劉俊杰 汪衛(wèi)建 周彥汝 張 嵐

1）鄭州市第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000 2）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052 3）河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

顱內(nèi)惡性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）是一類起源于軟腦膜的黑色素細(xì)胞腫瘤，臨床非常罕見，占顱內(nèi)腫瘤的0.18%～0.56%［1-2］。顱內(nèi)惡性黑色素瘤分為原發(fā)性顱內(nèi)惡性黑色素瘤（primary intracranial malignant melanoma，PIMM）和繼發(fā)性顱內(nèi)惡性黑色素瘤（metastatic intracranial malignant melanoma，MIMM）。PIMM 的發(fā)病率極低，僅占所有MM的1%［3-6］。MIMM是從其他部位的黑色素瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)，相對(duì)PIMM 多見，占顱內(nèi)黑色素瘤的2%～7%。MIMM 是繼肺癌、乳腺癌之后最常見顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤［7］。

臨床實(shí)際工作中無(wú)法從影像學(xué)表現(xiàn)和組織病理學(xué)特征上鑒別PIMM 與MIMM，只有符合以下3 個(gè)基本條件才能考慮為PIMM［8-9］：（1）皮膚、黏膜、眼球和視網(wǎng)膜未發(fā)現(xiàn)黑色素瘤；（2）既往未做過(guò)黑色素瘤切除術(shù)；（3）內(nèi)臟無(wú)黑色素瘤轉(zhuǎn)移。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為只有尸檢排除其他部位的黑色素瘤才能明確顱內(nèi)黑色素瘤是否為PIMM。無(wú)論是PIMM 和MIMM，其影像學(xué)表現(xiàn)多樣化，缺乏特異性，尤其當(dāng)顱內(nèi)病灶為首發(fā)或只有顱內(nèi)病灶，而其他部位尚未發(fā)現(xiàn)黑色素瘤時(shí)，易被誤診為腦出血、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤等，早期明確診斷相當(dāng)困難。

顱內(nèi)黑色素瘤具有惡性程度高，對(duì)放、化療敏感性不高，治療后易復(fù)發(fā)及預(yù)后差的特點(diǎn)［10-11］。MIMM 多為黑色素瘤的中晚期轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差［12］，PIMM 通常較MIMM 預(yù)后稍好，經(jīng)手術(shù)切除后生存期較長(zhǎng)，但總體來(lái)說(shuō)顱內(nèi)惡性黑色素瘤預(yù)后不良［13］。因此，早期發(fā)現(xiàn)與診斷對(duì)患者的生存率至關(guān)重要。本研究收集了15例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的顱內(nèi)黑色素瘤患者，對(duì)其影像學(xué)表現(xiàn)和臨床特征進(jìn)行分析和總結(jié)，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集鄭州市第三人民醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院和河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010-06—2020-08 經(jīng)手術(shù)切除，病理和免疫組化證實(shí)的15例顱內(nèi)惡性黑色素瘤患者的影像和臨床和資料。其中男10 例，女5例，年齡21～68 歲，平均43.5 歲。15 例中12例為MIMM，其中9例原發(fā)灶位于皮膚，2例位于眼球，1 例位于陰道。3 例為PIMM，僅在顱內(nèi)發(fā)現(xiàn)病灶，而皮膚、眼球和身體其他各部位均未發(fā)現(xiàn)黑色素瘤。臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀或語(yǔ)言、視力、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙等功能區(qū)缺損癥狀。MIMM 患 者 病 程5 d～3 a，PIMM 患 者 病 程7 d～5 a。

1.2 檢查方法采用美國(guó)通用電氣3.0T磁共振成像機(jī)和頭頸聯(lián)合16 通道線圈，掃描序列包括頭顱平掃、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、T1WI 增強(qiáng)軸位、冠狀位和矢狀位。掃描參數(shù)：層厚6 mm，層間距1 mm，掃描視野（FOV）230 mm×230 mm，矩陣384×384。T1WI：TE 2.5 ms，TR 200 ms；T2WI：TE 90 ms，TR 6 000 ms；FLAIR 序列：TE 90 ms，TR 3 500 ms；DWI：TE 82 ms，TR 3 100 ms。增強(qiáng)掃描：TR 200 ms，TE 2.5 ms，層厚1 mm，層間距0，注射對(duì)比劑Gd-DTPA（0.1 mmol/kg，注射流率2 mL/s）。

