□ 龐魯生 PANG Lu-sheng 龐雁 PANG Yan

醫(yī)療服務價格改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要工作，根據杭州市政府2019 年重點工作任務關于推進醫(yī)療服務價格改革的要求，杭州市衛(wèi)生健康委等有關部門聯(lián)合下發(fā)了《杭州市醫(yī)療服務價格改革方案》，并于2019 年8 月1日起實施。這次改革本著“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，調整項目共11 類、940 項，價格提高項目879 項、價格降低項目59 項，重點提高體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值和專家技術價值的三類四類手術項目、麻醉類項目以及診查、護理等基本醫(yī)療服務項目的價格，降低部分檢查、檢驗項目的價格，并取消可單獨收費醫(yī)用耗材加成政策，實行零差率銷售，最終期望通過改革達到群眾負擔總體不增加，進一步優(yōu)化醫(yī)院收入結構的目標，并且促進醫(yī)院建立合理用藥、合理診療的內在激勵機制。本研究通過實證研究的方法，選取杭州市某三級公立醫(yī)院的病種樣本數據，試圖對本次改革的效果進行論證。

數據與模型

1.數據來源。本研究數據取自2019 年1 年1 日至2020年12 月31 日杭州市某三級甲等綜合醫(yī)院DRG 分組診斷為“ERCP(內鏡逆行胰膽管造影術的復雜治療操作，代碼HO03)”的出院病人信息。選擇該病種作為觀察樣本，主要是由于樣本醫(yī)院消化內鏡治療膽胰和胃腸道疾病特別是EUS聯(lián)合ERCP 治療膽道系統(tǒng)結石、慢性胰腺炎、膽胰惡性腫瘤等膽胰疾病處于國內領先地位，年診治數量近3000 例次，樣本量相對較大，統(tǒng)計上數據因為各種原因造成的偏差相對較小。最終在剔除跨期病人的樣本數據之后(住院時間跨越醫(yī)療服務價格改革前后兩個階段)，共得到3303 組數據，其中醫(yī)療服務價格改革前數據967 組(2019 年1—7 月)，醫(yī)療價格改革之后數據2336 組(2019 年8 月—2020 年12 月)。

2.方法。為了研究首輪醫(yī)療服務價格改革對醫(yī)療費用的影響，本文設立如下回歸模型：

本文總的模型為：EXP=β0+β1Treat+∑βiControLi+εi

本文的被解釋變量為EXP，在模型中分別用Cost(病人住院費用)和Ratio(病人住院費用中醫(yī)療服務費用的比例)衡量，設立政策虛擬變量用于反映醫(yī)療服務價格改革的進程(屬于改革前取值0，改革后取值1)。根據李陳晨等[1]、劉春平等[2]的研究，本文設置了患者性別、患者年齡、住院天數作為控制變量，并且為了消除主任醫(yī)師技術水平差異、診療方案的習慣對住院費用的影響設置病人所屬不同主任醫(yī)師(Dr)這個控制變量。此外，為了考察ERCP 的復雜治療操作伴有并發(fā)癥的嚴重程度設立了虛擬變量Drg 來控制并發(fā)癥的影響。各變量定義及說明如下表1。

表1 各變量定義及說明

本研究使用Stata12、Excel 對數據進行處理，首先對各變量基本情況進行描述性分析，接著以回歸分析的模型考察醫(yī)療服務價格改革對于住院費用和收入結構的影響，最后使用T 檢驗對醫(yī)療服務價格改革前后的病人的費用結構變化進行了統(tǒng)計學檢驗。

實證結果與分析

1.描述性統(tǒng)計。主要變量的描述性統(tǒng)計見下表2?？梢钥吹讲∪俗≡嘿M用的均值為30179.57 元，中位數25980.26元；醫(yī)療服務收入占比的均值為39.54%，中位數為39.02，該病種的醫(yī)療服務占比還是相對較高的(浙江省2020 年綜合改革評價目標滿分指標為33%)，出院病人中男性占比較高為54.83%，平均年齡為63 歲，平均住院天數為9 天。DRG 分組中HO03B 與，HO03A 病例數差別不大，分別為1662，1643 例。

