吳海燕 張 平

1）商丘市中心醫(yī)院，河南 商丘 476000 2）新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000

腦梗死與多種因素所致的腦局部血管功能障礙引發(fā)的腦組織缺血、缺氧性壞死有關(guān)［1］，患者通常無明顯前驅(qū)癥狀，部分患者可見頭昏、短暫性肢體麻木、乏力等短暫性腦缺血癥狀［2］。但這些前驅(qū)癥狀通?？煽焖傧?，并因此被患者及家屬忽略，因此早期確診率極低。當(dāng)患者急性發(fā)作時(shí)，其臨床癥狀與腦組織缺血區(qū)域及受累組織有關(guān)，通常有以下幾類表現(xiàn)：（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征，患者病灶側(cè)眼出現(xiàn)黑蒙或Horner 征、對(duì)側(cè)偏癱、失語、意識(shí)障礙等；（2）大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征，最為常見，主干閉塞者可見對(duì)側(cè)中樞偏癱、感覺障礙及同向性偏盲癥狀；皮質(zhì)閉塞者可見對(duì)側(cè)偏癱及感覺缺損現(xiàn)象；深穿支閉塞者可見對(duì)側(cè)中樞性上下肢均等性偏癱、皮質(zhì)下失語等癥狀；（3）大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征，主干閉塞者可見對(duì)側(cè)下肢功能、感覺障礙，淡漠、欣慰等精神癥狀；皮質(zhì)支閉塞者可見對(duì)側(cè)下肢遠(yuǎn)端偏癱，部分患者可見感覺障礙或精神癥狀；深穿支閉塞者可見上肢近端輕度癱及患側(cè)中樞性面舌癱［3］；（4）大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征，主干閉塞者可見對(duì)側(cè)同向性偏癱、偏盲，丘腦綜合征；皮質(zhì)支閉塞者可見對(duì)側(cè)同向性偏盲及命名性失語癥狀；深穿支閉塞者可見紅核丘腦綜合征、丘腦綜合征及Benedikt 綜合征等［4］；（5）分水嶺腦梗死，患者癥狀包括偏盲、Gerstmann 綜合征及純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱等［5］。

TOAST分型是腦梗死主流分型方案之一，將腦梗死分為大動(dòng)脈粥樣硬化卒中、心源性腦栓塞、小動(dòng)脈閉塞性卒中、腔隙性卒中等［6］。不同TOAST分型患者病理基礎(chǔ)不同，其對(duì)應(yīng)的臨床表現(xiàn)也不同，相應(yīng)的治療方案也不同［7］。因此，TOAST 分型鑒別對(duì)本病防治具有重要作用。高敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）是肝臟來源的急性相血清指標(biāo)之一，與感染、心血管疾病密切相關(guān)，是公認(rèn)的心血管事件強(qiáng)預(yù)測因子［8］。低密度脂蛋白是人體內(nèi)的膽固醇運(yùn)載蛋白，氧化后轉(zhuǎn)化為氧化低密度脂蛋白（human ox-LDL，ox-LDL），此時(shí)低密度脂蛋白將無法攜帶膽固醇，并因此導(dǎo)致膽固醇富集于動(dòng)脈壁，最終引發(fā)動(dòng)脈硬化。本研究探討不同TOAST分型腦梗死患者血清hs-CRP、ox-LDL的表達(dá)水平及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018-01—2019-12 商丘市中心醫(yī)院治療的急性腦梗死患者220 例（觀察組），其中大動(dòng)脈粥樣硬化型（LAA）108例，小動(dòng)脈閉塞型（SAO）82 例，心源性栓塞型（CE）30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2014 年急性缺血性腦卒中診治指南》中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)病后24 h 內(nèi)入院；（3）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者；（2）近1 個(gè)月有抗血小板聚集藥物服用史者。選取健康體檢者100例為對(duì)照組，2組一般資料比較見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information of two groups

1.2 檢測方法清晨采集2 組患者外周血4 mL，選用湘銳離心機(jī)有限公司生產(chǎn)的GL-10MC高速冷凍離心機(jī)離心，轉(zhuǎn)速5 500 r/min，半徑8 cm，時(shí)長12 min，隨后取上清，選用ELISA法檢測2組血清hs-CRP、ox-LDL水平，試劑盒由上海吉泰生物科技有限公司提供［9］。對(duì)觀察組患者進(jìn)行NIHSS評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0 軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采取t 檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組血清hs-CRP、ox-LDL 水平觀察組血清hs-CRP、ox-LDL明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2、圖1。