2 結(jié)果

2.1 MRI 平掃和增強(qiáng)表現(xiàn)15 例顱內(nèi)黑色素瘤患者中，11 例病灶呈圓形或類圓形，4 例形態(tài)不規(guī)則，腫瘤直徑最大約3.8 cm×3.1 cm，最小約2 cm×1.2 cm。3 例PIMM 為顱內(nèi)單發(fā)病灶，2 例病灶位于額頂葉，呈稍長(zhǎng)T1混雜稍長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR 序列呈混雜高信號(hào)，內(nèi)見條片狀短T1稍短T2信號(hào)，DWI 病變呈混雜高信號(hào)（圖1A～F）；1例PIMM位于腦干，呈團(tuán)塊狀不均勻T1WI 高信號(hào)和T2WI 低信號(hào)，F(xiàn)LAIR 序列呈混雜稍高信號(hào)影，DWI 呈輕度彌散受限，腦橋、延髓受壓明顯向后移位，四腦室受壓變窄，增強(qiáng)后病變呈中度不均勻強(qiáng)化，并見“腦膜尾征”，病變左份低信號(hào)區(qū)未見強(qiáng)化，斜坡受侵犯（圖2A～F）。12 例MIMM 中，11 例為單發(fā)腫瘤，位于額頂葉6 例，枕葉3 例，小腦和顳葉各1 例，病灶大多臨近腦表面，少數(shù)位于大腦深部，病灶周圍輕至中度水腫。MIMM病灶信號(hào)表現(xiàn)多樣，1 例表現(xiàn)為T1WI 低或略高信號(hào)，T2WI 為混雜高信號(hào)，DWI 表現(xiàn)為低信號(hào)，病灶內(nèi)可見T1WI高信號(hào)出血（圖3A～F）；余10例病灶信號(hào)不均勻，表現(xiàn)為T1WI及T2WI均為混雜信號(hào)，DWI 呈混雜高信號(hào)。1 例MIMM表現(xiàn)為顱內(nèi)大小不等的多發(fā)病灶，分布在額、頂、顳葉，腫瘤以實(shí)性為主，T1WI表現(xiàn)為中心低周緣高的混雜信號(hào)，T2WI 為混雜高信號(hào)，DWI 為中心低周緣高的混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶不均勻強(qiáng)化（圖4A1～F2）。

圖1 女，25歲，原發(fā)性右側(cè)額頂葉惡性黑色素瘤。A：軸位T1WI平掃示右側(cè)額頂葉團(tuán)塊狀低信號(hào)，伴條片狀高信號(hào)；B：軸位T2WI 示病灶呈混雜稍高信號(hào)，周圍片狀水腫；C：FLAIR 示病灶呈混雜稍高信號(hào)；D：DWI示腫塊呈混雜信號(hào)；E、F：增強(qiáng)T1WI示病灶明顯強(qiáng)化伴鄰近硬腦膜強(qiáng)化Figure 1 A 25 years-old female with primary malignant melanoma of the right frontal parietal lobe. A：Axial T1WI showed a low signal intensity mass in the right frontal parietal lobe，accompanied by strips of high signal intensity ；B：The lesion showed heterogeneous higher signal intensity with surrounding patchy edema on axial T2WI；C：The lesion showed heterogeneous higher signal intensity on FLAIR；D： The lesion showed miscellaneous signal intensity on DWI； E-F： The lesion showed obvious enhancement with adjacent dural enhancement on enhanced T1WI

圖2 女，54歲，腦干原發(fā)性惡性黑色素瘤。A：軸位T1WI平掃示腦橋、延髓前方高信號(hào)腫塊，內(nèi)見條狀低信號(hào)；B：軸位T2WI示腦橋、延髓前方低信號(hào)腫塊，內(nèi)可見條狀高信號(hào)；C：FLAIR示病灶混雜稍高信號(hào)；D：DWI示病灶呈稍高信號(hào)；E、F：增強(qiáng)掃描T1WI示腫塊明顯強(qiáng)化，病灶左份無(wú)強(qiáng)化，并見腦膜尾征Figure 2 A 54 year-old female with primary malignant melanoma of the brain stem. A：Axial T1WI showed a high signal mass in the front of pontine and medulla oblongata with low signal within the tumor；B：Axial T2WI showed a low signal mass in front of pontine and medulla oblongata with high signal within the tumor；C：The lesion showed heterogeneous higher signal intensity on FLAIR；D：The lesion showed higher signal on DWI；E-F：The lesion was markedly enhanced，while the left part of lesion showed no enhancement，and dural tail sign was also observed on enhanced T1WI

