儲(chǔ)誠(chéng)森,馬 立,陳 曦,夏苗火,徐 潔

(安慶市立醫(yī)院甲狀腺乳腺外科,安徽 安慶 246003)

手術(shù)是治療乳腺癌的主要手段,乳腺癌改良根治術(shù)是代表性術(shù)式之一,可有效清除腫瘤組織及其周?chē)馨徒Y(jié),大幅降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)良性預(yù)后[1]。但乳腺癌改良根治術(shù)中可能會(huì)損傷肋間臂神經(jīng),導(dǎo)致患者腋窩、上臂內(nèi)側(cè)的感覺(jué)功能障礙,術(shù)后出現(xiàn)胸肌萎縮,乳腺區(qū)域、胸壁等多個(gè)部位出現(xiàn)持續(xù)性麻木伴燒灼性疼痛,且在患者進(jìn)行肩部活動(dòng)時(shí)疼痛加重,影響整體的治療效果,降低生活質(zhì)量[2-3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),乳腺癌改良根治術(shù)中解剖腋窩時(shí)切斷肋間臂神經(jīng)或術(shù)后腋窩瘢痕形成、牽拉肋間臂神經(jīng)等可能會(huì)使肋間臂神經(jīng)受損,繼而引起多種相關(guān)癥狀[4]。因此,盡早明確導(dǎo)致乳腺癌改良根治術(shù)中發(fā)生肋間臂神經(jīng)損傷的因素,并及時(shí)采取合理的措施干預(yù),對(duì)改善乳腺癌患者的預(yù)后具有重要意義?；诖?本研究回顧性分析于我院行乳腺癌改良根治術(shù)患者的臨床資料,探討導(dǎo)致術(shù)中肋間臂神經(jīng)損傷發(fā)生的影響因素,為臨床治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年1月至2020年12月于我院行改良根治術(shù)的150例乳腺癌患者的病歷資料?；颊吣挲g34～67歲,平均(51.56±7.22)歲；TNM分期[5]Ⅰ期45例,Ⅱ期71例,Ⅲ期34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且經(jīng)影像學(xué)、手術(shù)病理等檢查確診；②TNM分期Ⅰ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②術(shù)前伴有影響上肢功能的疾病。所有患者手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)生進(jìn)行。本研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 術(shù)中肋間臂神經(jīng)損傷判定

術(shù)中剝離腋靜脈下脂肪、淋巴組織后,顯露肋間臂神經(jīng),見(jiàn)肋間臂神經(jīng)離斷或半離斷,提示肋間臂神經(jīng)損傷。若難以分辨神經(jīng)離斷情況,可采用電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)輔助判定。根據(jù)是否發(fā)生肋間臂神經(jīng)損傷將患者分為發(fā)生組和未發(fā)生組。

1.3 基線(xiàn)資料收集

查看患者病歷資料,統(tǒng)計(jì)患者年齡、BMI、有無(wú)腋窩溶脂操作、術(shù)中是否保留胸小肌、腋淋巴結(jié)清掃解剖途徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、手術(shù)時(shí)間、病理分期、特殊器械(超聲刀、雙極等)使用情況。腋淋巴結(jié)清掃解剖途徑分為經(jīng)起始部途徑,即第2胸神經(jīng)腹支穿出前鋸肌的位置恒定于胸小肌后外與第2肋間隙的交界部位,解剖時(shí)較易在該處發(fā)現(xiàn)其起始位置,然后向遠(yuǎn)端追蹤；經(jīng)背闊肌途徑,肋間臂神經(jīng)遠(yuǎn)端越過(guò)背闊肌上部前方達(dá)上臂內(nèi)側(cè),沿背闊肌由下至上有可能找到肋間臂神經(jīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中肋間臂神經(jīng)損傷發(fā)生情況

150例行乳腺癌改良根治術(shù)的患者中,有15例術(shù)中發(fā)生肋間臂神經(jīng)損傷,發(fā)生率為10.00%。將15例術(shù)中發(fā)生肋間臂神經(jīng)損傷的患者納入發(fā)生組,其余135例患者納入未發(fā)生組。

2.2 患者臨床資料比較

2組BMI、實(shí)施腋窩溶脂操作、術(shù)中保留胸小肌、腋淋巴結(jié)清掃解剖途徑比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、手術(shù)時(shí)間、特殊器械使用、病理分期比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 患者基線(xiàn)資料對(duì)比

2.3 術(shù)中發(fā)生肋間臂神經(jīng)損傷的影響因素分析

將上述組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,并對(duì)自變量進(jìn)行賦值,術(shù)中發(fā)生肋間臂神經(jīng)損傷的情況作為因變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生),進(jìn)行多元Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,BMI≥24 kg/m2、未實(shí)施腋窩溶脂操作、術(shù)中未保留胸小肌和經(jīng)背闊肌途徑清掃淋巴結(jié)是乳腺癌改良根治術(shù)中發(fā)生肋間臂神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05),見(jiàn)表2、3。

