郭敬志 劉旭輝 劉慶樂

1）河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000 2）鄭州市第六人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

腦卒中是指各種因素導(dǎo)致的患者腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的腦血管損傷性疾病，具有較高的復(fù)發(fā)率、致殘率、病死率以及預(yù)后效果差等特點(diǎn)［1-2］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，腦卒中已成為腦血管疾病中發(fā)病率最高的一種，特別是隨著人口老齡化步伐的加快以及各種基礎(chǔ)疾病的影響，使得腦卒中的發(fā)病率逐年升高。腦卒中對(duì)廣大的中老年人群產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，已成為一個(gè)廣泛關(guān)注的社會(huì)問題。對(duì)于腦卒中患者，一經(jīng)確診后需給予積極有效的治療干預(yù)，以緩解患者的病情進(jìn)展。目前臨床對(duì)其治療以溶栓、外科介入手術(shù)治療為主，但這些常規(guī)治療對(duì)患者的認(rèn)知功能及肢體活動(dòng)功能的改善欠佳［3-4］。依達(dá)拉奉是一種常用的腦保護(hù)劑，可抑制腦細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷，進(jìn)而改善患者的認(rèn)知功能，臨床廣泛應(yīng)用于腦卒中的治療［5-6］。依達(dá)拉奉雖能一定程度緩解腦卒中患者的癥狀，但對(duì)于患者肢體功能的改善效果欠佳，仍需聯(lián)合相應(yīng)的輔助干預(yù)措施，以提高腦卒中患者的治療效果。Brunnstrom 技術(shù)是一種經(jīng)典的針對(duì)中樞神經(jīng)損傷引發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)理療方法，通過分階段、分模式的規(guī)律康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，逐步恢復(fù)患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，在臨床治療中表現(xiàn)出良好的干預(yù)效果［7］。本研究中以河南中醫(yī)藥大學(xué)三附院收治的腦卒中患者為研究對(duì)象，實(shí)施了Brunnstrom技術(shù)聯(lián)合依達(dá)拉奉治療干預(yù)，觀察其對(duì)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)血管造影、磁共振成像診斷確診為腦卒中，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均為首次發(fā)病；（3）患者精神狀態(tài)、認(rèn)知功能正常；（4）患者對(duì)主要治療藥物無過敏反應(yīng)；（5）患者家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)其他腦血管疾病者；（2）病情嚴(yán)重需進(jìn)行外科手術(shù)治療者；（3）嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全及多器官功能衰竭者；（4）自身免疫性疾病、全身惡性腫瘤疾病患者；（5）伴精神疾病者。

脫落剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿退出者；（2）未按計(jì)劃服藥者；（3）基礎(chǔ)資料、臨床資料缺失或不完善者。

納入2017-08—2019-08河南中醫(yī)藥大學(xué)三附院接診的80 例腦卒中患者，觀察組與對(duì)照組各40例，見表1。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of two groups

