張本銀, 路吾長, 楊 靖

(安徽省全椒縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 安徽 滁州, 239500)

近年來，中國的急性腦梗死(ACI)發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢，給患者家庭與社會帶來了巨大負(fù)擔(dān)[1]。溶栓治療可起到改善ACI患者預(yù)后的作用，但由于溶栓時間與相關(guān)條件的限制，僅少數(shù)患者可以得到有效治療[2]。尋找相關(guān)危險因素并予以積極干預(yù)，對于ACI的防治具有重要的臨床意義。同型半胱氨酸(Hcy)為蛋氨酸代謝的主要中間產(chǎn)物，屬于反應(yīng)性血管損傷物質(zhì)。多項研究[3-4]指出, Hcy表達(dá)水平與腦梗死存在緊密聯(lián)系。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)為ACI的臨床診治常用分型方法與病情嚴(yán)重程度評估方式，但當(dāng)前關(guān)于NIHSS評分與ACI患者中國缺血性卒中亞型(CISS)關(guān)系的研究較少。本研究探究NIHSS評分、血漿Hcy水平與ACI患者CISS分型的關(guān)系，并分析相關(guān)危險因素，旨在為ACI的臨床診治提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2018年12月安徽省全椒縣人民醫(yī)院收治的100例ACI患者納入觀察組，其中男56例、女44例，年齡36～91歲，平均(68.74±12.94)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 首次發(fā)病，且發(fā)病至入院時間<3 d者; ② 符合ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5], 且經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)檢查證實者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 惡性腫瘤或腦出血患者; ② 合并感染性疾病、自身免疫性疾病、消化道出血、心功能障礙或呼吸衰竭等患者; ③ 妊娠期或哺乳期患者。另選取同期健康體檢者50例納入對照組，其中男27例、女23例，年齡35～89歲，平均(65.38±12.21)歲。2組研究對象的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究對象均簽署知情同意書，本研究符合醫(yī)院倫理委員會審批要求。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集: 收集2組研究對象的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、文化程度、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、心臟病)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血漿Hcy水平等。

1.2.2 Hcy測定: 采集對照組體檢者體檢當(dāng)天清晨空腹靜脈血與觀察組患者入院次日晨起空腹靜脈血各3 mL, 采用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，將其充分搖勻后常溫放置，并于45 min內(nèi)離心，轉(zhuǎn)速為3 000轉(zhuǎn)/min, 連續(xù)離心5 min, 分離血漿樣本，置于-70 ℃環(huán)境中保存待測; 以液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法進(jìn)行Hcy水平測定，采用Shimadzu HPLC系統(tǒng)，血漿Hcy正常水平為5～15 μmol/L。

1.2.3 NIHSS評估: 由2位經(jīng)驗豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師評估ACI患者入院時NIHSS評分，總分0～42分，評分越高，表示神經(jīng)損傷越嚴(yán)重[6]。

1.2.4 CISS分型: 由2位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對ACI患者進(jìn)行CISS分型[7], 包括大動脈粥樣硬化(LAA)、穿支動脈疾病(PAD)、心源性卒中(CS)、其他病因(OE)以及病因不明確(UE)5個類型，如果分型不一致，則需共同商討后獲得統(tǒng)一結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 ACI患者CISS分型情況

觀察組100例ACI患者中, LAA型32例(32.00%)、PAD型26例(26.00%)、CS型16例(16.00%)、OE型9例(9.00%)以及UE型17例(17.00%)。根據(jù)分型的不同，分為LAA 組、PAD組、CS組、OE組和UE組。

2.2 不同分型ACI患者NIHSS評分、血漿Hcy水平比較

CS組NIHSS評分高于PAD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 其他亞組NIHSS評分與CS組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); CS組Hcy水平低于LAA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 其他亞組Hcy水平與CS組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同分型ACI患者NIHSS評分、血漿Hcy水平比較

2.3 NIHSS評分與Hcy的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示, ACI患者NIHSS評分與血漿Hcy水平呈正相關(guān)(r=0.226,P=0.024)。見圖1。

圖1 NIHSS評分與Hcy水平的相關(guān)性分析圖

2.4 2組臨床資料比較

2組性別、年齡、飲酒史、文化程度、糖尿病、心臟病情況和TC、LDL-C、HDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 2組在吸煙史、高血壓情況和TG、hs-CRP、Hcy水平方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.5 ACI危險因素的Logistic多因素回歸分析

以ACI為因變量(賦值: 0=否, 1=是)，以單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量(入選標(biāo)準(zhǔn)α=0.05, 剔除標(biāo)準(zhǔn)α=0.10), 自變量包括吸煙史(賦值: 0=無, 1=有)、高血壓(賦值: 0=無, 1=有)、TG(連續(xù)變量)、hs-CRP(連續(xù)變量)、Hcy(連續(xù)變量)，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。結(jié)果顯示，有吸煙史、高血壓、高TG、高h(yuǎn)s-CRP、高Hcy均為ACI發(fā)生的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表3。

