章域震，楊衛(wèi)紅，張海林，馮 云，周濟(jì)華，潘 虹，韓 茜

（云南省地方病防治所，云南大理 671000）

1988—1989年，狂犬病肆虐云南東部，人類病例達(dá)史載最高峰，一條以滅、免犬為主要手段的“免疫帶”構(gòu)建于云南中部，長1281 km；僅1988—1989年，東部地區(qū)6 地州滅犬731186 只，免犬7058只；1989—1991年“免疫帶”地區(qū)滅犬45830 只，免犬191308 只，免疫注射密度達(dá)63.1%。這些措施阻止了犬間狂犬病疫情向西蔓延〔1〕。疫情沉寂數(shù)年后，2001年卷土重來，依然呈現(xiàn)由東向西擴(kuò)散態(tài)勢〔2〕。

2010年，楚雄彝族自治州（以下簡稱“楚雄州”）受到犬類狂犬病疫情的沖擊，表現(xiàn)為“一犬傷多人事件（aggressive dog－attack incidents，ADAI）”多發(fā)。這一信號促使公共衛(wèi)生部門立即作出響應(yīng)，建立ADAI 監(jiān)測報(bào)告系統(tǒng)。2011年，該系統(tǒng)獲得實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)支持；3年的平穩(wěn)運(yùn)行，其在狂犬病防治中發(fā)揮了積極作用。系統(tǒng)及時(shí)、有效地向政府提供了犬間狂犬病的流行態(tài)勢，推進(jìn)、強(qiáng)化防治決策，積累的經(jīng)驗(yàn)對云南省乃至全國犬類狂犬病監(jiān)測體系的構(gòu)建具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 監(jiān)測地區(qū) 楚雄州位于云南中部，下轄9 縣1市，人口268 萬，面積29256 km2，南北長252 km，東西寬175 km。據(jù)2012年犬存欄數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，約有27 萬只犬，人犬比例9.93∶1，勻質(zhì)化犬密度6.26 只/km2，有利于狂犬病的傳播。1997—2005年，該州無人類病例報(bào)告；2006年，牟定縣暴發(fā)疫情，報(bào)告5 例人類病例〔3〕，犬只隨后在疫縣范圍內(nèi)被撲殺，其后4年無病例報(bào)告；2010年下半年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)犬間咬斗和惡犬傷多人事件屢有發(fā)生。

1.2 監(jiān)測系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)（1）哨點(diǎn)：監(jiān)測任務(wù)由公共衛(wèi)生部門承擔(dān)；各級疾病預(yù)防控制中心（CDC）設(shè)有免疫門診；鄉(xiāng)村一級設(shè)有衛(wèi)生院和衛(wèi)生室。它們共同構(gòu)成了網(wǎng)絡(luò)哨點(diǎn)。鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民以及干部向當(dāng)?shù)谻DC 提供一犬傷多人犬和可疑狂犬病病犬信息。（2）診斷實(shí)驗(yàn)室：云南省地方病防治所（YIEDC）是云南省CDC 的一個(gè)分支機(jī)構(gòu)，自2003年起擔(dān)負(fù)云南省狂犬病防治工作，自2005年起擔(dān)負(fù)動物和人的狂犬病實(shí)驗(yàn)室診斷工作。

1.3 ADAI ADAI 定義為：一只犬在未受挑釁的情況下咬傷≥2 人。ADAI 處置流程見圖1。CDC 負(fù)責(zé)對肇事犬進(jìn)行追蹤和采樣。在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生的協(xié)助下，CDC 工作人員負(fù)責(zé)追蹤被咬傷的動物和人，督促暴露者接受暴露后預(yù)防免疫（post－exposure prophylaxis，PEP）；暴露者如果拒絕PEP，則開展說服工作。24 h 內(nèi)獲知檢測結(jié)果后，及時(shí)向暴露于陽性犬的傷者推薦使用狂犬病人免疫球蛋白；無經(jīng)濟(jì)能力者，給予適當(dāng)補(bǔ)貼。1年內(nèi)定期隨訪暴露者。

圖1 ADAI 處置流程圖

1.4 標(biāo)本采集 采集到的犬腦組織標(biāo)本分兩類：一類為ADAI 組；一類為非ADAI 組，即咬傷1 人和/或行為異常的可疑犬。來自ADAI 組和非ADAI 組可疑狂犬病病犬的標(biāo)本采集構(gòu)成了有實(shí)驗(yàn)室支持的犬類狂犬病監(jiān)測系統(tǒng)（lab－based canine－rabies case surveillance system，Lab－CCSS）的材料基礎(chǔ)。犬腦組織一經(jīng)采集，置入冰包，當(dāng)日或翌日專車送至YIEDC 診斷實(shí)驗(yàn)室。根據(jù)不同采樣點(diǎn)與實(shí)驗(yàn)室的距離，車程2～5 h?，F(xiàn)場采樣由當(dāng)?shù)亟邮苓^相關(guān)培訓(xùn)并已于暴露前免疫的CDC 工作人員負(fù)責(zé)。

