崔永勝，陳明新

陜西省安康市中心醫(yī)院骨科，陜西安康 725000

股骨粗隆間骨折(ITF)是老年骨折的常見類型之一，患病后，除有股骨部位疼痛腫脹外，還伴有一定的活動(dòng)或行走受限，給患者日常生活帶來了諸多不便[1-3]。很多學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于老年不穩(wěn)定型ITF需盡早實(shí)施手術(shù)治療，而內(nèi)固定療法具有操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小及有利于早期功能鍛煉等臨床優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用在臨床治療中[4-5]。髓內(nèi)釘系統(tǒng)的內(nèi)固定方式有創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性好的特點(diǎn)，在ITF的治療中逐漸取得了廣泛的應(yīng)用，尤其是對(duì)于不穩(wěn)定型ITF患者，髓內(nèi)釘系統(tǒng)的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)更為明顯[6]。目前常見的髓內(nèi)釘系統(tǒng)包括InterTan髓內(nèi)釘、股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)以及Gamma釘?shù)?，其中以InterTan髓內(nèi)釘及PFNA臨床應(yīng)用較多[7]。因此本研究比較了本院骨科收治的110例接受InterTan髓內(nèi)釘及PFNA治療的老年不穩(wěn)定型ITF患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月至2018年7月本院骨科收治的110例老年不穩(wěn)定型ITF患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲，性別不限；(2)符合ITF診斷標(biāo)準(zhǔn)，且國際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(AO)/創(chuàng)傷骨科協(xié)會(huì)(OTA)分型為A2和A3型(不穩(wěn)定型)；(3)屬于閉合性骨折；(4)自愿參與配合醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)和安排。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疾病、病理性骨折或代謝性骨病等；(2)妊娠或哺乳期女性；(3)伴其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；(4)不能正確表達(dá)病情者；(5)不能配合完成隨訪者。根據(jù)治療方法不同，將使用PFNA治療的患者作為PFNA組(n=57)，使用InterTan髓內(nèi)釘治療的患者作為IT組(n=53)。PFNA組中男22例、女35例，平均年齡(67.2±5.7)歲；左側(cè)骨折32例，右側(cè)骨折25例；AO/OTA分型：A2型35例，A3型22例。IT組中男20例、女33例，平均年齡(67.4±5.8)歲；左側(cè)骨折30例，右側(cè)骨折23例；AO/OTA分型：A2型32例，A3型21例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組研究對(duì)象在入院后及時(shí)予以傷肢牽引固定、抗凝預(yù)防下肢深靜脈血栓等常規(guī)治療處理，并完善術(shù)前相關(guān)檢查，積極進(jìn)行對(duì)癥治療。

兩組研究對(duì)象均根據(jù)醫(yī)囑給予適合的麻醉方式。具體手術(shù)操作如下：IT組患者取平臥位，健側(cè)髖關(guān)節(jié)適當(dāng)外旋后固定于牽引床上。首先對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行牽引內(nèi)旋復(fù)位，必要時(shí)借助復(fù)位鉗、克氏針等器械輔助促進(jìn)骨折的患肢復(fù)位。在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方4 cm位置做一縱切口，長度以5～6 cm為宜，逐層分離皮膚組織直至能看到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，然后在稍偏內(nèi)前方的位置將導(dǎo)針鉆入其中，并在C型臂X線光機(jī)的透視下適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)針的位置，位置確認(rèn)后沿其開口方向進(jìn)入并打開上方的髓腔，插入InterTan髓內(nèi)釘主釘，主釘?shù)牟迦胛恢靡灶^孔在股骨頸中軸線上為宜。接著套上保護(hù)套筒，鉆入3.2 mm的頭針導(dǎo)針，調(diào)整導(dǎo)針的角度和插入深度，以進(jìn)入股骨頭軟骨下方5 mm為宜，并測(cè)量拉力釘長度。使用開口鉆鉆入防旋刀片，再置入相應(yīng)長度的拉力釘，最后拔除防旋刀片，放入加壓螺釘確認(rèn)加壓力度后旋轉(zhuǎn)并鎖定穩(wěn)定螺釘。安裝好尾帽后，沖洗止血并關(guān)閉切口。PFNA組患者麻醉后，按照IT組患者的體位擺放、骨折復(fù)位以及行大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的手術(shù)切口。在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)充分暴露后，在1/3處稍偏外前方的位置進(jìn)行鉆入導(dǎo)針，導(dǎo)針位置調(diào)整得當(dāng)后套上鉆套保護(hù)器。逐級(jí)擴(kuò)髓后置入適合髓腔的PFNA主釘，確認(rèn)好主釘?shù)奈恢煤?，根?jù)瞄準(zhǔn)器的引導(dǎo)輸入導(dǎo)針，C型臂X線光機(jī)透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置位于股骨頸的中下部，在擴(kuò)髓后將股骨螺旋刀片置入，釘尾螺帽鎖定。在瞄準(zhǔn)器的引導(dǎo)下將遠(yuǎn)端剩余鎖釘置入，后逐層閉合創(chuàng)口。