表2 自變量賦值說(shuō)明表

表3 多元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)中可保留患者胸肌,使患者術(shù)后外觀更為理想[7]。傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)常忽視胸長(zhǎng)、胸背等區(qū)域的感覺(jué)神經(jīng),在保留感覺(jué)神經(jīng)或?qū)嵤┢渌僮鲿r(shí),可能會(huì)發(fā)生神經(jīng)損傷,甚至部分患者神經(jīng)被切除,導(dǎo)致術(shù)后上臂感覺(jué)麻木、疼痛及肩關(guān)節(jié)功能障礙等,嚴(yán)重影響患者術(shù)后整體的生存質(zhì)量[8]。

肋間臂神經(jīng)是主要的感覺(jué)神經(jīng),研究表明,乳腺癌改良根治術(shù)中應(yīng)盡量保留患者肋間臂神經(jīng),以緩解患者術(shù)后疼痛,減輕術(shù)后上肢功能障礙,且不會(huì)影響其遠(yuǎn)期生存情況[9-10]。但仍有部分患者乳腺癌改良根治術(shù)中發(fā)生肋間臂神經(jīng)損傷,導(dǎo)致術(shù)后腋窩、上臂等部位疼痛、麻木[11]。本研究乳腺癌改良根治術(shù)中肋間臂神經(jīng)損傷的發(fā)生率為10.00%,表明乳腺癌改良根治術(shù)中發(fā)生肋間臂神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此,早期預(yù)防尤為關(guān)鍵,明確導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生肋間臂神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素具有重要意義。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示,BMI≥24 kg/m2、未實(shí)施腋窩溶脂操作、術(shù)中未保留胸小肌和經(jīng)背闊肌途徑清掃淋巴結(jié)均是乳腺癌改良根治術(shù)中發(fā)生肋間臂神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素。分析原因?yàn)?乳腺癌改良根治術(shù)中需清掃腋窩淋巴結(jié),而肥胖或超重(BMI≥24 kg/m2)的患者身體有大量脂肪組織,尤以腋下堆積更明顯,極易誤傷肋間臂神經(jīng)主干[12]。因此,對(duì)于肥胖或超重的乳腺癌患者,醫(yī)生在實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí),應(yīng)盡可能小心、仔細(xì)地操作,避免大范圍操作或過(guò)度操作損傷神經(jīng)；術(shù)前建議患者減肥,控制BMI后再進(jìn)行手術(shù)。腋窩溶脂可充分暴露淋巴結(jié)、胸背神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)等組織,減少神經(jīng)、血管損傷[13-14]；而未實(shí)施腋窩溶脂操作或溶脂不充分則可直接影響神經(jīng)、血管的暴露,在分離操作過(guò)程中易損傷肋間臂神經(jīng)[15]。因此,若乳腺癌患者條件允許,建議在術(shù)中實(shí)施腋窩溶脂,以更好、更清晰地顯露神經(jīng)、血管組織,盡可能避免肋間臂神經(jīng)損傷；若無(wú)溶脂條件者,則術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎、細(xì)心分離操作,避免神經(jīng)損傷發(fā)生。胸小肌位于胸大肌深面,牢固附著于肩胛骨喙突,肌纖維從肩胛骨喙突至上位肋骨走行,與胸大肌纖維相垂直；而肋間臂神經(jīng)在胸小肌后方,術(shù)中為徹底清掃腋窩淋巴結(jié),通常選擇性切除胸小肌,操作時(shí)易損傷肋間臂神經(jīng)[16]。因此,實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生應(yīng)熟悉神經(jīng)解剖路徑,術(shù)中應(yīng)仔細(xì)、輕柔操作,避免暴力牽扯,切除胸小肌時(shí)需仔細(xì)分辨神經(jīng)、淋巴結(jié)等組織,盡量降低肋間臂神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。肋間臂神經(jīng)與背闊肌前方呈橫行交叉關(guān)系,經(jīng)背闊肌途徑解剖肋間臂神經(jīng)時(shí),因其分支及走行部位不恒定,且該部位的淋巴和脂肪組織致密,極易導(dǎo)致肋間臂神經(jīng)被損傷甚至切斷[17-18]。對(duì)此,建議乳腺癌改良根治術(shù)中選擇經(jīng)起始部途徑或其他途徑,以減少術(shù)中肋間臂神經(jīng)損傷發(fā)生。

本研究因受研究設(shè)置條件、研究時(shí)間等因素影響,納入的因素可能不全面,加之目前臨床上并無(wú)與之相關(guān)的研究,導(dǎo)致研究所得結(jié)果及結(jié)論可能存在偏倚,為進(jìn)一步明確本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性及其他可能的影響因素,還需在未來(lái)開(kāi)展大樣本量、前瞻性、多中心、更多因素的研究,以指導(dǎo)臨床方案的擬定。

綜上所述,BMI≥24 kg/m2、未實(shí)施腋窩溶脂操作、術(shù)中未保留胸小肌和經(jīng)背闊肌途徑清掃淋巴結(jié)均是乳腺癌改良根治術(shù)中肋間臂神經(jīng)損傷發(fā)生的影響因素,臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注,盡早干預(yù),減少術(shù)中肋間臂神經(jīng)損傷的發(fā)生。