]推薦抗凝至少維持3個(gè)月,抗凝藥物的選擇應(yīng)遵循個(gè)體化原則。本研究患者均規(guī)律服用利伐沙班或華法林,未發(fā)生相關(guān)出血事件；術(shù)后隨訪12個(gè)月,30例患者無(wú)新增血栓,1例患者術(shù)后8個(gè)月再發(fā)消化道出血,同時(shí)PVT復(fù)發(fā),行消化內(nèi)鏡套扎治療,隨訪至12個(gè)月未再出血,且血栓量未再增加。

綜上所述,經(jīng)皮肝穿刺門靜脈Angiojet血栓抽吸聯(lián)合置管溶栓治療PVT是一種安全有效的方法,能快速清除血栓,恢復(fù)門靜脈血流,減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究為小樣本的回顧性研究,且隨訪時(shí)間短,其遠(yuǎn)期療效及安全性仍有待大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。