3 討 論

相關(guān)研究[8]指出, Hcy參與動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展，且與LAA型ACI存在緊密聯(lián)系。本研究中, LAA組血漿Hcy水平最高，且顯著高于CS組，提示相較于其他CISS分型, LAA型患者Hcy水平更高。分析原因，可能與Hcy水平升高使得血管內(nèi)皮功能受損，促進(jìn)動脈硬化斑塊產(chǎn)生與破裂，同時加重缺血部位炎癥反應(yīng)以及氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。本研究中, CS組NIHSS評分最高，且顯著高于PAD組，說明CS型ACI患者的神經(jīng)功能損傷較PAD型更加嚴(yán)重。這可能因為CS型ACI起病急驟，且梗死體積較大，導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷一般也較重。

表2 2組臨床資料比較

表3 ACI危險因素的Logistic多因素回歸分析

研究[9]表明，糖尿病為ACI的主要影響因素之一。本研究中，觀察組與對照組糖尿病情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 可能與本次研究選取樣本量較少且為單中心研究、具有一定局限性有關(guān)。相關(guān)研究[10]認(rèn)為，吸煙史與ACI患者病情高度相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，有吸煙史屬于ACI的危險因素。分析原因，吸煙能夠促使血液內(nèi)一氧化碳(CO)、LDL-C水平升高和HDL-C水平降低，從而加快動脈粥樣硬化形成，提高血管壁硬度，使得血管舒縮能力與順應(yīng)性減弱，加重粥樣硬化，導(dǎo)致血管閉塞; 同時，焦油中所含蘆丁蛋白可影響凝血系統(tǒng)功能，促進(jìn)纖維蛋白與血小板增加，提高血小板聚集能力，導(dǎo)致血液黏度升高，而尼古丁可對交感神經(jīng)產(chǎn)生刺激作用，導(dǎo)致血壓升高。本研究結(jié)果顯示，高血壓為ACI的獨(dú)立危險因素之一。血壓較高可對血管壁造成損害性刺激，使其結(jié)構(gòu)與功能產(chǎn)生相應(yīng)改變，引起血管重構(gòu)，主要表現(xiàn)為血管壁增厚，特別是中層肥厚，導(dǎo)致阻力血管減少；高血壓可使血管內(nèi)皮細(xì)胞中一氧化氮(NO)含量減少，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞對相應(yīng)血管舒張反應(yīng)性降低，造成血管內(nèi)皮功能異常[11]。

本研究結(jié)果顯示，高TG水平為ACI發(fā)生的危險因素之一。這可能是由于高甘油三酯血癥可對動脈粥樣硬化起到明顯促進(jìn)作用，高TG主要通過增加低密度脂蛋白、減少高密度脂蛋白的方式促進(jìn)凝血，并對脂蛋白氧化修飾產(chǎn)生影響，從而促進(jìn)ACI的發(fā)生。本研究Logistic回歸分析結(jié)果表明，高h(yuǎn)s-CRP水平為ACI主要危險因素之一。hs-CRP可能通過提高補(bǔ)體系統(tǒng)活性的方式參與炎癥反應(yīng)以及局部組織損傷，使得血管內(nèi)膜受損，同時可提高氧自由基釋放水平，導(dǎo)致血管痙攣與體內(nèi)脂質(zhì)代謝異常，增大動脈粥樣硬化病變風(fēng)險。相關(guān)報道[12]稱，高Hcy血癥與人體動脈粥樣硬化病變關(guān)系密切。本研究發(fā)現(xiàn)，高Hcy水平屬于ACI的危險因素。目前臨床尚未闡明Hcy升高引起血管性疾病的具體機(jī)制，其可能機(jī)制主要包括: ① 高Hcy對血管內(nèi)皮具有細(xì)胞毒性; ② 高Hcy對細(xì)胞基因造成影響; ③ 高Hcy促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞大量增殖; ④ 高Hcy擾亂凝血機(jī)制; ⑤ 高Hcy影響細(xì)胞凋亡[13]。本研究發(fā)現(xiàn), ACI患者NIHSS評分與Hcy表達(dá)水平呈正相關(guān)，即Hcy表達(dá)水平越高，ACI患者病情越嚴(yán)重。

綜上所述, ACI的危險因素主要包括有吸煙史、高血壓、高TG、高h(yuǎn)s-CRP及高Hcy等，臨床應(yīng)對高?；颊哂枰栽缙诤Y查，并采取針對性措施進(jìn)行早期干預(yù)，以獲得更好的ACI防治效果。但本研究樣本量較少，且為單中心研究，有待后續(xù)進(jìn)一步開展大樣本、多中心研究加以論證。