1.5 實(shí)驗(yàn)室診斷 采用DFA 進(jìn)行檢測〔4〕，該方法為“國際金標(biāo)準(zhǔn)”〔5〕。DFA 檢測為陰性的標(biāo)本，進(jìn)一步采用RT－PCR 檢測，方法參考文獻(xiàn)〔4〕。

1.6 數(shù)據(jù)收集 現(xiàn)場調(diào)查工作結(jié)束，縣CDC 向州CDC 和YIEDC 各提交ADAI 報(bào)告一份，各CDC 向其上級政府提交報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括咬人犬狀況（如：異常、正常），傷者信息（年齡、性別、咬傷部位等）。這些報(bào)告構(gòu)成ADAI 報(bào)告監(jiān)測系統(tǒng)（ADAI report surveillance system，ARSS）的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。使用Excel 處理時(shí)，隱去傷者姓名和有關(guān)身份標(biāo)識，用序號代替。

1.7 數(shù)據(jù)分析 ADAI 犬分為3 類：①本地犬：犬主人證實(shí)為本地居民；②外來犬：證實(shí)為非本地居民所有；③未知。暴露者咬傷部位分為3 類：①頭、臉、頸；②上肢；③腿和軀干。

1.8 控制措施 控制措施隨ADAI 的發(fā)生或非ADAI 組中犬只被確診為陽性立即啟動，包括：建議疫村/ 鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政部門3 個(gè)月內(nèi)圈禁、拴養(yǎng)犬只；控制和捕殺流浪犬；免疫犬只；當(dāng)?shù)卣ㄟ^媒體、學(xué)校傳播、普及狂犬病風(fēng)險(xiǎn)防范意識；CDC 部門強(qiáng)化鄉(xiāng)村地區(qū)狂犬病風(fēng)險(xiǎn)意識，將印有圖片信息的小冊子和宣傳單分發(fā)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，做到家喻戶曉。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本檢測 2011—2013年，共收到68 份犬腦組織標(biāo)本，55 份（80.88%）確診為陽性。DFA 檢測為陰性的犬腦標(biāo)本，RT－PCR 的檢測結(jié)果亦為陰性。共計(jì)報(bào)告89 起ADAI，采集到46 份犬腦組織標(biāo)本（ADAI 組標(biāo)本），42 份（91.30%）確診為陽性。見表1。非ADAI 組共采集到22 份可疑犬腦組織標(biāo)本，13份（59.09%）確診為陽性；22 份標(biāo)本分別來自9 只病咬犬（僅攻擊1 人和行為異常，其中8 只確診為陽性），1 只追咬雞鵝的家犬（陰性），12 只未攻擊任何動物的家犬（其中5 只確診為陽性）。

表1 ADAI 報(bào)告和ADAI 組肇事犬犬腦組織標(biāo)本陽性檢測結(jié)果

2.2 ADAI 犬 89 只ADAI 肇事犬中，46 只（51.69%）被采集到犬腦組織標(biāo)本；18 只（20.22%）被焚燒或消毒掩埋時(shí)間過長，無法取樣；25 只（28.09%）去向不明。經(jīng)調(diào)查，89 只ADAI 肇事犬中，47 只（52.81%）屬于本地犬，僅1 只犬報(bào)告曾接受過免疫（DFA 結(jié)果為陽性）；18 只（20.22%） 確認(rèn)為外來犬；24 只（26.97%）無法確定來源。ADAI 集中發(fā)生在鄉(xiāng)村地區(qū)（84/89，94.38%）。來自ADAI 肇事犬的46 份腦組織標(biāo)本中4 份確診為陰性，調(diào)查或回顧調(diào)查表明：1只為哺乳期母犬，事件發(fā)生在靠近哺乳幼犬的地方；1 只為建筑工地的看門犬，咬傷5 名小學(xué)生；其余2 只咬人動機(jī)不明。共有27 只（30.34%）ADAI 肇事犬造成至少1 名暴露者多重咬傷，其中13 只采集到標(biāo)本，檢測結(jié)果均為陽性。