1.2 治療方法對(duì)照組患者給予依達(dá)拉奉注射液（南京先聲，國藥準(zhǔn)字H20031342，規(guī)格：5 mL：10 mg）15 mL+250 mL 0.9%氯化鈉注射液靜滴，滴注30 min，2 次/d，連續(xù)治療2周。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合Brunnstrom 技術(shù)干預(yù)，具體干預(yù)內(nèi)容包括：（1）治療早期患者首先進(jìn)行體位擺放和床上康復(fù)訓(xùn)練治療，患者可選擇仰臥位、側(cè)臥位等體感舒服的體位擺放，同時(shí)進(jìn)行床上翻身訓(xùn)練，患者難以完成時(shí)可幫助其翻身，待患者活動(dòng)度逐步恢復(fù)時(shí)協(xié)助其完成坐起運(yùn)動(dòng)。（2）待患者能夠下床時(shí)，進(jìn)行坐位訓(xùn)練，首先訓(xùn)練患者的坐位平衡感，重點(diǎn)對(duì)健側(cè)、患側(cè)軀干肌的控制力進(jìn)行訓(xùn)練，以提高軀干平衡反應(yīng)，改善坐位平衡。當(dāng)患者的坐位平衡得到有效控制后，對(duì)其軀干旋轉(zhuǎn)、頭頸運(yùn)動(dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、屈髖肌群收縮力等進(jìn)行恢復(fù)訓(xùn)練，通過各項(xiàng)功能的恢復(fù)訓(xùn)練，使得患者能夠熟練地進(jìn)行坐起運(yùn)動(dòng)。（3）訓(xùn)練引導(dǎo)患者進(jìn)行聯(lián)合式運(yùn)動(dòng)，由理療師指導(dǎo)其進(jìn)行患側(cè)上肢的曲肘、伸肘運(yùn)動(dòng)，患側(cè)上肢功能逐步恢復(fù)后，聯(lián)合健側(cè)上肢進(jìn)行相互交叉前臂再握手做類似劃船時(shí)推拉雙槳的動(dòng)作，進(jìn)行兩側(cè)的共同運(yùn)動(dòng)，提高肢體運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性。（4）指導(dǎo)患者進(jìn)行步行訓(xùn)練，首先由理療師或護(hù)理人員輔助進(jìn)行步行訓(xùn)練，與患者手交叉握住，與其一起步行，輔助控制身體重心，并控制步態(tài)和步頻。待患者行走較為熟練后，可借助拐杖、扶手進(jìn)行獨(dú)立步行，在患者獨(dú)立步行期間，指導(dǎo)患者如何控制身體重心、起步、步幅，待步行較為熟練后，可嘗試擺脫輔助物步行。（5）指導(dǎo)患者進(jìn)行日常的基本活動(dòng)訓(xùn)練與恢復(fù)，如刷牙、洗臉、穿衣、穿鞋、進(jìn)食、如廁等，使其逐步恢復(fù)生活自理能力。

1.3 評(píng)價(jià)方案對(duì)2 組患者的治療效果進(jìn)行觀察評(píng)估。治療前后采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定，滿分30 分，分值越高表明患者的認(rèn)知功能越好。采用日常生活能力量表（ADL）評(píng)估患者生活質(zhì)量，總分0～100 分。治療前后采集空腹靜脈血約3 mL，經(jīng)離心分離的血清樣本采用放射免疫分析法檢測(cè)神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、血清同型半胱氨酸（Hcy）水平，檢測(cè)儀器為Vidas-209B 型全自動(dòng)放射免疫分析儀（法國梅里埃公司），檢測(cè)試劑盒由上海阿拉丁試劑公司提供。采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表對(duì)2 組患者的肢體功能進(jìn)行評(píng)定，包括上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度功能評(píng)分四大項(xiàng)，分值分別為66 分、34 分、14 分、88 分。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)療效判定參照《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》。（1）顯效：患者頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀基本消失，MMSE評(píng)分＞24分；（2）有效：各項(xiàng)癥狀均減輕，MMSE評(píng)分20～24分；（3）無效：癥狀無明顯改善，MMSE評(píng)分＜20分。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量、計(jì)數(shù)資料分別以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、率（%）表示。計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效對(duì)比觀察組總有效率90.00%（36/40），高于對(duì)照組的72.50%（29/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組臨床療效對(duì)比 ［n（%）］Table 2 Comparison of clinical efficacy of two groups ［n（%）］

2.2 2 組認(rèn)知功能對(duì)比治療后觀察組MMSE、MoCA、ADL 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比 （分，±s）Table 3 Comparison of cognitive function scores between the two groups （scores，±s）

表3 2組患者認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比 （分，±s）Table 3 Comparison of cognitive function scores between the two groups （scores，±s）