圖1 2組血清hs-CRP、ox-LDL水平比較Figure 1 Comparison of serum hs-CRP and ox-LDL levels in the two groups

表2 2組血清hs-CRP、ox-LDL水平比較 （±s）Table 2 Comparison of serum hs-CRP and ox-LDL between the two groups （±s）

表2 2組血清hs-CRP、ox-LDL水平比較 （±s）Table 2 Comparison of serum hs-CRP and ox-LDL between the two groups （±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值n 220 100 hs-CRP（mg/L）6.60±1.81 3.05±1.51 17.091＜0.001 ox-LDL（g/L）790.50±140.11 380.22±121.03 25.300＜0.001

2.2 觀察組不同TOAST 分型患者血清hs-CRP、ox-LDL水平比較觀察組CE型患者血清hs-CRP水平明顯高于LAA和SAO型患者（P＜0.05）；LAA 型患者血清ox-LDL 水平明顯高于SAO 和CE 型患者（P＜0.05）。見表3、圖2。

圖2 不同TOAST分型患者血清hs-CRP、ox-LDL水平比較Figure 2 Comparison of serum hs-CRP and ox-LDL levels in patients with different TOAST classifications

表3 觀察組不同TOAST分型患者血清hs-CRP、ox-LDL水平比較 （±s）Table 3 Comparison of the levels of serum hs-CRP and ox-LDL in patients with different TOAST types in the observation group （±s）

表3 觀察組不同TOAST分型患者血清hs-CRP、ox-LDL水平比較 （±s）Table 3 Comparison of the levels of serum hs-CRP and ox-LDL in patients with different TOAST types in the observation group （±s）

注：與LAA比較，aP＜0.05；與SAO比較，bP＜0.05

類型LAA SAO CE F值P值ox-LDL（g/L）884.60±98.87 735.50±101.21a 605.63±99.40ab 23.365 0.000 n 108 82 30 hs-CRP（mg/L）7.03±1.03 5.32±1.00a 8.55±1.12ab 10.246 0.000

2.3 觀察組不同TOAST 分型患者NIHSS 評(píng)分比較觀察組LAA 型患者NIHSS 評(píng)分明顯高于SAO 和CE 型患者（P＜0.05），見表4、圖3。

圖3 不同TOAST分型患者NIHSS評(píng)分比較Figure 3 Comparison of NIHSS scores of patients with different TOAST classifications

表4 觀察組不同TOAST分型患者NIHSS評(píng)分比較 （±s）Table 4 Comparison of NIHSS scores of patients with different TOAST types in the observation group （±s）

表4 觀察組不同TOAST分型患者NIHSS評(píng)分比較 （±s）Table 4 Comparison of NIHSS scores of patients with different TOAST types in the observation group （±s）

注：與LAA比較，aP＜0.05；與SAO比較，bP＜0.05

類型LAA SAO CE n 108 82 30 NIHSS評(píng)分（分）12.03±1.54 10.74±1.61a 8.51±1.23ab F值23.154 P值0.000

2.4 相關(guān)性分析將觀察組血清hs-CRP、ox-LDL 水平與NIHSS 評(píng)分進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，hs-CRP、ox-LDL 與NIHSS 評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.398 和0.404，P＜0.05），hs-CRP與ox-LDL 呈正相關(guān)（r=0.480，P＜0.05），見圖4。

圖4 血清hs-CRP、ox-LDL水平與NIHSS評(píng)分的相關(guān)性分析Figure 4 Correlation analysis of serum hs-CRP，ox-LDL levels and NIHSS score

