黃 唯，李 彬，何 虹

上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院麻醉科，上海 200050

近年來(lái)，臨床工作中剖宮產(chǎn)率明顯升高，隨著醫(yī)療技術(shù)的成熟，剖宮產(chǎn)的安全性也大大提高，給胎位不正、產(chǎn)道狹窄的孕婦帶來(lái)了福音[1]。據(jù)調(diào)查顯示，目前我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)50%，部分地區(qū)在70%以上[2]。但剖宮產(chǎn)術(shù)后急性疼痛發(fā)生率較高，常引起患者應(yīng)激反應(yīng)，延長(zhǎng)切口愈合時(shí)間，增加產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)產(chǎn)婦身心造成不良影響，因此，選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方式和鎮(zhèn)痛藥物是剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵[3]。目前臨床用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中的麻醉藥物較多，效果不同。舒芬太尼是典型的阿片類受體激動(dòng)劑，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果；納布啡是阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中有一定的價(jià)值[4-5]。但是目前臨床關(guān)于二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)影響的相關(guān)報(bào)道較少，因此，本研究旨在探討納布啡聯(lián)合舒芬太尼對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)的影響，同時(shí)對(duì)安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年8月至2019年8月于本院進(jìn)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦200例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(105例)和對(duì)照組(95例)。觀察組：年齡20～37歲，平均(26.53±2.51)歲；孕周38～41周，平均(39.12±1.01)周；體質(zhì)量56～81 kg，平均(65.23±3.45)kg；按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[6]分為Ⅰ級(jí)68例，Ⅱ級(jí)37例。對(duì)照組：年齡21～39歲，平均(26.61±2.67)歲；孕周37～40周，平均(38.09±1.04)周；體質(zhì)量58～82 kg，平均(65.27±3.47)kg；按ASA分級(jí)分為Ⅰ級(jí)56例，Ⅱ級(jí)39例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)基本生命體征穩(wěn)定；(2)足月妊娠孕婦；(3)無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證；(4)初產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有妊娠期糖尿病者；(2)合并血液疾病者；(3)精神障礙者。

1.2方法 兩組均行腰硬聯(lián)合麻醉，在L2～L3間隙行硬膜外穿刺，采用1.8 mL等比重0.5%布比卡因進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，麻醉后硬膜外向頭端留置導(dǎo)管(深度3～5 cm)，采用針刺法將麻醉平面控制在T9以下，10 min后開(kāi)始剖宮產(chǎn)術(shù)，若手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 h則通過(guò)硬膜外導(dǎo)管追加5 mL左右2%利多卡因。對(duì)照組以50 μg舒芬太尼(規(guī)格：1 mL，50 μg；生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字71A0526)加入0.9%的氯化鈉溶液配制成100 mL溶液，進(jìn)行自控硬膜外鎮(zhèn)痛，控制時(shí)間為15 min，持續(xù)泵注設(shè)定為2 mL/h。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合納布啡(規(guī)格：2 mL，20 mg；生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127)30 μg/(kg·h)進(jìn)行鎮(zhèn)痛。采集空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min速度離心10 min，提取上層血清后，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、多巴胺(DA)水平。

1.3觀察指標(biāo) (1)觀察記錄自主排尿時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、有效鎮(zhèn)痛時(shí)間(產(chǎn)婦傷口完全無(wú)痛至出現(xiàn)輕微疼痛的時(shí)段為有效鎮(zhèn)痛時(shí)間)。(2)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后12、24、48 h的疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)：0分表示無(wú)痛，10分為劇烈疼痛；分值越高，疼痛感越強(qiáng)。(3)觀察產(chǎn)婦術(shù)后12、24、48 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1～6分，分值越高，鎮(zhèn)靜效果越好。(4)觀察記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后情況比較 觀察組自主排尿時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，有效鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后情況比較

2.2兩組NE、E、DA水平比較 術(shù)前，兩組NE、E、DA水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組NE、E、DA水平均有所升高，且觀察組上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組NE、E、DA水平比較