表2 各主要變量描述性統(tǒng)計

2.多元回歸結果。從下表3 可以發(fā)現(xiàn)，代表醫(yī)療服務價格改革變量的虛擬變量Treat 與住院費用Cost 呈顯著負相關，這就回答了本文的主要研究問題，杭州市的醫(yī)療服務價格改革確實降低了病人的住院費用，這與周琦薈等[3]的結論不同。從控制變量的結果來看，年齡、住院天數和住院費用顯著正相關，即年齡越大、住院天數越長，住院費用越高，年齡和住院天數大通常也意味著病情越復雜，治療和康復難度越大，因此住院費用越高，這與李陳晨等[1]、劉春平等[2]等人的研究結論一致；而關于性別變量，男性的住院費用雖然高于女性的住院費用，但不具有統(tǒng)計學意義。此外，不同的主任醫(yī)生也與住院費用呈現(xiàn)顯著相關性，可能的原因是不同的主任醫(yī)生的醫(yī)療技術水平差異或者醫(yī)療方案的習慣或者偏好，導致了更高或者更低的住院費用。此外，DRG 分組也與住院費用顯著相關。

表3 多元回歸結果

從醫(yī)療服務占比的情況看，代表醫(yī)療服務價格改革進程的Treat 與醫(yī)療服務收入占比亦呈顯著負相關，說明此次價格調整之后，醫(yī)院的醫(yī)療服務費用占比顯著下降。從控制變量的結果來看，年齡、住院天數都和醫(yī)療服務費用占比呈顯著負相關，即病患年齡越大，住院天數越長，病人的醫(yī)療費用中醫(yī)療服務費用占比越低。一個可能的原因是，病患的年齡越大或天數越長，手術費用和治療費的會越來越少，而替代以藥物性治療。

3.住院患者費用構成。從下表4 可以看到，執(zhí)行新價格之后，材料費的比例從28.04%上升到29.42%，比例上升1.38個百分點，手術費的占比從8.36%下降到7.6%，這兩項變化與政策的引導不一致。除上述兩個項目外，其他項目基本與政策引導一致。執(zhí)行新價格之后，藥品、檢查、化驗、治療4 個項目費用占比都有所降低，其中治理費的下降比例最大，從14.32%下降到了13.15%，下降1.17 個百分點。胡靜等[4](2020)認為藥品費和治療費的下降意味著診療行為的規(guī)范。體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的醫(yī)療服務項目收入占比的麻醉、護理、診療、其他費用(包括輸血、輸氧等項目)占比上升。

表4 價格調整前后費用組成

從人均費用來看，總費用從31572.66 元下降到30366.42元，均費減少1206.24 元，降幅3.82%。其中人均材料費、護理費、診療費用、其他費用都上升，上升金額最大的材料費上升80.61 元，其次是其他費用和診療費；人均化驗、檢查、手術、治療費用等都下降，其中人均金額下降最大的是治療費，下降528 元。對價格改革前后的均費進行t檢驗，可以發(fā)現(xiàn)化驗費、檢查費、手術費、診療費、治療費具有統(tǒng)計學意義。提升比例最高的材料費，T 值檢驗并未達到顯著性，下降比例最高的治療費在1%水平上差異具有統(tǒng)計學意義。因此，可以進一步認定此次改革達到了促進醫(yī)院建立合理用藥、合理診療的內在激勵機制的目標，減少了過度檢查、過度化驗等不合理現(xiàn)象。

4.穩(wěn)定性檢驗。為了保證研究結論的穩(wěn)健性性，本文從以下多種途徑對研究結論進行了檢驗，包括分組檢驗和逐年回歸檢驗。

(1)考慮到該病種在DRG 上根據嚴重程度可以分為并發(fā)癥嚴重或者不嚴重(即控制變量Drg)，因此將樣本分為并發(fā)癥嚴重組和不伴有嚴重并發(fā)癥組，分別回歸，回歸結果與上述類似。

