張 力，林圳濱，范小華，梁學(xué)敏，李俊苗

(廣東省中醫(yī)院肛腸科，廣東 廣州 510120)

直腸癌是一種瘤體分布在齒狀線相交直腸乙狀結(jié)腸部位的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，隨著公眾生活水平與生活結(jié)構(gòu)的變化，其發(fā)生率不斷升高，而中低位直腸癌約占直腸癌的70%[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，低位直腸癌(low rectal carcer,LRC)發(fā)病率多年來在廣東省全省不同癌種中名列前茅[3-4]。近期研究顯示，LRC轉(zhuǎn)移及術(shù)后復(fù)發(fā)是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，而手術(shù)及盡早根治性干預(yù)是減少死亡最有效的手段[5-7]。研究表明，腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌可減少炎癥應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，降低創(chuàng)傷程度，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，且并發(fā)癥發(fā)生率低，優(yōu)勢顯著，故近年來其逐漸替代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為治療LRC的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8-9]。但關(guān)于LRC患者行腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)的研究及文獻(xiàn)報道有限。因此，本研究擬通過對135例LRC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)對LRC患者近期療效及遠(yuǎn)期生存率的影響，旨在為該病治療方案的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2014年5月至2017年8月在我院行腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)的68例LRC患者為腹腔鏡組，另選取本院同期行傳統(tǒng)開腹根治術(shù)的67例LRC患者作為開腹組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查證實(shí)為原發(fā)性LRC(腹膜返折以下)；②腫瘤未累及肛門括約肌，腫瘤浸潤腸壁≤1/2圈；③術(shù)前未接受放化療、免疫治療等；④身體狀況良好，耐受手術(shù)；⑤周圍未侵襲膀胱、前列腺或陰道；⑥TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期；⑦為廣州市常住居民，且臨床與隨訪數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹術(shù)；②妊娠期或哺乳期女性；③術(shù)中發(fā)生腫瘤腹腔擴(kuò)散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④完全性腸梗阻；⑤有LRC手術(shù)治療史；⑥重度腦血管疾病；⑦血液系統(tǒng)病變；⑧凝血功能缺陷；⑨重度心肝腎功能不全。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(ZE2020-260-01)，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

表1 患者基線資料比較

1.2 方法

腹腔鏡組患者手術(shù)遵循腹腔鏡根治術(shù)原則[10]，患者全身麻醉下氣管內(nèi)插管，取截石位，保證頭低30°，術(shù)者站于患者右側(cè)，第一助手于患者左側(cè)，持鏡者與術(shù)者同側(cè)，于臍孔或臍上部1 cm建立CO2人工氣腹，保持壓力在13 mmHg左右，置入10 mm Trocar，借助超聲刀打開乙狀結(jié)腸右側(cè)系膜以及直腸右旁溝腹膜，直抵骶前間隙，逆行分離直腸下血管左方Denonvillier筋膜，充分顯露輸尿管；采用鎖扣夾，于腸系膜下靜脈、下動脈最底部行離斷處理(圖1a、b)，朝下分離至直腸右旁溝腹膜；分離乙狀結(jié)腸、直腸右旁溝腹膜及前壁Denonvillier筋膜(切記保持筋膜完整性)，切斷兩側(cè)的側(cè)韌帶，游離直腸至距腫瘤下方≤3 cm處(圖1c)，過程中注意保護(hù)盆神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)等(圖1d)。選擇左下腹作為手術(shù)入路，作長為5～7 cm的切口，切除直腸腫瘤，清掃區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)，借助吻合器與荷包關(guān)閉器對近端結(jié)腸行回納腸段處理；重建氣腹，于肛門置入管狀吻合器，腹腔鏡直視下吻合直腸殘端和近端結(jié)腸端(圖1e)，取出吻合器，確認(rèn)切割圈完整。對于腫瘤下緣距離肛緣不足4 cm的患者，行Miles手術(shù)；對于盆腔狹小、BMI>40 kg/m2、手術(shù)暴露不理想或操作困難的患者，改用手助腹腔鏡直腸全切除術(shù)。最后仔細(xì)沖洗盆腔，放置合適的引流管，逐層縫合。

開腹組患者主要以Miles手術(shù)和Dixon手術(shù)為主?；颊呷“螂捉厥唬谙赂怪胁孔饕婚L約10 cm的手術(shù)切口，分離皮下組織，然后切除腸系膜下動脈根部周圍組織和淋巴結(jié)，電刀分開直腸及其周圍的腸系膜至腫瘤遠(yuǎn)端邊緣2 cm處，切開腹膜，將腹膜返折，切斷直腸外側(cè)韌帶至肛尾韌帶、肛提肌。注意保護(hù)腹膜后直腸兩側(cè)的輸尿管，腫瘤切除后行腸管吻合術(shù)。對于腫瘤侵犯會陰的患者，常規(guī)切除直腸和腫瘤，不保留肛門。盆腔沖洗、置管、縫合方法與腹腔鏡組大致相同。

a、b：采用鎖扣夾于腸系膜下靜脈、下動脈最底部行離斷處理；c：后方游離直腸至距腫瘤下方≤3 cm處；d：保護(hù)盆神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)；e：吻合器行端端吻合

