陳 偉 梅照軍 曹 侃 孫而藝 陸培松 李巧玉 陸新宇

江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000

急性大動脈閉塞性腦卒中具有發(fā)病急、病情重、致殘率及病死率高等特點，給家庭和社會造成巨大的心理和經(jīng)濟負擔(dān)。目前，早期血管內(nèi)機械取栓治療急性前循環(huán)大動脈閉塞性腦卒中已得到眾多國內(nèi)外指南的推薦，可迅速開通閉塞動脈，恢復(fù)缺血腦組織血供，減少腦細胞的損傷，能顯著改善患者的生存率和生活質(zhì)量［1-3］。受治療時間窗的限制，仍有眾多病人無法接受早期血管內(nèi)治療，但近兩年有學(xué)者發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)恢復(fù)再灌注和改善功能結(jié)果之間的關(guān)系并不是嚴(yán)格的時間依賴性，往往與患者的梗死核心區(qū)域大小、缺血半暗帶和側(cè)支循環(huán)程度等相關(guān)［4］，因此，不僅僅“時間就是大腦”，腦組織成像的評估同樣重要，然而，當(dāng)前并不是所有醫(yī)院均可完成急診的頭顱MRI 檢查并進行評估。CT平掃及CTA作為首選的術(shù)前影像學(xué)評估方法得到學(xué)者的一致認可，可明顯縮短檢查時間，早期判斷腦實質(zhì)密度改變，判斷血管閉塞位置，評估側(cè)支循環(huán)，但對于核心梗死區(qū)域的準(zhǔn)確判斷存在劣勢［5-6］。顱內(nèi)動脈高密度征（hyperdense cerebral artery sign，HCAS）作為缺血性腦卒中CT平掃上常見的影像學(xué)征象，在以往的靜脈溶栓和保守治療中預(yù)示著更大的梗死面積及更高的致殘率和病死率［7-9］，但在接受血管內(nèi)機械取栓治療的患者中，對預(yù)后的影響并未達成共識。因此，本研究回顧性分析江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院收治的急性前循環(huán)大動脈閉塞性腦卒中患者的臨床資料，探討接受血管內(nèi)機械取栓治療患者的預(yù)后與HCAS是否存在相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017-01—2020-06 江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的93例血管內(nèi)機械取栓治療的急性前循環(huán)大動脈閉塞患者的臨床資料。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過（SQK-20200108-W），患者或家屬均簽署術(shù)前手術(shù)知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性前循環(huán)大動脈閉塞腦卒中患者，閉塞位置包括頸內(nèi)動脈末端、大腦中動脈（MCA）M1 段；（2）術(shù)前均行頭顱CT 及CTA 檢查；（3）均采用Solitaire 支架取栓、抽吸取 栓；（4）發(fā) 病 前 改 良Rankin 量 表 評 分（modified Rankin Score，mRS）≤2 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病至入院時間＞6 h；（2）有腦出血史或凝血功能異常者；（3）心、肝、腎嚴(yán)重臟器功能障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集及分組：根據(jù)術(shù)前CT 平掃結(jié)果（5 mm 軸位片），顱內(nèi)動脈高密度征由一名神經(jīng)介入醫(yī)生和一名影像科醫(yī)生判讀（均為主治醫(yī)師及以上職稱），動脈高密度征判讀標(biāo)準(zhǔn)：①動脈密度增高位于頸內(nèi)動脈末端及M1 段；②單側(cè)動脈密度增高并低于骨密度；③排除雙側(cè)HCAS（血液高凝狀態(tài)）、血管鈣化、紅細胞增多癥及造影劑等原因所致動脈密度增高［9-10］。93例患者分為動脈高密度征組（n=41）和無動脈高密度征組（n=52）。記錄并分析2 組患者的基線資料（包括年齡、性別，既往高血壓、糖尿病、吸煙、房顫史，術(shù)前NIHSS 評分、取栓次數(shù)、靜脈溶栓、發(fā)病至穿刺時間、穿刺至血管再通時間），比較2組術(shù)后血管再通率、癥狀性顱內(nèi)出血率、90 d 良好預(yù)后率（mRS≤2 分）和90 d 病死率。所有患者的卒中病因分類根據(jù)TOAST 病因分型分為大動脈粥樣硬化型（large artery atherosclerosis，LAA）、心 源 型（cardioembolism，CE）、不明原因型（stroke of undetermined cause，SUE），本組病例中無小動脈閉塞型及其他病因明確型。