注：與同組治療前對(duì)比，*P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值n 40 40 MMSE評(píng)分治療前18.23±2.90 17.70±2.87 0.822 0.414治療后26.78±2.62*25.31±2.51*2.562 0.012 MoCA評(píng)分治療前17.52±3.10 16.54±3.03 1.430 0.157治療后27.12±2.79*25.69±2.64*2.355 0.021 ADL評(píng)分治療前58.60±6.72 56.97±6.67 1.089 0.280治療后83.12±6.80*78.21±6.09*3.402 0.001

2.3 2 組血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比治療后觀察組NSE、MMP-9、Hcy 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比 （±s）Table 4 Comparison of serological indexes between the two groups （±s）

表4 2組血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比 （±s）Table 4 Comparison of serological indexes between the two groups （±s）

注：與同組治療前對(duì)比，*P＜0.05

組別n觀察組對(duì)照組t值P值40 40 NSE（ng/mL）治療前109.34±10.34 108.03±12.09 0.521 0.604治療后77.34±7.80*82.20±8.17*2.721 0.008 MMP-9（μg/L）治療前80.92±7.93 79.43±7.83 0.846 0.400治療后44.23±6.01*48.01±6.15*2.780 0.007 Hcy（μmol/L）治療前25.09±4.35 23.78±4.23 1.365 0.176治療后12.82±2.98*16.09±3.14*4.777 0.000

2.4 2 組肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比觀察組簡(jiǎn)式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表中上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 2組Fugl-Meyer肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比 （分，±s）Table 5 Comparison of Fugl-Meyer limb motor function score between the two groups （scores，±s）

表5 2組Fugl-Meyer肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比 （分，±s）Table 5 Comparison of Fugl-Meyer limb motor function score between the two groups （scores，±s）

注：與同組治療前對(duì)比，*P＜0.05

組別n觀察組對(duì)照組t值P值40 40上肢運(yùn)動(dòng)功能治療前36.27±5.34 35.54±5.11 0.625 0.534治療后55.93±4.98*51.41±4.89*5.872 0.000下肢運(yùn)動(dòng)功能治療前18.23±4.21 19.13±4.06 0.973 0.333治療后29.38±4.49*25.83±4.90*3.378 0.001平衡功能治療前8.10±2.19 8.72±2.45 1.193 0.236治療后12.78±2.23*10.23±2.65*4.657 0.000關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療前43.90±5.98 44.67±5.79 0.585 0.560治療后78.89±7.03*72.34±7.12*4.140 0.000

2.5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比治療期間2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），見表6。

表6 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 ［n（%）］Table 6 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups ［n（%）］

3 討論

腦卒中已成為中國第一位的死亡原因，也是中國成年人殘疾的首要原因，腦卒中具有發(fā)病率高、病死率高和致殘率高的特點(diǎn)。［8-10］腦卒中會(huì)使患者出現(xiàn)視覺空間、失語、失聲、記憶受損等知功能障礙，部分嚴(yán)重患者還會(huì)出現(xiàn)癡呆現(xiàn)象［11-12］。神經(jīng)功能缺損持續(xù)影響患者的生命健康，并會(huì)導(dǎo)致患者治療期間出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙，出現(xiàn)偏癱、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、行走困難，喪失基本的生活自理能力，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后效果［13-16］。目前，對(duì)于腦卒中的治療通常是在抗凝、溶栓、抗血小板、調(diào)血脂等基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。依達(dá)拉奉由作為強(qiáng)效自由基清除劑，通過清除腦內(nèi)氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，從而抑制腦細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷，［17-20］是一種良好的腦保護(hù)劑，對(duì)于腦神經(jīng)損傷有改善作用，可顯著改善患者的認(rèn)知功能，但臨床應(yīng)用顯示其對(duì)患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能的改善效果欠佳［21-26］。因此，有必要在此基礎(chǔ)上給予患者適宜的輔助干預(yù)措施以進(jìn)一步提高患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能。