1.3 觀察指標(biāo)

對比2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后進(jìn)食時間及住院時間等圍術(shù)期指標(biāo)。于術(shù)前及術(shù)后4 d檢測患者白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell count，WBC)及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)含量。比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并采用Clavien-Dindo分級劃分并發(fā)癥等級[8]：Ⅰ級，通過止吐利尿藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、物理治療或在床旁可以處理的切口問題，不需要加用其他藥物及內(nèi)鏡介入手術(shù)等方法處理；Ⅱ級，需要加用其他藥物，必要時需要輸血和(或)全腸外營養(yǎng)治療；Ⅲ級，需要外科手術(shù)、內(nèi)鏡或介入干預(yù)治療；Ⅳ級，危及生命，甚至需轉(zhuǎn)至ICU治療；Ⅴ級，死亡。于術(shù)前及術(shù)后1個月、6個月、1年采用胃腸生活質(zhì)量量表(gastrointestinal quality of life index，GIQLI)評價患者生活質(zhì)量，該量表包括自覺癥狀、特殊疾病狀況、軀體生理功能、社會活動、心理情緒狀況五大類，共計36條，總分144分，得分越高，提示患者健康情況越好[11]。術(shù)后患者均通過家訪、門診或電話聯(lián)系進(jìn)行隨訪，從手術(shù)日起開始計算，所有患者均隨訪3年(隨訪期間死亡的患者，以死亡日期計算)，比較2組患者術(shù)后3年生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

腹腔鏡組手術(shù)時間長于開腹組，術(shù)中出血量低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。而2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組住院時間、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后肛門排氣時間均顯著短于開腹組(P<0.001)，見表2。

表2 患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 患者炎癥應(yīng)激指標(biāo)比較

2組術(shù)前WBC、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組術(shù)后4 d WBC水平與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組術(shù)后4 d CRP水平均較術(shù)前明顯上升(P<0.001)，且開腹組WBC、CRP水平均顯著高于腹腔鏡組(P<0.001)，見表3。

表3 炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥比較

腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹組(P<0.05)，見表4。2組均無復(fù)發(fā)病例。采用Clavien-Dindo分級劃分并發(fā)癥等級，結(jié)果顯示，腹腔鏡組Ⅰ級4例，Ⅱ級3例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例，Ⅴ級0例；開腹組Ⅰ級9例，Ⅱ級5例，Ⅲ級2例，Ⅳ級3例，Ⅴ級0例，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.979)。

表4 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較

術(shù)前2組患者GIQLI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.449)；術(shù)后1個月，2組患者GIQLI評分均較術(shù)前降低，但腹腔鏡組顯著高于開腹組(P<0.001)；術(shù)后6個月，2組患者GIQLI評分均較術(shù)后1個月明顯升高，腹腔鏡組基本恢復(fù)至術(shù)前水平，但開腹組恢復(fù)較差，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；術(shù)后1年，2組患者GIQLI評分均較術(shù)前明顯升高(P<0.001)，且腹腔鏡組高于開腹組(P=0.014)，見表5。

表5 患者手術(shù)前后GIQLI評分比較分)

2.5 患者3年生存率比較

經(jīng)Kaplan-Meier分析顯示，腹腔鏡組3年生存率為48.53%，開腹組為44.78%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.152)，見圖2。

圖2 患者生存曲線

3 討論

結(jié)直腸癌是一種好發(fā)于中老年人的胃腸道系統(tǒng)惡性腫瘤，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生命安全[12]。近年來，結(jié)直腸癌的發(fā)病率有明顯上升趨勢，其中直腸癌占比達(dá)60%，而中低位直腸癌又占直腸癌發(fā)病率的60%～75%[13]。目前，結(jié)直腸癌患者的病死率僅次于肝癌及肺癌，且在青年團(tuán)體中其發(fā)病率越來越高[14]。因此，結(jié)直腸癌的治療以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療為主[15]。手術(shù)是目前公認(rèn)最為有效的治療方式[16]。以往傳統(tǒng)開腹術(shù)式需要作較長的腹部切口，易導(dǎo)致術(shù)后疼痛周期延長、腹壁瘢痕、切口疝、切口感染等，增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[17]。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有副作用小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來逐漸替代傳統(tǒng)結(jié)直腸癌開腹術(shù)式[18]。

腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)是一種新興的微創(chuàng)術(shù)式[9]，其療效與開腹根治術(shù)相當(dāng)，且還可減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[19]，但其操作要求高、手術(shù)操作范圍廣，因而手術(shù)時間較傳統(tǒng)開腹手術(shù)長。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)時間顯著長于開腹組，印證了以上觀點(diǎn)。但是隨著此類微創(chuàng)術(shù)式的普及，術(shù)者和協(xié)助人員經(jīng)驗日益豐富，操作更加嫻熟，相信腹腔鏡手術(shù)的時間有望縮短。直腸癌開腹根治術(shù)過程中可引起強(qiáng)烈的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，從而影響患者的免疫功能[20]。血漿中的CRP是一類組織受損或感染時，肝細(xì)胞在受到不斷刺激下產(chǎn)生并大量聚集的非抗體性蛋白，可靈敏地預(yù)測炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展程度，從而最大限度減少直腸癌術(shù)中炎癥應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，一定程度上也可降低吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，從而改善患者預(yù)后[21-22]。近期有研究證實(shí)WBC類細(xì)胞水平對直腸癌手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有重要價值[23]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后4 d WBC、CRP水平均低于開腹組，說明腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)可減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)，其原因可能為開腹根治術(shù)屬于侵入性操作，對組織損傷較大，易導(dǎo)致炎癥應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，而腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)切口牽拉范圍較小，未引起較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)；此外，腹腔鏡手術(shù)主要為電切電凝，易于實(shí)施，可充分止血，因此術(shù)中出血量較低，同時不會明顯侵犯腹腔中的臟器，患者術(shù)后胃腸功能可早日恢復(fù)。Komen等[24]的研究結(jié)果表明，腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)對直腸癌患者的胃腸功能損傷小，可減輕患者炎癥及應(yīng)激反應(yīng)，有利于免疫功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時間與術(shù)后肛門排氣時間均優(yōu)于開腹組，印證了以上觀點(diǎn)。

本研究中患者術(shù)后并發(fā)癥以切口感染、尿潴留、肺部感染、腸梗阻與吻合口瘺等為主，且腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率(13.23%)低于開腹組(28.36%)。筆者認(rèn)為，這是由于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，對患者臟器功能影響小，術(shù)后切口感染風(fēng)險低，臥床時間短，疼痛輕，鼓肺能力得到改善，肺部感染、吻合口瘺、腹脹、腹痛及腸梗阻的發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)開腹根治術(shù)。有研究表明，直腸癌術(shù)后并發(fā)癥一定程度上可影響患者的遠(yuǎn)期生存率[25]。本研究采用德國學(xué)者Eypasc創(chuàng)建的GIQLI評分系統(tǒng)評價患者術(shù)后生存質(zhì)量[26]，結(jié)果顯示，2組術(shù)前GIQLI評分無統(tǒng)計學(xué)差異；術(shù)后1個月，受到手術(shù)創(chuàng)傷與術(shù)后并發(fā)癥的影響，2組GIQLI評分皆大幅降低，但腹腔鏡組評分依然顯著高于開腹組；隨著時間的推移，手術(shù)對患者的影響越來越小，術(shù)后6個月，2組患者生活質(zhì)量均明顯恢復(fù)，腹腔鏡組患者生活質(zhì)量大致恢復(fù)至術(shù)前水平，開腹組恢復(fù)相對較差；術(shù)后1年，2組患者生活質(zhì)量均得到大幅提高，且腹腔鏡組明顯優(yōu)于開腹組，表明腹腔鏡手術(shù)在提高患者術(shù)后生存質(zhì)量方面顯著優(yōu)于開腹組。腫瘤種植復(fù)發(fā)是腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)特有的并發(fā)癥[27]，且術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移是影響LRC患者術(shù)后生存的主要因素，通常在術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生[28-30]。因此，本研究主要統(tǒng)計患者術(shù)后3年生存率，結(jié)果顯示，腹腔鏡組3年生存率為48.53%，開腹組為44.78%，組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，提示腹腔鏡手術(shù)與開腹根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。本研究2組患者3年生存率均較低，這可能是因為納入的患者就診時病情已發(fā)展至中晚期。

綜上，腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療LRC具有創(chuàng)傷小、療效確切、術(shù)中出血量低、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、并發(fā)癥較少、住院時間短等特點(diǎn)，且其遠(yuǎn)期療效與開腹根治術(shù)相當(dāng)。然而該手術(shù)操作要求高，需要較強(qiáng)的團(tuán)隊協(xié)作，以確保取得高質(zhì)量的手術(shù)結(jié)果。