所有患者的治療方案根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》2015 版及2018 版，符合溶栓指征的患者術(shù)前常規(guī)進行阿替普酶靜脈溶栓；血管內(nèi)治療則首先采取Solitaire 支架取栓或抽吸取栓，對于多次取栓仍有血管狹窄或無法再通者，術(shù)中CT 平掃排除出血，即刻使用替羅非班泵入，必要時采用球囊擴張及補救性支架置入。

1.2.2 評價方法：①血管再通率：腦梗死改良溶栓分級（modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）評判術(shù)后血管開通情況，由2名神經(jīng)介入醫(yī)生評估將mTICI 2b級和3 級定義為再通；②癥狀性顱內(nèi)出血率（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）：術(shù)后24 h內(nèi)頭顱CT結(jié)果根據(jù)海德堡出血分類（Heidelberg bleeding classification，HBC）及神經(jīng)功能進行性惡化（NIHSS評分較術(shù)前升高≥4分）定義為癥狀性顱內(nèi)出血［11］；③90 d良好預(yù)后率及90 d病死率：根據(jù)術(shù)后90 d mRS評分，0～2分為預(yù)后良好，3～6分為較差預(yù)后，6分死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床基線資料比較93例患者中橋接治療23例，術(shù)中替羅非班微泵16例，2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者術(shù)前基線資料Table 1 Preoperative baseline characteristics of the two groups

2.2 治療及臨床預(yù)后動脈高密度征組手術(shù)中穿刺-血管開通所用時間（82.6±31.2）min，少于無動脈高密度征組的（89.9±34.5）min，取栓次數(shù)（2.4±0.97）同樣也少于無動脈高密度征組（2.7±0.9），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)病至穿刺時間分別為（225.1±61.2）min 和（223.5±77.8）min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

動脈高密度征組血管再通率、癥狀性顱內(nèi)出血率及90 d 良好預(yù)后率均低于無動脈高密度征組，術(shù)后90 d 病死率高于無動脈高密度征組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見圖1～4、表2。

表2 2組患者治療及臨床預(yù)后比較Table 2 Comparison of treatment and outcomes in the two groups

圖1 左側(cè)大腦中動脈閉塞伴HCAS經(jīng)機械取栓后mTICI 3級再通Figure 1 Left middle cerebral artery occlusion with HCAS was recanalized after mechanical thrombectomy

圖2 右側(cè)大腦中動脈閉塞不伴HCAS經(jīng)機械取栓后mTICI 3級再通Figure 2 Right middle cerebral artery occlusion without HCAS was recanalized after mechanical thrombectomy

圖3 左側(cè)大腦中動脈閉塞伴HCAS經(jīng)機械取栓后未再通，術(shù)后大面積腦梗死行去骨瓣減壓術(shù)Figure 3 Left middle cerebral artery occlusion with HCAS was not recanalized after mechanical thrombectomy and accept decompressive craniectomy

圖4 左側(cè)大腦中動脈閉塞不伴HCAS經(jīng)機械取栓后血管再通，術(shù)后出現(xiàn)大面積腦出血Figure 4 Left middle cerebral artery occlusion without HCAS was recanalized after mechanical thrombectomy，but massive intracerebral hemorrhage occurred after operation

2.3 術(shù)后90 d預(yù)后不良的影響因素93例患者中預(yù)后良好50例，預(yù)后不佳43例；單因素分析顯示預(yù)后不佳組的患者年齡更大，術(shù)前NIHSS 評分更高，血管再通時間更長，再通率偏低，癥狀性顱內(nèi)出血率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中性別、既往病史、是否橋接治療、發(fā)病至穿刺時間、取栓次數(shù)、卒中的病因、HCAS 對預(yù)后的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 術(shù)后90 d預(yù)后不良的單因素分析Table 3 Comparison between patients with good outcome and poor outcome