兩組對(duì)象術(shù)后48 h均根據(jù)醫(yī)囑給予抗菌藥物預(yù)防感染治療，術(shù)后第2天起使用低分子肝素鈉注射液(1 500 U皮下注射，每天1次)預(yù)防下肢靜脈血栓。

1.3觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)長、透視時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。(2)并發(fā)癥：記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)關(guān)節(jié)功能：術(shù)后隨訪12個(gè)月使用Harris評(píng)分[8]評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，總分(100分)=功能評(píng)分(47分)+疼痛評(píng)分(44分)+關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分(5分)+畸形情況評(píng)分(4分)?？偡?0～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；<70分為差。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 PFNA組的手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間短于IT組，術(shù)中出血量少于IT組(P<0.05)，兩組患者術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后隨訪12個(gè)月，兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分和術(shù)前相比顯著升高(P<0.05)，但兩組患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。且術(shù)后PFNA組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率[84.21%(48/57)]與IT組[86.79%(46/53)]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較(分，

表3 兩種患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者手術(shù)均順利完成，IT組大腿疼痛、螺釘切出、髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率低于PFNA組(P<0.05)，但兩組患者術(shù)后傷口感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討 論

ITF是髖部骨折的常見類型之一，易發(fā)生于骨骼鈣水平較低的老年人群中，其中以不穩(wěn)定型ITF占比較高[8-9]。傳統(tǒng)的保守治療方式為牽引復(fù)位，但是保守治療時(shí)要求患者長時(shí)間臥床制動(dòng)，患者恢復(fù)慢，還可能誘發(fā)下肢靜脈血栓、肺炎、壓瘡以及尿路感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。據(jù)研究數(shù)據(jù)顯示，老年ITF傷后3個(gè)月內(nèi)病死率高達(dá)16.17%[10]。為減少并發(fā)癥及降低病死率，大部分學(xué)者認(rèn)為老年ITF應(yīng)積極行手術(shù)治療，以加速髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11-12]。根據(jù)固定位置的不同，手術(shù)方式可分為髓內(nèi)固定和髓外固定兩種。近年來，相關(guān)研究顯示，髓內(nèi)固定對(duì)于不穩(wěn)定型ITF治療的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)要更為突出，故大部分學(xué)者均傾向于選擇髓內(nèi)固定[13]。

PFNA和InterTan髓內(nèi)釘均是目前應(yīng)用較多的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。本研究對(duì)兩種髓內(nèi)固定系統(tǒng)在老年不穩(wěn)定型ITF治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療后的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，患者術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間方面比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明兩種髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療對(duì)患者的術(shù)后骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果相似，均能有效促進(jìn)患者骨折恢復(fù)。但PFNA組的手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間均短于IT組，術(shù)中出血量少于IT組(P<0.05)，與張亞等[13]的研究結(jié)果一致。分析這是由于InterTan髓內(nèi)釘系統(tǒng)采用的是由主釘拉力螺釘和組合釘加壓螺釘聯(lián)合交鎖咬合形成的雙釘系統(tǒng)，較PFNA相比需要多打一根加壓螺釘，需多次擴(kuò)髓，因此，增加了手術(shù)操作步驟，導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，同時(shí)增加了X線的透視次數(shù)，延長手術(shù)的整體時(shí)間。

在手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥方面，IT組大腿疼痛、螺釘切出、髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率低于PFNA組(P<0.05)，這與國外報(bào)道結(jié)果一致[14]。分析原因可能是由于InterTan髓內(nèi)釘是新一代髓內(nèi)固定系統(tǒng)，近端梯形橫斷面猶如關(guān)節(jié)假體股骨柄，增加了釘體與股骨內(nèi)壁的接觸面積，加強(qiáng)了主釘與股骨近端的穩(wěn)定性，也有利于骨折端復(fù)位。InterTan髓內(nèi)釘固定盡可能地保留了外側(cè)壁骨質(zhì)，股骨頸聯(lián)合交鎖釘組合的螺紋互相咬合，可以較好地避免雙釘“z”字效應(yīng)，并能使抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)骨折端的加壓作用。理論上InterTan髓內(nèi)釘有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)和抗切出能力，其遠(yuǎn)端分叉設(shè)計(jì)減少了主釘遠(yuǎn)端應(yīng)力集中，有效降低了術(shù)后大腿疼痛及股骨骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而PFNA采用螺旋刀片鉆入骨髓腔內(nèi)，發(fā)揮了較好的抗旋轉(zhuǎn)作用，且螺旋刀片的抗切割能力較強(qiáng)，但同時(shí)對(duì)股骨頭的破壞性也較強(qiáng)，切口部位的血運(yùn)受損，因此術(shù)后的固定強(qiáng)度不夠，若患者本身骨質(zhì)疏松，螺釘切出的概率較高。兩組患者術(shù)后傷口感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，InterTan髓內(nèi)釘、PFNA均能較好地恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨折愈合，與PFNA比較，InterTan髓內(nèi)釘髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率更低。而PFNA髓內(nèi)釘治療更適合于身體基礎(chǔ)差，耐受力不佳的老年患者。