王 芳

云南圣約翰醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南昆明 650100

近年來，隨著各種廣譜及超廣譜強(qiáng)效抗菌藥物的廣泛使用，尤其是抗菌藥物的不合理使用，導(dǎo)致病原菌對抗菌藥物的耐藥性急劇上升，多重耐藥菌株不斷增加，不僅增加了臨床治療難度，而且給患者的生命安全造成了威脅，同時(shí)也帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。細(xì)菌耐藥性的增強(qiáng)，將使人類面臨嚴(yán)重感染時(shí)，走到無藥可用的境地，最后嚴(yán)重威脅到臨床的醫(yī)療安全。因此，通過對臨床分離菌株進(jìn)行耐藥性監(jiān)測，可以初步了解醫(yī)院細(xì)菌的分布特點(diǎn)和耐藥趨勢變化，為臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療提供及時(shí)有效的依據(jù)?，F(xiàn)將本院2019-2020年細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集2019-2020年本院住院患者送檢的微生物標(biāo)本分離菌株，剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株，共2 047株。檢出凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)的患者只收集血液、腦脊液和無菌體液標(biāo)本。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213。

1.2儀器與試劑 采用DL-96Ⅱ細(xì)菌測定系統(tǒng)及配套試劑板進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.3方法 按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第4版)》對標(biāo)本進(jìn)行采集和處理，采用DL-96Ⅱ細(xì)菌測定系統(tǒng)對分離菌株進(jìn)行鑒定，運(yùn)用最低抑菌濃度(MIC)法對分離菌株進(jìn)行藥敏檢測，根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2018年標(biāo)準(zhǔn)采用自動化儀器法進(jìn)行藥敏結(jié)果判讀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用WHONET5.6軟件對細(xì)菌來源、構(gòu)成、種類、科室分布、臨床常用抗菌藥物藥敏結(jié)果等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1菌種分布 2019-2020年共檢出2 047株非重復(fù)菌株，其中革蘭陽性菌309株(15.1%)，革蘭陰性菌1 738株(84.9%)。革蘭陽性菌中CNS占22.0%，金黃色葡萄球菌占43.4%，腸球菌占30.7%。革蘭陰性菌中常見菌依次為肺炎克雷伯菌(26.9%)、大腸埃希菌(21.8%)、銅綠假單胞菌(20.8%)。檢出細(xì)菌的標(biāo)本種類排前3位的是痰液等呼吸道標(biāo)本(46.6%)、尿液標(biāo)本(32.8%)、傷口分泌物標(biāo)本(9.2%)。主要細(xì)菌菌種占比見表1。

表1 2 047株臨床分離菌株分布情況

2.2主要革蘭陽性菌對各類抗菌藥物的耐藥率

2.2.1葡萄球菌屬 134株金黃色葡萄球菌中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率為41.8%；68株CNS中，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出率為19.1%。MRSA對各抗菌藥物的耐藥率明顯高于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)，均未檢出對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的菌株。見表2。

表2 葡萄球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率(%)

2.2.2腸球菌屬 腸球菌屬共分離出95株，其中糞腸球菌40株，占42.1%；鉛黃腸球菌32株，占33.7%，屎腸球菌16株，占16.8%；其他腸球菌7株，占7.4%。糞腸球菌對磺胺類和高濃度慶大霉素的耐藥率高于屎腸球菌，鉛黃腸球菌對大部分臨床常用抗菌藥物表現(xiàn)為高度耐藥，未檢出對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株。見表3。

表3 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.3主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率

2.3.1腸桿菌科細(xì)菌 共分離出1 143株腸桿菌科細(xì)菌，其中大腸埃希菌379株(33.2%)，肺炎克雷伯菌468株(40.9%)，奇異變形桿菌62株(5.4%)，其他腸桿菌科細(xì)菌234株(20.5%)。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌檢出率分別為51.2%和13.7%。大腸埃希菌對氨芐西林、復(fù)方磺胺甲噁唑、喹諾酮類藥物、頭孢曲松和頭孢呋辛的耐藥率均在60%以上，對呋喃妥因的耐藥率為7.1%。肺炎克雷伯菌對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率大于50%，對呋喃妥因的耐藥率為65.5%。耐碳青霉烯類大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率分別為6.6%和42.5%。見表4。