圖3 女，54歲，右側(cè)顳枕葉轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。A：軸位T1WI平掃示右側(cè)顳枕葉混雜低信號(hào)團(tuán)塊影，病灶邊緣結(jié)節(jié)狀高信號(hào)；B：軸位T2WI示病灶呈混雜稍高信號(hào)；C：FLAIR示病灶呈混雜稍高信號(hào)伴周圍不規(guī)則水腫區(qū)；D：DWI示病灶呈低信號(hào)，邊緣結(jié)節(jié)狀高信號(hào)；E、F：增強(qiáng)T1WI示腫塊明顯不均勻強(qiáng)化，囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化Figure 3 A 54 year-old female with metastatic melanoma of the right temporo-occipital lobe. A：Axial T1WI showed a heterogeneous low signal intensity mass in the right temporo-occipital lobe with nodular high signal at the edge of lesion；B：The lesion showed heterogeneous higher signal intensity on axial T2WI；C：The lesion showed heterogeneous higher signal intensity with irregular edema on FLAIR；D：The lesion showed low signal intensity with nodular high signal in the margin on DWI；E-F：The lesion showed obvious heterogeneous enhancement without enhancement in the cystic area within tumor on enhanced T1WI

圖4 女，75歲，顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。A～B：軸位T1WI平掃示顱內(nèi)多發(fā)團(tuán)塊狀中心低邊緣高信號(hào)腫塊；C～D：軸位T2WI 示顱內(nèi)病灶呈中心低邊緣高信號(hào)；E～F：FLAIR 示病灶呈高低混雜信號(hào)；G～H：DWI示病灶呈中心低信號(hào)邊緣高信號(hào)；I～L：增強(qiáng)T1WI示病灶呈輕度不均勻強(qiáng)化Figure 4 A 75 year-old female with multiple metastatic melanomas. A-B：Axial T1WI showed multiple masses with central low signal and peripheral high signal intensity；C-D：Axial T2WI showed lesions with central low signal and peripheral high signal intensity；E-F：The lesions showed mixed signal intensity on FLAIR；G-H：The lesion showed low signal in the center and high signal at the edge on DWI；I-L：The lesions showed mild heterogeneous enhancement on enhanced T1WI

2.2 病理和預(yù)后3例PIMM和8例MIMM單發(fā)腫瘤行手術(shù)切除，光鏡下腫瘤細(xì)胞呈梭形或紡錘形，成片巢狀排列，細(xì)胞內(nèi)可見大量黑色素沉著。免疫組化染色示HMB-45（+），Melan A（+），S-100（+），Ki-67（＞20%），CK（-），EMA（-），GFAP（-）。4 例MIMM 的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性病灶未行手術(shù)切除。3例PIMM手術(shù)切除后行放化療和免疫治療等，生存期超過(guò)3 a，其中1例隨訪至第5年仍然存活。12例MIMM預(yù)后相對(duì)較差，3 a內(nèi)均死亡。

3 討論

3.1概述 中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性黑素細(xì)胞腫瘤屬于腦膜腫瘤，可分為黑色素細(xì)胞增生癥、黑色素細(xì)胞瘤、惡性黑色素瘤和腦膜黑色素?。?4-17］。顱內(nèi)惡性黑色素瘤多見于成人，以45～50 歲最多見。發(fā)病率女性稍多于男性，約為1.5∶1［8-9，20］。顱內(nèi)惡性黑色素瘤包括PIMM和MIMM，以MIMM多見，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的腫瘤中，黑色素瘤居第3 位，次于肺癌和乳腺癌［7，21］。MIMM 多來(lái)自惡變的軀干及下肢的黑色素痣，通過(guò)淋巴及血行轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)，常見于皮髓質(zhì)交界處，以額、頂葉多發(fā)［22-24］。PIMM 的診斷根據(jù)20 世紀(jì)80 年代初WILLIS提出的標(biāo)準(zhǔn)［8-9］：（1）皮膚或眼球無(wú)黑色素瘤；（2）無(wú)黑色素瘤手術(shù)史；（3）內(nèi)臟器官無(wú)黑色素瘤轉(zhuǎn)移。本組病例中3 例未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)原發(fā)病灶以外的其他病灶，符合PIMM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷為PIMM。

病理學(xué)上黑色素瘤可分為兩種類型［25-27］：（1）黑色素型，鏡下可見核大、圓、深染的黑色素細(xì)胞；（2）無(wú)黑色素型，無(wú)肉眼色素沉著，HE 染色極少見或無(wú)黑色素顆粒。對(duì)于無(wú)黑色素型黑色素瘤，若免疫組化檢測(cè)出HMB-45 和Menlan A 陽(yáng)性，即可確診。黑色素瘤的最終確診依靠病理免疫組化（惡性黑色素瘤細(xì)胞核密度及核質(zhì)比增加，具有異型性和多形性）和免疫組化指標(biāo)HMB-45、Melan A、S-100等陽(yáng)性表達(dá)［3，28］。