2.3 ADAI 中的暴露者 共追蹤到336 人被ADAI犬咬傷，其中170 人（50.60%）為男性。ADAI 肇事犬咬傷人數(shù)范圍2～17 人，平均3.76 人。傷口多在上肢（61.19%），其次為軀干（9.25%）、下肢（8.06%）和頭部（1.79%）。37 人（11.01%）遭多重咬傷?！?4 歲兒童是咬傷風(fēng)險(xiǎn)最高人群，占30.36%（102/336）。兒童的高風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在：8 名兒童頭部和臉部遭到嚴(yán)重咬傷，成人僅2 例頭部遭咬傷；此外，兒童在多重咬傷者中占40.54%（15/37）。336 名ADAI 中暴露者都確保接種狂犬病疫苗，62.50%（210/336）接種狂犬病人免疫球蛋白。

2.4 人類狂犬病病例 2011—2013年，共報(bào)告4例人類狂犬病病例：2011年5月永仁1 例，早在同年1月，1 份ADAI 報(bào)告已提交；2011年7月大姚1例，同月，5 份ADAI 報(bào)告先后提交；2012年9月和10月永仁各1 例，該縣2011 和2012年均有ADAI報(bào)告提交。4 例病例中，3 例為自家犬咬傷，1 例為鄰家犬咬傷，均未接受PEP。2～3 個(gè)月的潛伏期后，典型的狂犬病腦炎癥狀出現(xiàn)，包括過度興奮（4 例）、恐水（3 例）、恐風(fēng)（3 例）和神志紊亂（2 例）。發(fā)病期4～5 d，患者死亡；家屬不同意尸檢送實(shí)驗(yàn)室確診，均為臨床診斷病例。4 只可疑家犬均未曾落入監(jiān)測范圍。

2.5 ARSS 和Lab－CCSS 的空間和時(shí)間分布 圖2從空間和時(shí)間分布上揭示了狂犬病在楚雄州的犬間流行狀況，顯著的特征是：2011—2013年，發(fā)生三波犬間疫情的暴發(fā)，鑒于2011年采樣不足，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果支持兩波疫情暴發(fā)；2011年7—9月大姚縣的報(bào)告形成第一波ADAI 暴發(fā)；半年后，武定、祿豐和元謀的ADAI 報(bào)告形成第二波暴發(fā)，持續(xù)時(shí)間較長；約1年后，來自牟定縣的報(bào)告形成第三波暴發(fā)。

圖2 2011—2013年楚雄州ARSS和Lab－CCSS 監(jiān)測結(jié)果時(shí)空變化比較圖

3 討論

家犬的狂犬病監(jiān)測歷來是我國狂犬病監(jiān)測中的薄弱環(huán)節(jié)〔6〕。動物的監(jiān)測需要一個(gè)前提：可靠的實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)；而可依賴的技術(shù)（DFA 和RTPCR）在20 世紀(jì)90年代才引進(jìn)國內(nèi)，受條件限制，至今未曾普及〔7〕。人的病例則可通過典型癥狀結(jié)合犬傷史作出可靠的臨床診斷。鑒于此，1955年，我國就已將人類狂犬病列為法定報(bào)告?zhèn)魅静?，并在很長一段歷史時(shí)期成為狂犬病疫情監(jiān)測和分析的唯一數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。也因此，非疫區(qū)首例人的臨床確診病例往往扮演著“吹哨者”的角色。由于病毒真實(shí)入侵日期至少要回溯到患者潛伏期之前，甚至比患者暴露時(shí)還要早，因此，全國建立起更為及時(shí)有效的犬類狂犬病監(jiān)測系統(tǒng)備受期待〔6〕。在龐大的犬群中如何有效篩識、發(fā)現(xiàn)可疑犬，以及這樣一種機(jī)制如何長效運(yùn)行，是一項(xiàng)很耗費(fèi)人力、物力資源的計(jì)劃，運(yùn)作起來遠(yuǎn)比創(chuàng)建實(shí)驗(yàn)室困難得多〔7-8〕。楚雄州的實(shí)踐正是在這樣的時(shí)代與歷史背景下進(jìn)行的一次有益的探索。起初，ARSS 是缺乏診斷技術(shù)時(shí)采取的一個(gè)“折中”方案，2011年實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)與之結(jié)合則檢驗(yàn)和論證了ARSS 的靈敏度。

3.1 ARSS是Lab－CCSS 的重要基礎(chǔ) Lab－CCSS 的優(yōu)點(diǎn)是它具有“國際金標(biāo)準(zhǔn)”的可靠性。這是監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)有的屬性，亦是WHO 對動物狂犬病監(jiān)測提出的要求〔9〕。但是，如上所述，任何Lab－CCSS 的長期穩(wěn)定運(yùn)行又不可避免地要先解決如何在龐大的犬群中篩識、定位可疑犬這個(gè)棘手問題。本文所闡明的ARSS 就是這樣一個(gè)可依托、可拓展、可因地制宜的初篩定位系統(tǒng)。ARSS，或類似的可疑犬初篩系統(tǒng)，是科學(xué)和常規(guī)監(jiān)測的重要基礎(chǔ)。