3 討論

研究顯示，血管內(nèi)皮損傷是動(dòng)脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)，而炎癥及氧化應(yīng)激則是動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)鍵因素［11］。hs-CRP作為高敏炎性檢測指標(biāo)，是動(dòng)脈粥樣硬化等多種病理、生理變化的炎性程度評(píng)估指標(biāo)。hs-CRP 可通過補(bǔ)體途徑誘導(dǎo)動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，進(jìn)而參與血栓進(jìn)程［12］。hs-CRP還可加劇動(dòng)脈內(nèi)膜局部炎癥反應(yīng)，進(jìn)而誘導(dǎo)硬化斑塊增厚，或促其破裂。本研究中觀察組血清hs-CRP水平明顯高于對(duì)照組，且觀察組CE型患者h(yuǎn)s-CRP明顯高于LAA和SAO 型患者，表明hs-CRP 異常表達(dá)與腦梗死密切相關(guān)，同時(shí)還與患者TOAST 分型有關(guān)。CE 型腦梗死患者除腦局部缺血癥狀外，還存在至少一種心源性疾病，因此患者血液系統(tǒng)炎癥狀態(tài)較LAA 和SAO 型腦梗死患者更高。LAA主要出現(xiàn)在較大動(dòng)脈內(nèi)，患者斑塊厚度往往高于SAO 型患者，且其血清炎癥因子水平也較高。還有研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定性及穩(wěn)定性斑塊腦梗死患者h(yuǎn)s-CRP 水平存在顯著差異，不穩(wěn)定性斑塊患者h(yuǎn)s-CRP 往往更高［13］。因此，本研究推測CE 型腦梗死患者斑塊穩(wěn)定性可能較其他分型患者更差，患者危險(xiǎn)預(yù)后發(fā)生率更高，臨床需加以重視。

氧化應(yīng)激是動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)鍵因素，而低密度脂蛋白氧化成為ox-LDL則是氧化應(yīng)激反應(yīng)參與動(dòng)脈粥硬化的中心環(huán)節(jié)［14］。低密度脂蛋白向ox-LDL 轉(zhuǎn)化后，其生物學(xué)功能將發(fā)生變化，并形成多種化學(xué)趨化及細(xì)胞毒性作用，如ox-LDL可激活血小板功能，增強(qiáng)其黏附、聚集功能，進(jìn)而參與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程［15］。ox-LDL 還可通過結(jié)合巨噬細(xì)胞生成泡沫細(xì)胞，破壞血管內(nèi)皮微結(jié)構(gòu)，損傷血管平滑肌細(xì)胞，誘導(dǎo)血栓生成，并促使血管斑塊破裂［16］。ox-LDL 是斑塊內(nèi)的一種特異表達(dá)物，健康動(dòng)脈內(nèi)并無該物質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化程度及斑塊厚度與患者血清ox-LDL水平呈正相關(guān)，提示檢測ox-LDL 對(duì)腦梗死的診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估具有重要意義。本研究中觀察組血清ox-LDL 水平明顯高于對(duì)照組，且LAA 型患者ox-LDL水平明顯高于SAO和CE型患者，可發(fā)現(xiàn)ox-LDL 異常表達(dá)是腦梗死發(fā)生、發(fā)展的重要影響因素，同時(shí)ox-LDL 異常表達(dá)與患者TOAST分型有關(guān)。SAO和CE型患者斑塊厚度低于LAA 型患者，而ox-LDL 與斑塊厚度存在直接聯(lián)系。

NIHSS評(píng)分是腦梗死診療常用指標(biāo)，可有效提示腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度［17-18］。本研究中觀察組LAA 型患者NIHSS 評(píng)分明顯高于SAO和CE型患者，表明LAA型腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度較其他分型患者更嚴(yán)重，可能與LAA 型患者動(dòng)脈梗死程度更高有關(guān)，患者腦組織缺血梗死面積更大，相關(guān)腦組織功能損傷更嚴(yán)重［19］。相關(guān)性研究顯示，hs-CRP、ox-LDL 與NIHSS 評(píng) 分 呈 正 相 關(guān)，hs-CRP 與ox-LDL 呈正相關(guān)，表明hs-CRP、ox-LDL 均可提示腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度，且hs-CRP、ox-LDL 還可能存在協(xié)同效應(yīng)，但具體機(jī)制尚不清楚，將會(huì)是以后研究的方向。

TOAST 分型對(duì)腦梗死診斷具有重要意義，但單純性TOAST 分型僅能為診斷工作提供初步指導(dǎo)。研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP、ox-LDL 與TOAST 分型存在密切聯(lián)系，同時(shí)還與患者神經(jīng)功能缺損程度有關(guān)，臨床可在TOAST 分型評(píng)估的基礎(chǔ)上，借助hs-CRP、ox-LDL 對(duì)患者進(jìn)行二級(jí)診斷及預(yù)防。TOAST 分型不同，腦梗死患者血清hs-CRP、ox-LDL水平也存在一定差異，其與患者神經(jīng)功能缺損程度存在一定聯(lián)系。