2.3兩組VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 兩組術(shù)后12 h的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24、48 h時(shí)，觀察組VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(分，

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組產(chǎn)婦惡心、皮膚瘙癢及嘔吐總發(fā)生率分別為2.86%(3/105)、11.58%(11/95)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

剖宮產(chǎn)手術(shù)切口大、創(chuàng)面廣，術(shù)后疼痛是其主要并發(fā)癥，近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增加，術(shù)后疼痛已成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)[7]。剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)切口會(huì)引起軀體疼痛，同時(shí)子宮收縮引起的內(nèi)臟疼痛都會(huì)影響產(chǎn)婦的情緒和身體的恢復(fù)，從而導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮和兒茶酚胺的釋放，抑制催產(chǎn)素的正常分泌，以及導(dǎo)致產(chǎn)后哺乳能力下降，子宮收縮力下降，甚至引起產(chǎn)后出血[8-9]。由于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦特殊的心理生理特點(diǎn)，合理、有效的鎮(zhèn)痛方案不僅能保證產(chǎn)婦的生命安全，而且能提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。

舒芬太尼是剖宮產(chǎn)常用麻醉藥物，是芬太尼的衍生物，主要作用于μ阿片受體，其鎮(zhèn)痛效果高于芬太尼，在給藥后的幾分鐘內(nèi)能夠與血漿蛋白結(jié)合，達(dá)到血藥濃度峰值，但該藥受到個(gè)體耐受性和相關(guān)因素的影響，無(wú)法完全發(fā)揮藥效，容易導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生嘔吐等一系列不良反應(yīng)[10-11]。納布啡是新型的阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑，是近年來(lái)臨床上研究較多的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)σ受體無(wú)活性，通過(guò)激活κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用[12]。有研究顯示，納布啡與μ受體激動(dòng)劑聯(lián)用可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，取得較好的鎮(zhèn)痛效果[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦自主排尿時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，有效鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，結(jié)果提示，納布啡聯(lián)合舒芬太尼可明顯改善患者術(shù)后恢復(fù)情況。分析其原因可能為：舒芬太尼具有較強(qiáng)的藥效，且其消除半衰期較短，更容易透過(guò)血腦屏障，其鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)；而納布啡則具有極強(qiáng)的鎮(zhèn)痛活性，可有效維持產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后止痛中效果明顯，兩者聯(lián)合使用可有效增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果及延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。

當(dāng)機(jī)體受到刺激后會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，不利于產(chǎn)婦乳汁分泌和產(chǎn)后恢復(fù)，還會(huì)出現(xiàn)反射性呼吸、心率加快和血壓上升，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)水平相應(yīng)上升。有研究顯示，DA、E、NE水平可反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度，因此，減輕應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)鍵在于對(duì)DA、E、NE水平的調(diào)節(jié)[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組產(chǎn)婦NE、E、DA水平均有所升高，且觀察組產(chǎn)婦上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示，納布啡聯(lián)合舒芬太尼可降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)。分析其原因是納布啡對(duì)內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果更明顯，在脊髓內(nèi)分布濃度較高，可降低循環(huán)中兒茶酚胺的水平，減少外周神經(jīng)節(jié)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸鹽的傳遞，從而調(diào)節(jié)了DA、E、NE水平[15]。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組產(chǎn)婦術(shù)后24、48 h VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，惡心、皮膚瘙癢及嘔吐總發(fā)生率為2.86%，也低于對(duì)照組(11.58%)，提示納布啡聯(lián)合舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，且安全性較高。湯海珍等[16]研究也顯示，納布啡除了能增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用外，還能減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，在對(duì)抗阿片類藥物引起的呼吸抑制的同時(shí)，保持鎮(zhèn)痛作用，與本研究結(jié)果相似。分析其原因是納布啡部分拮抗受體可降低呼吸抑制和依賴的發(fā)生率，從而增加安全性。

綜上所述，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后采用納布啡聯(lián)合舒芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛，效果顯著，可有效改善患者應(yīng)激反應(yīng)，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。