3.2 Lab－CCSS 是ARSS 的參考基礎(chǔ) 浙江省一項(xiàng)研究〔8〕表明ADAI 犬具有非常高的陽性率（85.00%，34/40）。泰國的大樣本研究〔9〕發(fā)現(xiàn)，有咬這一行為的犬患狂犬病的概率要比無此行為的可疑犬高2倍。2018年頒布的第三版《WHO expert consultation on rabies》對可疑犬新添了一個(gè)示例：咬2 人或更多人或者動物/ 物品〔10〕。在免除犬類狂犬病的歐美地區(qū)，惡犬傷人事件時(shí)有發(fā)生，而咬人行為與狂犬病無關(guān)，誘導(dǎo)因素不一而足〔11〕。這意味著若ARSS 獨(dú)自運(yùn)行，它的靈敏度可能會隨犬間疫情的漲落而波動，變化的程度尚需長期監(jiān)測獲取大樣本量加以分析驗(yàn)證。本文ADAI 肇事犬91.30%的陽性率只能視為一個(gè)“同步”參考指標(biāo)。

3.3 楚雄州犬類狂犬病雙元監(jiān)測系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)和缺陷 ARSS 和Lab－CCSS 實(shí)際上構(gòu)成了一個(gè)雙元監(jiān)測系統(tǒng)，優(yōu)勢互補(bǔ)，彼此支撐。ADAI 較低的采樣率（51.69%）造成了Lab－CCSS 因標(biāo)本量不足而受到困擾，從而對疫情的后期分析有所影響。ADAI 報(bào)告制度在一定程度上彌補(bǔ)了這一缺陷。提高ADAI 采樣率并不現(xiàn)實(shí)，可借鑒泰國經(jīng)驗(yàn)，提升可疑犬的標(biāo)本量：設(shè)立相關(guān)場所，鼓勵(lì)居民將行為異常的家犬、病死犬送往甄別〔9〕。91.30%的陽性率論證了ARSS 是一個(gè)極高效的監(jiān)測初篩系統(tǒng)。作為監(jiān)測系統(tǒng)，ARSS的作用還主要表現(xiàn)為：（1） 肇事犬的蹤跡以及事件后一系列醫(yī)學(xué)干預(yù)和防治措施，有助于遏制狂犬病在犬間的傳播鏈，降低傳播率。這在圖2 中得到印證：2012年武定、元謀、祿豐三縣ADAI 的暴發(fā)在2013年得到有效遏制。（2）保護(hù)了ADAI 中高風(fēng)險(xiǎn)的暴露人群，降低了人的發(fā)病率。當(dāng)ARSS 獲得實(shí)驗(yàn)室支持，與Lab－CCSS 形成雙元監(jiān)測系統(tǒng)運(yùn)行時(shí)，它們共同貢獻(xiàn)了另一重要作用：（3） 累積、密集的ADAI 報(bào)告、陽性檢測結(jié)果報(bào)告不僅為當(dāng)?shù)卣贫ǚ乐螞Q策提供依據(jù)，也助推著防治措施的層層鋪展，落實(shí)到位。

歷史上，云南省狂犬病源自東鄰省份貴州和廣西。但隨著分子生物學(xué)及其技術(shù)的發(fā)展，在始于21世紀(jì)之初的狂犬病疫情中，曾發(fā)現(xiàn)省內(nèi)毒株與湖北、湖南、安徽等省的毒株有較近親緣關(guān)系，而西部地區(qū)亦曾發(fā)現(xiàn)東南亞毒株傳入〔2〕。越來越便利的交通有助于毒株伴隨著犬只與人類的長距離活動跨州、跨省和跨境傳播〔12〕。毒株來源的多樣性和疫源地的擴(kuò)大提示，全省范圍內(nèi)犬類狂犬病監(jiān)測系統(tǒng)的構(gòu)建十分必要。

監(jiān)測本身并不能消除狂犬病，消除的根本手段是犬的免疫〔13〕。隨著生活水平的提高，家犬逐漸被接納為寵物，疫苗接種成為犬主的自覺意識，中國2030年消除家犬狂犬病的目標(biāo)〔14〕最終會實(shí)現(xiàn)。屆時(shí)，犬類中狂犬病是否被消除，依然需要一個(gè)監(jiān)測系統(tǒng)來回答〔15〕。

致謝：感謝楚雄州公共衛(wèi)生部門、獸醫(yī)部門對本文的支持。