3.2 MRI影像學(xué)特點(diǎn)顱內(nèi)惡性黑色素瘤的MRI信號(hào)表現(xiàn)多樣，瘤內(nèi)黑色素顆?；蚝谏睾慷嗌僖约澳[瘤出血性決定了顱內(nèi)黑色素瘤的MRI 信號(hào)特征［29］。ISIKLAR 等［30］依據(jù)腫瘤內(nèi)黑色素含量的不同將MRI表現(xiàn)分為以下4種：（1）黑色素型，腫瘤內(nèi)有較多黑色素，MRI平掃圖像上為典型的T1WI 高信號(hào)，T2WI 低信號(hào)；（2）無(wú)黑色素型，腫瘤內(nèi)無(wú)黑色素成分或極少能見到黑色素，MRI 表現(xiàn)為T1WI 低信號(hào)，T2WI高信號(hào)；（3）混合型；（4）血腫型，MRI信號(hào)主要表現(xiàn)為不同時(shí)期的血腫信號(hào)特征。顱內(nèi)惡性黑色素瘤血供較豐富，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，表現(xiàn)為彌漫性或不均勻環(huán)形強(qiáng)化，臨近的腦溝和腦膜若明顯強(qiáng)化，提示腫瘤侵犯腦膜。本組病例中位于腦干者的1 例PIMM 患者，增強(qiáng)后可見腦膜尾征，手術(shù)證實(shí)斜坡硬膜和蛛網(wǎng)膜均被腫瘤侵及。由于黑色素顆粒含有的自由基和不成對(duì)電子形成的金屬螯合物、腫瘤出血形成的脫氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白具有順磁性，可導(dǎo)致T1、T2弛豫時(shí)間縮短，T2弛豫時(shí)間縮短更顯著，因此典型的黑色素瘤MRI平掃表現(xiàn)為T1WI高信號(hào)、T2WI和FLAIR低信號(hào)影，此信號(hào)特點(diǎn)非常具有特異性，也是同顱內(nèi)其他腫瘤相鑒別的重要特征［8，31］。同時(shí)，既往研究證明黑色素瘤內(nèi)黑色素的含量與T1WI信號(hào)呈正相關(guān)［32］。如果黑色素含量減少或瘤內(nèi)合并出血，MRI平掃可表現(xiàn)為和上述典型特征不同的信號(hào)，T1WI 以低信號(hào)為主，T2WI 以高信號(hào)為主，或主要表現(xiàn)為不同時(shí)期的血腫信號(hào)，此為非典型性黑色素瘤MRI表現(xiàn)［33］。ISIKLAR等［30］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)黑色素瘤中黑色素細(xì)胞＞10%時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)黑色素順磁性所致的典型黑色素瘤MRI 特征；而無(wú)黑色素型、混合型和出血型黑色素瘤由于MRI特征與典型黑色素瘤均不同，統(tǒng)稱為非典型性黑色素瘤［34-35］。實(shí)際上，黑色素腫瘤非常容易發(fā)生出血，導(dǎo)致腫瘤本身MRI表現(xiàn)被出血信號(hào)所遮掩，極易導(dǎo)致錯(cuò)誤判讀，因此應(yīng)根據(jù)腫瘤出血時(shí)間對(duì)其MRI 表現(xiàn)進(jìn)一步分析。

3.3 鑒別診斷典型黑色素瘤具有特征性MRI信號(hào)特征，非典型的黑色素瘤MRI表現(xiàn)多樣，診斷較困難。黑色素瘤診斷中主要與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1）腦膜瘤：腦膜瘤屬于腦外腫瘤，大多腦膜瘤MRI信號(hào)均勻，呈T1WI等或低信號(hào)和T2WI 等或高信號(hào)，少數(shù)腦膜瘤信號(hào)復(fù)雜，部分可見鈣化影，增強(qiáng)掃描腦膜瘤呈明顯均勻強(qiáng)化，邊界清晰，伴腦膜尾征［36-39］。（2）膠質(zhì)瘤：多位于腦室旁白質(zhì)或皮層下，膠質(zhì)瘤一般呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描低級(jí)別膠質(zhì)瘤強(qiáng)化不明顯，周圍水腫較輕；高級(jí)別膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為花環(huán)狀不均勻強(qiáng)化［40-42］。（3）亞急性期腦出血：多位于基底節(jié)區(qū)，T1WI 呈高信號(hào)，隨著含氧血紅蛋白、脫氧血紅蛋白、正鐵血紅蛋白、含鐵血黃素的變化，血腫的MRI 信號(hào)出現(xiàn)相應(yīng)的改變［43］，因此顱內(nèi)血腫與出血型黑色素瘤難以鑒別。

典型的顱內(nèi)惡性黑色素瘤有其特征性MRI 表現(xiàn)，而非典型黑色素瘤MRI 信號(hào)多樣，影像診斷較為困難。對(duì)于MIMM 患者，既往黑色素瘤史尤其重要，而PIMM 非常罕見，確診需依靠病理學(xué)和免疫組化。