(2)逐年回歸?？紤]到政策在2019 年8 月開始執(zhí)行，為了控制年份的影響且考慮到新政策對醫(yī)生行為的影響可能會滯后，因此分年份分別對基準模型進行再次檢驗，即2019年8-12 月的樣本數據與2020 年的樣本分組分別進行回歸?；貧w結果表明，前文研究結論保持不變?？紤]到篇幅限制，具體的回歸結果此處不再公布。

結論與建議

本文選取2019-2020 年DRG 分組“ERCP 的復雜治療操作(代碼HO03)”的費用信息為研究樣本，構建回歸模型，從政策效應視角實證檢驗2019 年杭州市醫(yī)療服務價格改革的效果，得出以下研究結論：首先，通過本次醫(yī)療服務價格的改革確實達到減少病人的住院費用的效果，至少從DRG 分組代碼為HO03 的費用信息來看確實如此；其次，從該病種的情況來看，本次醫(yī)療服務價格改革的另外一個目的——促進醫(yī)院醫(yī)療收入結構優(yōu)化的目標可能并沒有實現(xiàn)，但這個結果可能受到所考察病種的影響。第三，從費用構成和人均費用的T 檢驗結果看，此次改革一定程度上達到了促進醫(yī)院建立合理用藥、合理診療的內在激勵機制的目標，減少了過度檢查、過度化驗等不合理現(xiàn)象。第四，住院天數、主診醫(yī)生的差別、患者的年齡都對住院費用和費用結構有顯著影響。

基于上述研究結論，筆者提出如下建議：

第一，為了保證“總量控制、結構調整”的目標能夠實現(xiàn)，主管部門包括醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康委應加強對醫(yī)院的考核和監(jiān)督，將考核目標包括騰空間量、醫(yī)療服務占比、平均出院日等指標和三級公立醫(yī)院績效評價、院領導的年終考評等結合起來，以此提升醫(yī)院的積極性。

第二，繼續(xù)推進醫(yī)療服務價格改革，將物價改革與DRG 支付改革有機結合，既體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，又保證醫(yī)?；鹂沙惺?、患者認可，且公立醫(yī)院能夠良性、可持續(xù)運營。

第三，加強項目的成本研究，建立以成本為基礎的醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制[4-5]。醫(yī)療服務的價格不是一成不變的，受人力成本6、物料耗費等多重因素影響，因此應加強對成本的研究和比價，適時調整。

第四，從醫(yī)院角度看，要加強醫(yī)用耗材的采購、入庫、出庫的管理，加強耗材合理使用的監(jiān)管，將耗材考核的指標下到每個臨床科室，嚴控耗材比。對體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值和專家技術價值的治療和三四類手術，醫(yī)院要做好績效方案的傾斜以促使醫(yī)生提升醫(yī)療服務技術水平，降低平均住院日。

展望

第一，本研究雖然對價格改革的效果從住院費用和費用結構兩個角度做了研究，但是單一病種的分析結論可能并不能作為改革成效的“充分”證據。

第二，本研究選取的樣本病種“ERCP 下的復雜治療操作”由于涉及三四類的手術較少，涉及的大部分手術為十二指腸乳頭肌切開術、腹腔鏡下膽囊切除術等都不在此次價格調升范圍內，而這可能對研究結論有影響。

因此基于上述兩點，未來的研究可以從以下方向展開：

第一，可以從醫(yī)院整體的運營結果來考察此次醫(yī)療服務價格改革的影響。例如可以選取樣本數量較多、性質不同的醫(yī)院(綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院，城市醫(yī)院與區(qū)縣醫(yī)院)來對比考察此次價格改革的影響。

第二，更換樣本病種，更換為手術類別為三四類的病種作為研究樣本；同時選取不參加此次醫(yī)療服務價格改革的醫(yī)院同病種的費用數據使用雙重差分模型[6]以更加準確地考察此次改革的影響。