3 討論

HCAS 作為缺血性腦卒中CT 平掃上早期出現(xiàn)的影像學(xué)征象，其判斷的量化標(biāo)準(zhǔn)早已發(fā)表，2000 年KOO 等［12］采用橢圓小面積法測量MCA近端CT值，將CT值＞43 HU和患者/健側(cè)＞1.2作為高密度征的判斷標(biāo)準(zhǔn)，但由于成像軟件及測量的繁瑣、耗時，臨床使用效率并不高。2009 年ABUL-KASIM 等［13］通過將2 名有經(jīng)驗觀測者對HCAS主觀的判斷結(jié)果和CT客觀的測量值進行比較，提出主觀的判斷結(jié)果具有很高的準(zhǔn)確性，2015 年AOUAD 等［9］將醫(yī)生分為4組，并將其主觀判斷的結(jié)果與客觀的量化標(biāo)準(zhǔn)進行詳細比較，認為高年資醫(yī)生的主觀判斷具有很高的準(zhǔn)確性；SHINOHARA等［14］認為醫(yī)生通過DCNN法經(jīng)過深度學(xué)習(xí)可使HCAS的診斷準(zhǔn)確率達85%以上。因此，本研究通過2 名從事神經(jīng)介入及影像專業(yè)的主治及以上職稱的醫(yī)生將位于頸內(nèi)動脈末端及大腦中動脈區(qū)域單側(cè)動脈密度增高并低于骨密度作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，但需排除血液高凝狀態(tài)、血管鈣化、紅細胞增多癥及造影劑等原因所致動脈密度增高。

既往研究表明HCAS 在早期判斷大動脈閉塞性腦梗死中具有很高的特異度，但敏感性不高。本組病例中采用5 mm CT 平掃，HCAS出現(xiàn)率為44%，與文獻［15-16］報道基本相符合。HCAS的出現(xiàn)與CT掃描的層厚、血栓的成分、發(fā)病的時間等相關(guān)，CT 掃描的層厚約薄，出現(xiàn)的概率越大；紅細胞占主要成分的紅色血栓相較于白色血栓更容易出現(xiàn)HCAS［17-18］，這是由于高紅細胞壓積可增加X線的衰減值，從而增加CT 值。KIM 等［19］認為HCAS 可能與卒中分型有關(guān)，HCAS陰性的急性腦梗死更多是由于大動脈狹窄原位血栓栓塞所致。2017年的一項Meta 分析顯示HCAS 與缺血性腦卒中病因無關(guān)［20］。本組病例發(fā)現(xiàn)動脈高密度征組中的LAA型腦卒中比例明顯高于無動脈高密度征組，CE型腦卒中所占比例少于HCAS陰性組，推測原因是由于LAA型血栓成分紅細胞含量更高，而CE型富含更多的纖維蛋白［21-22］，因此在CT平掃中LAA型更容易出現(xiàn)動脈高密度征，這與KIM 等［19］學(xué)者的結(jié)論有所不同，但本組數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析未見明顯差異，故需要進一步大樣本的病例及多中心的數(shù)據(jù)分析。

HCAS 的出現(xiàn)在預(yù)測腦梗死預(yù)后方面有更大的意義，往往提示更嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損［8，10］。FROEHLER 等［23-24］在使用Merci 取栓裝置過程中發(fā)現(xiàn)HCAS 陽性組有較高的血管再通率；FROEHLER 等［23，25］采用Solitaire 支架取栓認為HCAS陽性組有更高的血管再通率，但在癥狀性顱內(nèi)出血率及90 d 預(yù)后并無相應(yīng)的分析。KIM 等［19］發(fā)現(xiàn)HCAS 和機械取栓患者的血管再通率、癥狀性顱內(nèi)出血率及預(yù)后良好率均無明顯相關(guān)性。本組數(shù)據(jù)的分析結(jié)果與KIM 等［19］一致，原因可能是由于血管內(nèi)治療技術(shù)及材料的進步，如中間導(dǎo)管直接抽吸取栓、各種新型的顱內(nèi)球囊及顱內(nèi)支架的應(yīng)用，手術(shù)時間窗明顯縮短、血管開通率明顯升高、出血等并發(fā)癥明顯下降等。

經(jīng)單因素分析，本組病例的90 d 預(yù)后不良與患者高齡、術(shù)前高NIHSS 評分、癥狀性顱內(nèi)出血、血管開通時間長、血管再通不佳相關(guān)，與目前的主流觀點一致［26-28］；同時預(yù)后好的患者具有發(fā)病至穿刺時間短、取栓次數(shù)少的特點，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.124，P=0.230），取栓次數(shù)少的原因推測與血栓成分相關(guān)，更多紅細胞含量的血栓支架更容易抓?。?9-30］。遺憾的是，本組病例中并未全部進行血栓成分的測定，故無法得到精確的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果。顱內(nèi)動脈高密度征的出現(xiàn)與接受血管內(nèi)機械取栓的前循環(huán)大動脈閉塞性腦梗死的預(yù)后無明顯相關(guān)性。