續(xù)表4 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.3.2非發(fā)酵革蘭陰性桿菌 563株非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌(64.1%)和鮑曼不動桿菌(16.7%)為主，銅綠假單胞菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為44.9%和56.5%，除頭孢哌酮/舒巴坦和多黏菌素B外，該菌對其余抗菌藥物的耐藥率均高于30.0%。鮑曼不動桿菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率較高，分別為70.2%和66.0%，除多黏菌素B、復(fù)方磺胺甲噁唑、米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦外，對其他抗菌藥物耐藥率都較高，均大于40.0%。見表5。

表5 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

3 討 論

2019-2020年本院共檢出病原菌2 047株，其中革蘭陽性菌占15.1%，革蘭陰性菌占84.9%。革蘭陽性菌檢出率低于2018年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)監(jiān)測數(shù)據(jù)(28.2%)，革蘭陰性菌檢出率高于2018年CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)(71.8%)[1]。菌株主要來源于呼吸道標(biāo)本(46.6%)和尿液標(biāo)本(32.8%)。排名前5位的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌占病原菌總數(shù)的70.2%，顯示在臨床感染性疾病中，此5種細(xì)菌為常見致病菌。

本研究結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率為41.8%，高于2018年CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)(34.0%)[1]，但CNS中MRCNS的檢出率為48.5%，低于2018年CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)[1]。MRSA對多種藥物的耐藥率較MSCNS高，葡萄球菌屬對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧均有較好的敏感率。目前還未檢出對利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧耐藥的葡萄球菌屬，表明利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧仍是治療MRSA的有效藥物。

腸球菌已經(jīng)成為僅次于大腸埃希菌的尿路感染病原菌[2-3]，并且被認(rèn)為多與尿路器械的操作、留置導(dǎo)管等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，糞腸球菌對氨芐西林、呋喃妥因、利福平、米諾環(huán)素、青霉素G和左氧氟沙星的耐藥率均低于屎腸球菌，但對高濃度慶大霉素和磺胺類的耐藥率要高于屎腸球菌。屎腸球菌對呋喃妥因、氨芐西林和青霉素G的耐藥率均為100.0%，提示呋喃妥因和青霉素類抗菌藥物已對臨床分離的屎腸球菌無效。鉛黃腸球菌和其他腸球菌均可以引起人體多部位感染，對多種抗菌藥物耐藥，給臨床治療帶來困難。本研究結(jié)果顯示，除鉛黃腸球菌對萬古霉素天然耐藥外，利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧仍為治療腸球菌感染最有效的藥物。

本研究結(jié)果顯示，本院臨床分離病原菌仍以革蘭陰性菌為主，碳青霉烯類藥物是抵御革蘭陰性菌感染的最后防線。碳青霉烯類耐藥腸桿菌(CRE)是指對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任意一種碳青霉烯類耐藥的細(xì)菌[4]，其中最常見的CRE是肺炎克雷伯菌，本研究結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率已高達(dá)42.5%和46.1%。CRE感染常導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，病死率上升[5]，需在高危病區(qū)加強(qiáng)CRE主動篩查，控制醫(yī)院感染。

本院檢出的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中，以銅綠假單胞菌檢出率最高，銅綠假單胞菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為44.9%和56.5%。不動桿菌屬耐藥形勢依然嚴(yán)峻，鮑曼不動桿菌對多數(shù)藥物耐藥率均較高，對美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為70.2%和66.0%，對阿米卡星的耐藥率為48.9%，高于文獻(xiàn)[6-8]的結(jié)果，對替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟和環(huán)丙沙星抗菌藥物的耐藥率均大于66.0%，提示本院鮑曼不動桿菌感染情況嚴(yán)重，醫(yī)院應(yīng)重視并加強(qiáng)該菌的感染防控，做好病房的消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生工作。

綜上所述，通過對2019-2020年本院臨床細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)臨床分離菌對常用的抗菌藥物均存在不同程度的耐藥，細(xì)菌耐藥形勢不容樂觀。因此，需要實(shí)驗(yàn)室堅(jiān)持對細(xì)菌進(jìn)行耐藥性監(jiān)測，關(guān)注主要病原菌的耐藥性變遷趨勢以及多重耐藥菌株的檢出情況，在工作中應(yīng)加強(qiáng)與各臨床科室的溝通交流，及時(shí)向臨床提供檢測數(shù)據(jù)，為其提供合理的抗菌藥物使用指南，以此控制醫(yī)院常見耐藥菌株的流行和傳播，阻止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。