本研究中觀察組患者在依達(dá)拉奉治療基礎(chǔ)上增加Brunnstrom 技術(shù)治療，相比于對(duì)照組，觀察組臨床療效得到進(jìn)一步提升，表明Brunnstrom 技術(shù)聯(lián)合依達(dá)拉奉治療能進(jìn)一步提高腦卒中的治療效果。Brunnstrom 技術(shù)是由瑞典著名康復(fù)專家Brunnstrom 創(chuàng)立的一套中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后針對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)治療方案，該治療方案著重對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行康復(fù)治療，根據(jù)患者治療的不同階段提出了康復(fù)治療的“恢復(fù)六階段”理論，即肌張力由低逐漸增高，聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)、痙攣狀態(tài)逐漸顯著，隨著共同運(yùn)動(dòng)的完成，出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)，直至完全恢復(fù)正常，即患者由床上運(yùn)動(dòng)，然后坐位訓(xùn)練、下床訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日?；顒?dòng)訓(xùn)練等循序漸進(jìn)的康復(fù)過程，也是一個(gè)康復(fù)訓(xùn)練過程由易到難，視患者耐受能力逐步加量的科學(xué)訓(xùn)練方案［14］。在此康復(fù)治療方案中，由理療師全程干預(yù)引導(dǎo)，初期患者運(yùn)動(dòng)能力較弱時(shí)協(xié)助其完成各項(xiàng)訓(xùn)練，隨著患者的運(yùn)動(dòng)功能逐漸恢復(fù)，由患者獨(dú)自進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練［27-28］。本研究中觀察組患者Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均高于對(duì)照組，表明Brunnstrom 技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)患者肢體功能的康復(fù)有重要作用。早期的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)使臨近失神經(jīng)支配的組織重新獲得支配，腦內(nèi)病灶周圍組織的代償使神經(jīng)反饋回路得以重建，支配運(yùn)動(dòng)功能的神經(jīng)功能得以完全恢復(fù)，因此患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能顯著提升［29-30］?；颊咄ㄟ^不斷的康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)，反作用于神經(jīng)組織，使得神經(jīng)功能得到改善，進(jìn)而使認(rèn)知功能進(jìn)一步改善［31-33］。本研究中觀察組MMSE、MoCA、ADL評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，表明Brunnstrom技術(shù)還能進(jìn)一步提高患者的認(rèn)知功能。

NSE 是參與糖酵解途徑的烯醇化酶中的一種，存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織中。NSE在腦組織細(xì)胞的活性最高，外周神經(jīng)和神經(jīng)分泌組織的活性水平居中，最低值見于非神經(jīng)組織、血清和脊髓液，是患者腦損傷的重要標(biāo)志物。MMP-9在腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移及炎癥損傷過程中起關(guān)鍵性作用，從而在腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移及炎性介導(dǎo)反應(yīng)中的作用日益受到重視，被認(rèn)為是該過程中主要的蛋白水解酶［34-36］。Hcy為蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中產(chǎn)生的重要中間產(chǎn)物，日常生活中由于原發(fā)性和繼發(fā)性原因會(huì)影響血同型半胱氨酸代謝導(dǎo)致血同型半胱氨酸濃度堆積升高，大幅增加冠心病、外周血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此，血同型半胱氨酸是一項(xiàng)重要的人體健康指標(biāo)。觀察組NSE、MMP-9、Hcy水平均低于對(duì)照組，從分子學(xué)角度證實(shí)Brunnstrom 技術(shù)對(duì)腦卒中患者的治療有效性。觀察組加用Brunnstrom 技術(shù)不良反應(yīng)未明顯增加，提示該聯(lián)合治療方案的安全性良好。

Brunnstrom 技術(shù)聯(lián)合依達(dá)拉奉治療腦卒中患者的效果良好，能夠提高患者的臨床療效，改善患者的認(rèn)知功能和血清學(xué)指標(biāo)，提高患者的各項(xiàng)肢體康復(fù)功能評(píng)分，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。